于天水，張海東，百茹峰，葛魯鄒，馬勇

（1.2011計劃司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；2.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實驗室，北京 100088；3.山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；4.大連市金州區(qū)65066部隊門診部，遼寧大連 116100）

產(chǎn)褥期肺動脈血栓栓塞猝死醫(yī)療糾紛1例

于天水1，2，張海東1，2，百茹峰1，2，葛魯鄒3，馬勇4

（1.2011計劃司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；2.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實驗室，北京 100088；3.山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；4.大連市金州區(qū)65066部隊門診部，遼寧大連 116100）

法醫(yī)病理學(xué)；猝死；肺動脈；血栓栓塞；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

某女，24歲，某年1月10日因“足月妊娠”入住某縣人民醫(yī)院，次日陰道分娩一男嬰，1月14日出院。1月21日產(chǎn)婦因“左臀部疼痛5d”再次入住該院。實驗室檢查：血小板513×109/L，C反應(yīng)蛋白46.2 mg/L，紅細(xì)胞沉降率100mm/h。1月26日患者突然出現(xiàn)意識喪失、口唇蒼白、脈搏細(xì)速等，經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)尸體解剖、組織病理學(xué)檢查，并結(jié)合相關(guān)案情和病歷資料認(rèn)定，死者系產(chǎn)褥期繼發(fā)雙下肢深靜脈血栓形成并脫落，引起肺動脈血栓栓塞，導(dǎo)致急性循環(huán)、呼吸功能障礙而死亡。家屬認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，與患者死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系，遂訴至法院，要求賠償。

1.2 病史摘要

某年1月10日因“孕9+個月，陣發(fā)性腹痛4+h”入院，次日在會陰側(cè)切術(shù)下陰道分娩一男嬰，Apgar評分均為10分。1月14日出院，出院診斷：41+1周妊娠分娩，G1P1L1。

1月21日入院主訴：左臀部疼痛5d?，F(xiàn)病史：患者于5 d前突感左臀部疼痛，髖關(guān)節(jié)主動活動時加重，在當(dāng)?shù)刂委熜Ч?；? d來疼痛加重，以致翻身時也疼痛難耐，來我院就診。行下肢血管B超檢查未見異常，門診以“髖關(guān)節(jié)滑膜炎”收入院。體格檢查：T 36.3℃，P 80次/min，R 21次/min，BP 15.07/9.87kPa （113/74mmHg）；心肺無異常；左臀部壓痛（+），骨盆分離試驗（+），4字試驗（+），髖關(guān)節(jié)被動活動正常。輔助檢查：白細(xì)胞11.5×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.1%，中性粒細(xì)胞7.9×109/L，紅細(xì)胞3.39×1012/L，血紅蛋白92 g/L，紅細(xì)胞壓積29.4%，平均血紅蛋白313 g/L，血小板513×109/L，C反應(yīng)蛋白46.2mg/L，紅細(xì)胞沉降率100mm/h。髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查未見異常。彩超示：左下肢髂靜脈、股靜脈、腘靜脈走行正常，壁不厚，光滑，內(nèi)透聲可，體表探頭加壓可見管腔消失。彩色多普勒示：瓦氏試驗未見異常返流血管信號，左下肢動脈未見異常。超聲提示：左下肢動靜脈未見異常。心電圖正常。初步診斷：髖關(guān)節(jié)滑膜炎，骶髂關(guān)節(jié)炎。給予抗感染、止痛等對癥治療。1月22日患者稱左臀部疼痛減輕，可下床活動。血生化：間接膽紅素14.8μmol/L，白球比1.05，低密度脂蛋白3.45 mmol/L，脂蛋白（a）1095mg/L；尿常規(guī)：pH=5.0，尿潛血（+++）＞200個/μL，比重1.020，紅細(xì)胞（+）。1月23日患者仍訴左臀部疼痛，酸脹不適，不能翻身，查體未見下肢明顯腫脹。1月24日，患者稱下床活動后感患側(cè)疼痛，不能站立，囑其務(wù)必臥床，但要適當(dāng)活動雙下肢。1月26日，患者稱患處疼痛加重，查體見骨盆分離試驗（+）。20：30患者在床邊大便后，突然意識喪失，口唇蒼白，脈搏細(xì)速，左肺呼吸音低，心音低鈍，取平臥位后患者意識恢復(fù)，口唇蒼白有改善，自訴胸悶，BP 11.20/6.40 kPa （84/48mmHg），給予吸氧并建立靜脈通路，行心電檢查示右束支傳導(dǎo)阻滯，此時患者胸悶加重，大汗，呼吸困難，口唇發(fā)紺，行氣管插管后上呼吸機(jī)，予以心臟按壓、多次應(yīng)用腎上腺素等藥物，搶救60min后宣布臨床死亡。

2 討論

2.1 關(guān)于產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，不但阻塞回流，而且引起靜脈壁的炎性改變。DVT高危因素包括任何可以導(dǎo)致血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，如外傷、手術(shù)、系統(tǒng)性疾病、高齡、肥胖、口服避孕藥和抗精神病藥物、長期臥床和制動、遺傳性因素、妊娠期和產(chǎn)褥期等。其中，產(chǎn)褥期DVT發(fā)生率為0.50‰～0.61‰，明顯高于妊娠期[1]。由于孕晚期靜脈內(nèi)血容量增加，而增大的子宮壓迫盆腔靜脈，致血液流動不暢，回流緩慢，使盆腔、下肢靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血栓形成。另外，妊娠期和產(chǎn)后早期血小板和凝血因子的含量和活性均增高，但抗凝血因子的含量和纖維蛋白溶解活性則降低，從而導(dǎo)致產(chǎn)后高凝狀態(tài)加重，這有利于分娩后胎盤剝離面血液迅速凝固，從而減少產(chǎn)后出血，但同時也可能促進(jìn)產(chǎn)后下肢DVT。此外，產(chǎn)婦長期臥床使血流緩慢，不能及時清除激活的凝血因子，致局部凝血因子濃度增高，同時，血流緩慢還可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧和損傷，這也可能是誘發(fā)下肢DVT的因素之一。一般情況下，血液高凝狀態(tài)在分娩2周后才恢復(fù)正常[2]，所以產(chǎn)褥期DVT多在產(chǎn)后1～2周發(fā)生，最遲可達(dá)6周[3]。

對于產(chǎn)后下肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅、靜脈曲張、腓腸肌有壓痛等均應(yīng)考慮DVT的可能，彩色多普勒超聲、靜脈血管造影或CT等檢查有助于明確診斷。有研究[4]表明，C反應(yīng)蛋白變化和凝血因子Ⅶ活性具有正相關(guān)性，可作為DVT患者合并肺動脈血栓栓塞的預(yù)測因子。一經(jīng)確診DVT，應(yīng)立刻臥床休息、抬高患肢，給予抗凝、溶栓和降纖等治療，其中抗凝是首要和最基本的治療手段，口服抗凝藥物治療持續(xù)6個月[5]。

本例產(chǎn)婦于某年1月11日經(jīng)陰道分娩一男嬰，1月14日出院。1月21日因“左臀部疼痛5 d”再次入院。輔助檢查示血小板513×109/L，C反應(yīng)蛋白46.2mg/L，紅細(xì)胞沉降率100mm/h，均超過正常值，提示此時血液呈高凝狀態(tài)，結(jié)合患者產(chǎn)后第5天出現(xiàn)左下肢疼痛等臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為產(chǎn)褥期DVT。雖然入院時醫(yī)方對其左下肢髂靜脈、股靜脈及腘靜脈行彩超檢查，但未對雙小腿靜脈進(jìn)行檢查，同時也未進(jìn)行其他檢查，如凝血因子測定等，以致漏診DVT，表明醫(yī)方對此類產(chǎn)褥期DVT認(rèn)識存在明顯不足。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，入院時初步診斷為“髖關(guān)節(jié)滑膜炎，骶髂關(guān)節(jié)炎”符合臨床診斷思維。但是給予抗感染、止痛等對癥治療后，患者病情逐漸加重，醫(yī)方未予以充分的注意，尤其是未對患者雙下肢進(jìn)行必要的復(fù)查，以致未能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥期DVT，存在鑒別診斷不充分、檢查不全面的過失，導(dǎo)致誤診和延誤了治療最佳時機(jī)。

2.2 關(guān)于肺動脈血栓栓塞

肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的全部血栓或部分脫落的血栓栓子隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷肺循環(huán)所引起的一種病理狀態(tài)，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程中在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。引起PTE的血栓栓子主要來源于下肢DVT的血栓脫落，主要發(fā)生在靜脈壓急劇變化或血流量明顯增加時，如用力排便，長期臥床后突然活動等。若栓塞部位位于肺動脈總干或左右肺動脈分支處，則起病急驟，常突發(fā)呼吸困難、頸靜脈怒張、發(fā)紺，引起猝死，過程可十分短暫。對于懷疑有急性大面積PTE患者應(yīng)在一般治療基礎(chǔ)上立即給予溶栓、抗凝等促進(jìn)有效肺循環(huán)的治療，對于高度懷疑PTE而沒有確診的患者，只要沒有禁忌證就可以立即開始抗凝治療[6]。早期診斷、早期治療及根據(jù)病情采用不同的治療措施對PTE患者至關(guān)重要。

本例患者1月26日20：30在床邊大便后，突然意識喪失，口唇蒼白，脈搏細(xì)速，左肺呼吸音低，心音低鈍。醫(yī)方對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并給予搶救，一般處理措施符合急性PTE治療原則。但患者癥狀始終未緩解，出現(xiàn)胸悶加重、大汗、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，醫(yī)方仍然實施一般處理措施對癥治療，未能采取溶栓、抗凝等更為積極有效的治療。雖然患者PTE是自身所患產(chǎn)褥期DVT的并發(fā)癥，但若能夠早期明確診斷和治療，具有避免死亡發(fā)生的可能。據(jù)此認(rèn)為，經(jīng)治醫(yī)院對PTE的處理不及時，治療措施不力。

2.3 關(guān)于因果關(guān)系

經(jīng)治醫(yī)院對產(chǎn)褥期DVT的發(fā)展認(rèn)識不足，重視不夠，鑒別診斷不充分，檢查不全面，導(dǎo)致誤診，延誤治療；對PTE的治療不及時，治療措施不力，其診療行為存在醫(yī)療過錯。上述醫(yī)療過錯與患者死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系。同時，考慮到患者臨床表現(xiàn)不典型，以及醫(yī)院本身診療水平的局限性等因素，均對診斷及治療增加了難度。綜合分析認(rèn)為，醫(yī)院存在的醫(yī)療過錯在患者死亡結(jié)果中起到部分作用，建議醫(yī)療過失參與度為50%。

[1]蒙秀林，張穎，馬剛.圍產(chǎn)期深靜脈血栓形成21例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（11）：101-103.

[2]Kierkegaard A.Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1983，62（3）：239-243.

[3]王松茂，張強(qiáng).妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓診治進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007，29（8）：897-899.

[4]霍亞鳳，艾力曼·馬合木提，張鵬.肺血栓栓塞癥患者高敏C反應(yīng)蛋白與凝血因子Ⅶ水平的改變[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（6）：610-612.

[5]韋明.產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓8例診治分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（23）：3640-3641.

[6]卞野，王建中，房志華.肺動脈栓塞診斷與分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（12）：88-89.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.022

1004-5619（2013）06-0474-02

2012-09-12）

（本文編輯：張建華）

于天水（1982—），男，遼寧大連人，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研及鑒定工作；E-mail：yutianshui-2000@sohu.com