焦清艷，王　瑩

(天津市安定醫(yī)院，天津　300222)

研究發(fā)現(xiàn)34%～66%的抑郁障礙患者伴有慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。度洛西汀是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)上市的一種新型的5-HT和NE能抗抑郁劑，能夠有效地治療抑郁患者的情緒癥狀和軀體癥狀。本研究通過(guò)其與帕羅西汀比較，以觀察其療效和安全性。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇本院2011年1—9月期間住院和門(mén)診抑郁障礙伴慢性疼痛患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)單次或反復(fù)發(fā)作，不伴有精神病性癥狀；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)基線評(píng)分≥17分；③以一個(gè)或幾個(gè)部位的持續(xù)或反復(fù)疼痛6個(gè)月以上為主訴；④年齡18～65歲，男女不限；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾?。虎谂懦凭?、藥物依賴(lài)及物質(zhì)濫用；③妊娠及哺乳期婦女；④14 d內(nèi)有單胺氧化酶抑制劑(MAOI)服用史；⑤入組30 d前服用過(guò)任何研究藥物；⑥有嚴(yán)重自殺傾向者；⑦繼發(fā)于其他精神疾病或軀體疾病的抑郁發(fā)作；⑧過(guò)去6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)無(wú)抽搐電痙攣(MECT)治療。

入組60例，隨機(jī)平均分為兩組。研究組 30 例，男6例，女24例；平均年齡(26.3±2.2)歲；平均病程(24.4±4.6)個(gè)月。對(duì)照組男 5例，女 25例；平均年齡(25.9±2.5)歲；平均病程(23.8±4.4)個(gè)月。兩組患者上述資料無(wú)顯著性差異(P> 0.05)。

1.2治療方法經(jīng)1周清洗。研究組予度洛西汀腸溶膠囊(欣百達(dá)，美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn))，早餐后服用，起始劑量40 mg/d，可根據(jù)病情調(diào)整最高劑量至60 mg/d；對(duì)照組予帕羅西汀片(賽樂(lè)特，葛蘭素公司生產(chǎn))，早餐后立即服用，起始劑量20 mg/d，根據(jù)病情調(diào)整最高劑量可至40 mg/d。療程8周。有睡眠障礙者可酌情合用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物。觀察期間禁用其他抗抑郁藥、抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑等。

1.3療效評(píng)定采用HAMD在治療前及治療第1、2、4、6、8周末進(jìn)行評(píng)估，療效以HAMD<7分為痊愈，與初始相比減分率≥ 75% 為治愈，50%～74% 為顯著進(jìn)步，25%～49% 為進(jìn)步，<25% 為無(wú)效。采用經(jīng)典的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度，以治療前后VAS評(píng)分的減分率作為評(píng)定指標(biāo)，減分率大于80%為顯效，在20%～80%為有效，小于20%為無(wú)效。采用副反應(yīng)量表(TESS) 評(píng)定藥物不良反應(yīng)。臨床大體印象量表(clinical curative effect general comment scale，CGI-SI)評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度及臨床療效。同時(shí)在治療前后進(jìn)行體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿、生化常規(guī)及心電圖檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSSl 3.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)；P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1兩組HAMD評(píng)分比較研究組治療前與治療后各時(shí)點(diǎn)的HAMD評(píng)分于第l周末開(kāi)始下降，各時(shí)點(diǎn)降分值于治療前相比均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)；對(duì)照組治療前與治療后1、2、4、6和8周各時(shí)點(diǎn)的HAMD評(píng)分于第2周末開(kāi)始下降，各時(shí)點(diǎn)降分值于治療前相比均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。研究組與對(duì)照組兩組間治療后：第1周研究組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)，其他時(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

注：與治療前相比*P<0.05，**P<0.01；兩組間比較△P<0.05

2.2兩組VAS評(píng)分比較研究組治療前與治療后1、2、4、6、8周各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分于第1周末開(kāi)始下降，各時(shí)點(diǎn)降分值與治療前相比均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0．05或P<0．01)；對(duì)照組治療前與治療后1、2、4、6、8周各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分于第2周末開(kāi)始下降，各時(shí)點(diǎn)降分值與治療前相比均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)。研究組與對(duì)照組兩組間VAS評(píng)分：研究組自第l周起均明顯低于對(duì)照組，并有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組CGI-SI評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分別比較治療前與治療后8周末兩組的CGI-SI評(píng)分的變化，結(jié)果顯示兩組治療后較治療前病情嚴(yán)重程度均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間在治療前和治療后8周末療效評(píng)分的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。該結(jié)果與HAMD評(píng)分結(jié)果一致。

表2　兩組治療前后VAS評(píng)分比較

注：與治療前相比*P<0.05，**P<0.01；兩組間比較△P<0.05，△△P<0.01

2.4兩組不良反應(yīng)比較研究組主要不良反應(yīng)：惡心5例，困倦3例，口干2例，頭暈l例，癥狀均較輕；對(duì)照組：惡心4例，困倦1例，口干2例，頭痛2例，焦慮l例，癥狀也較輕，繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)。兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3　討論

度洛西汀在下行痛覺(jué)通路中，5-HT和NE介入抑制傳入痛覺(jué)神經(jīng)通過(guò)脊髓的上行傳導(dǎo)，雙遞質(zhì)再攝取抑制能有效緩解軀體疼痛[2，3]。提示度洛西汀能夠迅速減輕患者疼痛癥狀的同時(shí)，也能快速有效地改善和緩解抑郁癥狀。而帕羅西汀是一種選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療抑郁癥，療效肯定，但對(duì)受體的影響面較少。本研究對(duì)伴有疼痛癥狀的抑郁障礙患者采用度洛西汀和帕羅西汀對(duì)照研究，VAS評(píng)分結(jié)果顯示研究組治療后各時(shí)點(diǎn)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明度洛西汀對(duì)疼痛的緩解作用明顯優(yōu)于帕羅西汀，這與度洛西汀通過(guò)5-HT和NE調(diào)控情感和對(duì)疼痛敏感程度，提高肌體對(duì)疼痛的耐受力有關(guān),這一結(jié)果和國(guó)內(nèi)周敏、朱毅平的研究一致[4，5]。研究組在第l周末HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示度洛西汀起效更快，能夠更迅速的緩解抑郁癥狀，這可能與度洛西汀對(duì)5-HT和NE再攝取都有抑制作用，能使大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高有關(guān)。度洛西汀主要有失眠、頭暈、惡心、出汗等不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)隨治療的進(jìn)行能夠減輕或者消失，無(wú)需特殊處理，說(shuō)明度洛西汀的安全性好，這與國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)告相一致[6-8]。

可以認(rèn)為度洛西汀對(duì)于治療伴有疼痛癥狀的抑郁障礙患者是一種安全有效的藥物。

1Munce S E，Stewart D E.Gender differences in depression and chronic pain conditions in a National Epidemiologic Survey[J]. Psychosomatics,2007,48(5):394

2江開(kāi)達(dá).精神藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:463-470

3四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司.MIC用藥手冊(cè)[M].香港:中國(guó)醫(yī)學(xué)出版社,2006：480-481

4朱毅平,錢(qián)敏才,金學(xué)敏,等. 度洛西汀與氟西汀治療抑郁伴隨疼痛開(kāi)放性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4(9):1695

5周敏,關(guān)承斌,王筱蘭,等.度洛西汀與帕羅西汀治療伴軀體癥狀抑郁癥的對(duì)照研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,24(4):292

6Detke M J,Lu Y,Goldstein D J,etal.Duloxetine 60 mgonce daily dosing versus placebo in the acute treatment of major depression [J].J Psychiatr Res,2002,36(6):383

7Klan A, Bose A,Alexopoulos G S,etal.Double-blind comparison of escitalopram and duloxetine in the acute treatment of major depressive disorder[J].Clin Drug In-vestig,2007,27(7):481

8Mallinckrodt C H,Parkash A,Houston J P,etal．Differential antidepressant symptom efficacy：placebo-controlled comparisons of duloxetine and SSRIs(fluoxetine,paroxetine,escitalopram)[J].Neuropsychobioiogy,2007,56(2/3):73