（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情

樊某，男，57歲，2011年5月23日因“間斷性右下腹脹痛伴里急后重1個月”入住某醫(yī)院，診斷為“腹腔腫物、腸梗阻”，行“腹腔鏡下姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)中診斷“結(jié)腸癌可能性大，伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等”，術(shù)后病理診斷更正為“腸結(jié)核”。樊某認為該醫(yī)院在對其診療過程中存在醫(yī)療過錯，并導(dǎo)致其目前遺留的消化功能障礙，遂訴至法院，要求賠償。

1.2 病史摘要

患者因“間斷性右下腹脹痛伴里急后重1個月”于2011年5月23日入住某醫(yī)院。入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部脹痛，呈間斷性發(fā)作、進行性加重，大便不成形，無膿血便，伴有里急后重及排便不盡感。自行口服瀉藥（具體用藥及劑量不詳）后未見好轉(zhuǎn)，為進一步診治至某醫(yī)院，門診以“腹腔腫物”收入院。病程中間斷乏力，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病來體質(zhì)量減輕約10kg。專科檢查：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，右下腹可觸及大小約4cm×4cm包塊，質(zhì)硬、固定。肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音3次/min。膝胸位直腸指檢未見異常。診斷：腹腔腫物，腸梗阻。

入院后于5月24日行纖維結(jié)腸鏡檢查：回盲瓣潰瘍，結(jié)腸息肉。當日腹部CT片示：右下腹部局部回腸管腸壁呈環(huán)形增厚，密度較均勻，局部腸腔變窄。5月25日回盲瓣病理檢查報告示：黏膜慢性炎癥及炎性肉芽組織，局部見少許上皮樣細胞。于5月29日在腹腔鏡下行姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)少量滲液，肝與脾表面多枚直徑0.1cm結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜上多枚大小不等結(jié)節(jié)，腫物位于回盲部，侵透漿膜層，累及近段10 cm回腸，距此段腸管10 cm處可見5 cm長回腸受累，近端小腸腸管擴張，直徑約4 cm；腸系膜多枚腫大融合淋巴結(jié)。術(shù)中診斷：結(jié)腸腫物，結(jié)腸癌可能性大，伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，腸梗阻?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，部分切口愈合不良（延遲愈合）。

6月2日術(shù)后病理回報：（結(jié)腸及小腸）送檢回盲部腸管、闌尾及回盲瓣處增厚、僵硬、黏膜粗糙，緊鄰回盲瓣處回腸及距回腸斷端13 cm見兩處小腸壁全層環(huán)形增厚、僵硬、黏膜凹凸不平，漿膜面及腸系膜散在分布灰白色細顆粒。鏡下呈肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死及朗格罕氏巨細胞，抗酸桿菌染色（+），支持為腸結(jié)核，慢性闌尾炎，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核（21/21）。更正臨床診斷：腸結(jié)核，腸梗阻。治療原則：抗結(jié)核治療。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

2012年7月25日：神清；腹部及右側(cè)腹股溝處遺留多條皮膚瘢痕；全腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未及腹部腫塊。

2 討 論

2.1 關(guān)于疾病診斷的醫(yī)療過錯

結(jié)腸癌是腸道內(nèi)常見惡性腫瘤，由于左、右兩側(cè)結(jié)腸在解剖及生理功能上有所不同，因此發(fā)生惡性腫瘤后癥狀亦不相同。一般認為，右半結(jié)腸癌的癥狀依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最常見；左半結(jié)腸癌則以便血、腹痛及便秘最為多見。腸結(jié)核的腹部癥狀主要為腹痛，以右下腹及臍周為著，當病變發(fā)展到腸管環(huán)形瘢痕狹窄或增生型腸結(jié)核時，則主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進、腹瀉與便秘交替，后期表現(xiàn)以便秘為主，腹部檢查常可在右下腹捫及固定腫塊。一般來說，對于以腹部包塊和腹痛為主要表現(xiàn)者，臨床上雖疑似結(jié)腸癌，但當伴有發(fā)熱、體質(zhì)量減輕及盜汗等癥狀時，應(yīng)予重視，首先或至少應(yīng)同時考慮為腸結(jié)核的可能。若患者較年輕或病程相對較短，且在術(shù)中見腸管、腹膜、腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾有多發(fā)性包塊或結(jié)節(jié)時，更應(yīng)考慮腹腔結(jié)核，其次才考慮為腹腔惡性腫瘤或癌廣泛轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹征，腸腔狹窄、腸段縮短變形，或升結(jié)腸有黏膜鋸齒樣改變或結(jié)腸鏡檢提示回腸末端或結(jié)腸有不規(guī)則環(huán)形潰瘍形成者也應(yīng)高度懷疑腸結(jié)核可能。

本案中，經(jīng)治醫(yī)院對樊某的入院診斷為“腹腔腫物，腸梗阻”，但入院記錄中僅見其口服瀉藥后腹脹、腹痛伴惡心、嘔吐癥狀以及腸鳴音3次/min等體征的病歷記載，未見諸如腸鳴音亢進、氣過水聲或金屬音等腸梗阻常見體征描述，亦未見腹部立、臥位X線片檢查等記錄，因此，醫(yī)方作出的“腸梗阻”診斷依據(jù)不足。

同時，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“近端小腸腸管擴張，直徑約4cm”不能排除與術(shù)前及纖維結(jié)腸鏡檢查前服用瀉藥有關(guān)。另外，樊某“右下腹腫塊及間斷右下腹脹痛伴里急后重”等表現(xiàn)不僅見于結(jié)腸癌病例，也可見于如腸結(jié)核等病變。術(shù)前纖維結(jié)腸鏡檢提示“回盲瓣潰瘍及結(jié)腸息肉”以及活組織病理檢驗提示“（回盲瓣活檢）黏膜慢性炎癥及炎性肉芽組織，局部見少許上皮樣細胞”，亦不支持結(jié)腸癌的診斷。2011年5月24日腹部CT報告提示其右下腹部局部回腸管腸壁呈環(huán)行增厚，密度較均勻，這也是腸結(jié)核的常見影像學(xué)征象之一，應(yīng)進一步行增強CT以鑒別診斷。由此可見，醫(yī)方術(shù)前對樊某所作出的“結(jié)腸癌”等臨床診斷依據(jù)不足，存在過錯。

2.2 關(guān)于疾病治療的醫(yī)療過錯

院方在術(shù)前高度懷疑結(jié)腸癌的情況下未行常規(guī)的大便隱血試驗檢查，未行結(jié)腸癌腫瘤標記物檢查，亦沒有再次進行纖維結(jié)腸鏡檢查以明確診斷，與其后續(xù)治療方案的選擇直接相關(guān)。

手術(shù)探查是避免腹腔腫物漏診、誤診的最終手段，尤其是對于伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大者，若術(shù)中不能明確腫物性質(zhì)時，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢驗，這也是明確腫瘤浸潤程度與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況最為有效的方法，有助于指導(dǎo)術(shù)者選擇合理的手術(shù)方式。本案手術(shù)記錄記載“大網(wǎng)膜上多枚結(jié)節(jié)，腸系膜可見多枚腫大融合淋巴結(jié)”。此時若能進一步行“結(jié)節(jié)及腫大淋巴結(jié)”的快速冰凍病理學(xué)檢驗，則極有可能明確診斷，避免“姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)”的實施，減輕對樊某身體造成的損傷。而院方在未實施術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢驗的情況下，選擇實施姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)顯屬不當。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過錯與損害后果的因果關(guān)系

當然，腹腔結(jié)核與腸道腫瘤無論是臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查還是術(shù)中探查，均有較多相似之處，較易混淆，往往在臨床診斷時考慮腹腔惡性腫瘤的意識較強，而忽略了腹腔結(jié)核的可能性[1]。且樊某未提供既往結(jié)核病歷資料，術(shù)前胸部X線片報告亦未見肺部存在新鮮或陳舊結(jié)核病灶，均給臨床診斷帶來一定的困難。

一般來說，大多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)均在小腸消化吸收，結(jié)腸主要吸收食物中的水分，通過蠕動使糞便向肛門移動，同時也能吸收少量小腸中未被吸收的營養(yǎng)成分。因此院方對樊某施行姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)后，一般不會對其營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收造成重大影響，其術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)差的主要原因應(yīng)為結(jié)核病所造成的自身消耗。

如前所述，對于腸結(jié)核而言，應(yīng)首選抗結(jié)核治療，手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)選擇要慎重，只有在規(guī)范的內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才予以考慮。樊某目前存在右半結(jié)腸切除的損害后果，主要系院方的誤診導(dǎo)致治療方案錯誤而致。

綜上，筆者認為，經(jīng)治醫(yī)院未針對樊某所患疾病行充分、必要的檢查情況下，術(shù)前、術(shù)中作出臨床診斷依據(jù)不足，以致手術(shù)方式選擇不當。據(jù)此認為，醫(yī)方的診療行為存在過錯，該過錯與樊某損害后果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)負主要責(zé)任。

[1]熊軍寧，宮傳勝.腸結(jié)核誤診24例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（2）：364-365.