胡波

螺旋CT對子宮肌瘤類型診斷的意義

胡波

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，由平滑肌和纖維組織組成，是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤[1]。臨床上常規(guī)行B超檢查，但B超容易受到腸道積氣等干擾，近年來我院對子宮肌瘤患者開展螺旋CT檢查，術(shù)前明確子宮肌瘤類型。本文結(jié)合患者的CT資料、臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理進(jìn)行回顧性分析，并報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2005-07—2010-12我院診治的子宮肌瘤患者65例，均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡24～63歲，平均47.8歲。其中56例有臨床癥狀，包括月經(jīng)不規(guī)則、腹部腫塊、腹痛、尿頻、尿急和繼發(fā)貧血等。另外9例無癥狀，在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 CT檢查設(shè)備及方法 檢查前1天先做好腸道準(zhǔn)備；檢查前半小時經(jīng)肛門灌入0.9%氯化鈉溶液1 000～1 500ml，并憋小便使膀胱充盈。所有患者均使用西門子Somatom螺旋CT機(jī)，行平掃及增強(qiáng)掃描，對比劑為30%碘海醇100ml，經(jīng)靜脈團(tuán)注，流率3ml/s，動脈期延遲28～35s，靜脈期延遲65～70s。掃描層厚、層距均3～5mm，范圍為恥骨聯(lián)合至病灶上緣。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查 65例患者中51例經(jīng)CT明確診斷，其中肌壁間肌瘤35例、黏膜下肌瘤2例、漿膜下肌瘤10例、混合型肌瘤4例。黏膜下肌瘤CT主要表現(xiàn)為子宮增大，偶見等密度或稍低密度腫塊影。肌壁間肌瘤CT表現(xiàn)在子宮增大的同時，可見向外突出的實(shí)質(zhì)性腫塊[2]，為等密度或稍低密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，腫塊邊界清楚，瘤體

較大，部分見到腫塊內(nèi)鈣化。漿膜下肌瘤CT表現(xiàn)為較大的軟組織腫塊，呈明顯分葉狀或與子宮邊緣相連續(xù)，多個方向生長，增強(qiáng)后與正常子宮呈同步強(qiáng)化，腫瘤常

伴有變性、壞死、鈣化。其中1例病灶向闊韌帶方向生長而形成闊韌帶肌瘤，平掃時呈等密度?；旌闲图×鰟t表現(xiàn)為多種類型的CT征象并存。見圖1-4。

圖1 黏膜下肌瘤（A：CT平掃子宮稍有增大，隱約可見向?qū)m腔內(nèi)突入的結(jié)節(jié)狀稍低密度影；B：動脈期增強(qiáng)；C：靜脈期增強(qiáng)；增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯）

圖2 肌壁間肌瘤（A:CT平掃子宮增大，可見向外突出的等密度實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界清楚；B：動脈期增強(qiáng)；C：靜脈期增強(qiáng)；增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化）

圖3 漿膜下肌瘤（A：CT平掃見體積較大的實(shí)質(zhì)性腫塊，密度不均勻，有變性、壞死、液化；B：動脈期增強(qiáng)；C：靜脈期增強(qiáng)；增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化）

圖4 闊韌帶肌瘤（A：CT平掃見突出于子宮外的等密度實(shí)質(zhì)性腫塊，與闊韌帶走行一致；B：動脈期增強(qiáng)；C：靜脈期增強(qiáng)；增強(qiáng)后與子宮同步強(qiáng)化）

2.2 術(shù)后病理檢查 65例患者全部經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)后病理確診為子宮肌瘤。其中單發(fā)47例，多發(fā)18例；子宮肌瘤最大者為9.4cm×12.0cm，最小者為2.0cm×2.4cm；54例病灶邊界清楚，另11例邊界不清。61例并發(fā)其它病變，其中合并附件炎癥22例（33.8%)，卵巢囊腫17例（26.2%），盆腔積液11例（16.9%)，子宮內(nèi)膜異位癥6例（9.2%），畸胎瘤5例（7.7%）。

3 討論

子宮肌瘤多見于30～50歲的女性，可發(fā)生于子宮的任何部位，以子宮體最多見，約占96%，少數(shù)發(fā)生于子宮頸。子宮肌瘤病因不明，一般認(rèn)為可能與卵巢功能失調(diào)、雌激素水平過高有關(guān)[2]。按生長部位可分為黏膜下、肌壁間和漿膜下肌瘤，以肌壁間肌瘤最多，約60%～70%；漿膜下肌瘤次之，約20%～30%；黏膜下肌瘤最少見，約10%。術(shù)前明確子宮肌瘤的類型，對于手術(shù)操作有重要意義。

3.1 各型子宮肌瘤的主要CT特征 （1）黏膜下肌瘤：常表現(xiàn)為子宮增大，宮腔變小，或在增大的子宮內(nèi)可見類圓形高密度或低密度腫塊影。（2）肌壁間肌瘤：發(fā)生于子宮肌層內(nèi)，常在子宮增大的同時見附著于子宮向外突出的實(shí)質(zhì)腫塊，CT平掃為等密度或稍低密度，增強(qiáng)掃描為密度不均勻的低密度影，有假包膜環(huán)繞，腫塊邊界清楚，瘤體較大，可見宮旁脂肪線，診斷一般不難，如見到腫塊內(nèi)鈣化，則診斷更為明確[3]。（3）漿膜下肌瘤：因無明顯臨床癥狀，來就診時往往腫塊較大，所以CT一般表現(xiàn)為較大的軟組織腫塊，有部分呈孤立性腫塊，但與子宮有蒂相連續(xù)，較大的肌瘤因循環(huán)障礙易發(fā)生變性、壞死、囊變、出血，則內(nèi)部常呈低密度或混雜密度影，因此CT表現(xiàn)可多樣化，星云狀、漩渦狀改變是其特征性表現(xiàn)[4]。3.2 鑒別診斷 （1）卵巢癌：卵巢癌CT常呈囊實(shí)性腫塊表現(xiàn)，增強(qiáng)后呈輕度或不均勻強(qiáng)化，可見軟組織結(jié)節(jié)，盆腔有腫大的淋巴結(jié)，易浸潤?quán)徑M織；而子宮肌瘤常是實(shí)質(zhì)性腫塊，大部分和子宮關(guān)系密切，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，盆腔淋巴結(jié)無腫大。（2）子宮頸癌和宮體癌：如子宮肌瘤發(fā)生玻璃樣變、液化、壞死或感染時可同子宮頸癌和宮體癌類似，子宮肌瘤的梗死出血也極似宮體癌的CT表現(xiàn)，但后者可出現(xiàn)子宮分葉狀增大、肌層局限性增厚、宮腔變形、點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化、淋巴結(jié)腫大和腹水等惡性征象，一般婦檢即可明確診斷。（3）畸胎瘤：畸胎瘤含有三個胚層的組織，有其特征性CT表現(xiàn)[5]，一般不易和子宮肌瘤混淆，即使在子宮肌瘤并發(fā)畸胎瘤時也可明確診斷。（4）子宮內(nèi)膜異位囊腫：CT密度近似水樣，增強(qiáng)時無強(qiáng)化，邊緣模糊，與周圍組織粘連，病灶會隨著月經(jīng)周期發(fā)生變化，臨床上往往有痛經(jīng)癥狀。（5）子宮腺肌?。鹤訉m呈均勻性明顯增大，無明確邊界，病灶呈斑片狀、點(diǎn)狀強(qiáng)化，無鈣化及變性，而子宮肌瘤子宮呈不對稱性增大，有明確的邊界。由于兩者處理方式不同，子宮腺肌病的治療手段主要是子宮全切，而平滑肌瘤可作局部摘除或介入治療，因此鑒別診斷具有重要意義。

3.3 CT對明確子宮肌瘤類型的價值 目前B超因方便、價廉、無輻射損傷等優(yōu)勢而成為子宮肌瘤的首選檢查。但當(dāng)患者體型肥胖、腸道積氣多或腫塊大而難以確定其來源時，B超診斷有一定困難，CT則可以彌補(bǔ)這些缺陷，特別是顯示腫瘤的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系，以及準(zhǔn)確顯示腫瘤的成分和變性、壞死及鈣化等征象。本文65例患者中CT檢查子宮肌瘤分類與術(shù)后一致51例，準(zhǔn)確率達(dá)78%，因此筆者認(rèn)為，CT完全可作為B超檢查的重要補(bǔ)充方法。導(dǎo)致本組部分病例誤診、漏診的原因主要有以下方面∶（1）CT檢查醫(yī)生對早期病變經(jīng)驗(yàn)不足；（2）黏膜下肌瘤的腫塊CT征象不典型（本組2例不能做出類型診斷，只能提示子宮增大）；（3）部分子宮肌瘤較大，結(jié)構(gòu)不清，加上變性、壞死導(dǎo)致腫瘤成分復(fù)雜，容易誤診為卵巢腫瘤。增強(qiáng)CT檢查有利于子宮肌瘤類型的診斷，增加軟組織的對比度，可提高病灶定位和類型診斷的準(zhǔn)確性，另外檢查前準(zhǔn)備也很重要。軟組織病變磁共振更能體現(xiàn)其優(yōu)越性[5]，但作為基層醫(yī)院，缺乏磁共振設(shè)備而CT普及的情況下，開展CT檢查對于子宮肌瘤類型的診斷有重要意義。

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[5]李松年．中華影像醫(yī)學(xué)．泌尿生殖系統(tǒng)卷［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:362-367．

2012-09-15）

（本文編輯：胥昀）

311700 杭州，淳安縣中醫(yī)院放射科