陳四木 高志朝 孟永駿 付悅淵 徐衛(wèi)星

雙側(cè)骶1椎弓根螺釘結(jié)合髂骨螺釘固定治療骶髂復(fù)合體損傷臨床療效觀察

陳四木 高志朝 孟永駿 付悅淵 徐衛(wèi)星

目的 探討雙側(cè)骶1椎弓根螺釘結(jié)合髂骨螺釘固定技術(shù)在治療骶髂復(fù)合體損傷中的臨床療效。 方法 對23例骶髂復(fù)合體損傷患者，采用后路切開復(fù)位、雙側(cè)骶1椎弓根螺釘與傷側(cè)髂骨螺釘連接固定后環(huán)，外固定支架固定前環(huán)的方法治療。 結(jié)果 23例患者均可在術(shù)后1～3d床上45°～60°半臥位坐起，能使下肢足跟不離床面作屈伸髖膝關(guān)節(jié)及45°左右側(cè)臥，而骶髂部無明顯不適；術(shù)后影像學(xué)檢查顯示骨折和/或脫位獲得解剖或接近解剖復(fù)位。21例獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～19個(gè)月，均能正常行走，僅1例56歲患者勞累后出現(xiàn)腰骶部酸痛，余均無明顯骶髂關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥，功能恢復(fù)良好，療效滿意。 結(jié)論 后環(huán)雙側(cè)骶1椎弓根螺釘結(jié)合傷側(cè)髂骨螺釘固定、前環(huán)外固定支架固定治療骶髂復(fù)合體損傷，具有療效確切、并發(fā)癥及后遺癥少、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用安全可行。

骶髂復(fù)合體 椎弓根螺釘 髂骨螺釘 骨折固定術(shù)

骶髂復(fù)合體損傷包括骶髂關(guān)節(jié)骨折、脫位及骨折脫位三種情況，是一種不穩(wěn)定的高能量骨盆環(huán)損傷，多見于車禍及高處墜落傷，常伴有其他臟器損傷。骶髂復(fù)合體損傷的治療方法眾多，筆者近年來采用雙側(cè)骶1椎弓根螺釘結(jié)合傷側(cè)髂骨板間螺釘（髂骨螺釘）治療骶髂復(fù)合體損傷患者23例，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料及術(shù)前檢查 2007-06—2012-02收治骶髂復(fù)合體損傷患者23例（余杭醫(yī)院18例，省立同德醫(yī)院5例），其中男16例，女7例；年齡18～56歲，平均43.5歲；車禍傷14例，高處墜落傷9例。均在搶救室完成建立靜脈通道，予輸液擴(kuò)容抗休克治療。均經(jīng)臨床體檢發(fā)現(xiàn)骨盆骨折可能后在急診床邊拍攝骨盆正位、入口位、出口位X線片，行胸和/或腹部彩超檢查，予留置導(dǎo)尿，完成術(shù)前各項(xiàng)檢查；待傷情基本查明及病情穩(wěn)定后行骨盆CT檢查，部分患者行骨盆三維重建；有頭部外傷者行顱腦CT檢查，明確顱腦內(nèi)情況。最后對骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷按Tile分型，明確為B1型5例，B2型2例，C1-1型4例，C1-2型12例（合并骶骨Ⅰ區(qū)骨折5例）。合并膀胱破裂1例，尿道斷裂3例，脾臟破裂7例（伴肝挫傷1例），頭部外傷5例，髖關(guān)節(jié)脫位1例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折1例，髕骨骨折2例，雙側(cè)跟骨骨折2例，單側(cè)跟骨骨折2例，無合并神經(jīng)損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間3～10d，平均6d。

1.2 手術(shù)方法 11例患者外科手術(shù)完成后在手術(shù)室內(nèi)行骨牽引術(shù)（必要時(shí)加手法復(fù)位），其余患者在病房或重癥監(jiān)護(hù)室床邊局麻下行骨牽引術(shù)，方向?yàn)榍吧戏?。根?jù)影像學(xué)檢查所見了解復(fù)位情況并據(jù)此調(diào)整牽引重量，復(fù)位良好后安排手術(shù)（1例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者骨牽引術(shù)未達(dá)到滿意復(fù)位）。手術(shù)操作過程以左側(cè)骶髂復(fù)合體損傷為例加以說明：患者俯臥位，用甲紫溶液從髂前下棘至髂后上棘畫一連線，作為髂骨螺釘進(jìn)釘方向的參考。取雙側(cè)髂后上棘內(nèi)側(cè)2cm縱向切口，左側(cè)約5～8cm，右側(cè)約3cm，暴露至骶棘肌表面。暴露骶1上關(guān)節(jié)突基底部，常規(guī)植入雙側(cè)骶1椎弓根螺釘；將兩側(cè)骶棘肌從其深面掀起，懸空骶棘??；左側(cè)切口向外剝離，暴露左側(cè)髂后上棘并清理出一深約1.5cm、寬約2.0cm的骨槽，在其內(nèi)髂骨板間將椎弓根螺釘開道器向髂前下棘方向插入（以術(shù)前甲紫溶液畫的線為參考），髂骨位X線透視檢查開道器方向正確，深度超過坐骨大切跡最高點(diǎn)（第二狹窄處），根據(jù)其深度選擇長度合適的髂骨螺釘，將髂骨螺釘植入開道器隧道中。探查骶髂關(guān)節(jié)后方，如果骶髂關(guān)節(jié)損傷移位明顯，則清除關(guān)節(jié)間隙中軟骨及影響復(fù)位的骨碎片。借助萬向螺釘植入“T”形柄，用提拉、頂壓等手法進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位，然后以模棒確定從右側(cè)椎弓根螺釘經(jīng)左側(cè)椎弓根螺釘?shù)竭_(dá)髂骨螺釘?shù)拈L度，取等長且一端含六角的抗旋轉(zhuǎn)連接棒，折成與模棒相同（類似曲棍球桿）的形狀，含六角的頭端與髂骨螺釘連接。裝連接桿后3個(gè)尾帽螺母暫時(shí)不鎖緊，檢查骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位情況，滿意者可在原位鎖緊尾帽螺母固定；如仍有輕度向后上方移位，則借助旋轉(zhuǎn)連接棒使遠(yuǎn)端向前下方擠壓髂骨螺釘以達(dá)到滿意復(fù)位。在內(nèi)固定完成并經(jīng)C臂X線機(jī)透視證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，對骶髂關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)間植骨融合。骨盆后環(huán)復(fù)位固定完成后改仰臥位，行前環(huán)外固定支架固定。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中出血150～630ml，平均約183ml；手術(shù)時(shí)間95～160min，平均約126min。術(shù)后未發(fā)生切口感染、斷釘（棒）及傷側(cè)髂后上棘處褥瘡等并發(fā)癥，無神經(jīng)、血管損傷。本組患者均可在術(shù)后1～3d床上45°～60°半臥位坐起，能下肢足跟不離床面作屈伸髖膝關(guān)節(jié)及45°左右側(cè)臥，而骶髂部無明顯不適。X線攝片示骨折和/或脫位獲得解剖或接近解剖復(fù)位。出院后21例獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～19個(gè)月，平均13.6個(gè)月。于術(shù)后6個(gè)月作X線攝片骨折均已愈合；但在最初開展此類手術(shù)的3例患者中發(fā)現(xiàn)髂骨螺釘周圍骨質(zhì)輕度吸收。1例56歲患者勞累后出現(xiàn)腰骶部酸痛，休息后緩解，余均無明顯骶髂關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥，下肢活動功能恢復(fù)良好，療效滿意。外固定支架均在3個(gè)月后拆除，螺釘于1年后拆除（目前拆除12例），取釘后原骨折處無再移位，也無明顯腰骶部疼痛。1例C1-2型骨盆骨折患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

圖1 1例C1-2型骨盆骨折患者術(shù)前及術(shù)后骨盆X線片（a：左側(cè)恥骨上下支骨折，遠(yuǎn)端向上移位；b：骶髂關(guān)節(jié)CT檢查顯示髂骨向后移位伴髂后上棘內(nèi)側(cè)撕脫性骨折；c：左側(cè)恥骨上下支復(fù)位良好；d：3個(gè)月后左側(cè)恥骨上下支位置良好，骨折已愈合）

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體由骨盆后側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其周圍的韌帶組成，是軀干與下肢力量傳遞的樞紐，是骨盆后環(huán)最重要的結(jié)構(gòu)，Tile[1]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對骨盆的穩(wěn)定所起的作用中，骨盆前部結(jié)構(gòu)占40%，而后部結(jié)構(gòu)占60%，因此，臨床上治療骨盆環(huán)損傷時(shí)需要最大限度恢復(fù)后環(huán)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。以往這類損傷以保守治療為主，骨折愈合后常留有骶髂部慢性疼痛，給患者帶來痛苦。隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步和對腰骶髂部疾病的認(rèn)識，新的脊柱-骨盆間固定治療方法不斷涌現(xiàn)。國內(nèi)有些學(xué)者利用經(jīng)皮或開放骶髂螺釘、骶骨棒、前路骶髂鋼板、后路鎖定鋼板、外固定支架等技術(shù)治療骨盆Tile B、C型骨折，取得較好的療效[2-9]。吳昊等[10]采用外固定支架聯(lián)合髂腰固定術(shù)治療Tile C型骨折也取得較好的療效。Sar等[11]首先描述了一種骶髂固定技術(shù)，即將骶1椎弓根螺釘與髂后上棘處的髂骨板間螺釘通過棒連接的技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)損傷。國內(nèi)周雷杰等[12]將該項(xiàng)技術(shù)結(jié)合前環(huán)內(nèi)固定應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位取得了滿意的療效。

采用后路骶髂釘-棒系統(tǒng)治療骶髂復(fù)合體損傷有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)前對骨折脫位的復(fù)位要求相對較低。術(shù)中置釘后可以在直視下借助器械進(jìn)行復(fù)位，還可通過螺釘與連接桿之間的聯(lián)系利用杠桿原理復(fù)位，省時(shí)、省力又可靠，避免了骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘固定術(shù)前必須精確復(fù)位的要求[5]。（2）安全性高。脊柱外科醫(yī)生大多已熟練掌握骶1椎弓根螺釘植入技術(shù)，而髂骨螺釘只要掌握植入的方向和深度，在髂骨板間植入很安全。（3）內(nèi)固定符合生物力學(xué)原理。骶髂關(guān)節(jié)是一個(gè)微動關(guān)節(jié)，固定并融合骶髂關(guān)節(jié)對人體并無大礙；內(nèi)固定在后方，將髂骨推壓向前下方，也符合“逆損傷機(jī)制”治療原則。（4）穩(wěn)定性好。Galveston技術(shù)是將髂骨棒插入髂骨內(nèi)外板之間的一種錨狀固定方法，在臨床上已用于多種疾病的治療[13]。將該法的棒改成螺釘，提高了內(nèi)固定器材的抗拔出能力，增加了其在髂骨內(nèi)的穩(wěn)定性，且植入也更方便、安全[2]。如果超過第二狹窄，其穩(wěn)定性更好（本組最初3例出現(xiàn)髂骨螺釘周圍骨質(zhì)輕度吸收可能與椎弓根螺釘長度及直徑都比髂骨螺釘短小有關(guān)）。（5）后遺癥及并發(fā)癥少。對于骶髂關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的患者，后方手術(shù)可以暴露骶髂關(guān)節(jié)并給予植骨，植骨所需材料作髂后上棘開槽的同時(shí)已取得，無需另取，必要時(shí)還可作骶髂關(guān)節(jié)加壓，有利于骶髂關(guān)節(jié)融合，避免了因骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的慢性骶髂部疼痛；相對前路及腰髂固定方法創(chuàng)傷明顯減小，內(nèi)固定位置也較深，可避免對皮膚的頂壓；患者術(shù)后早期即可坐起及翻身，避免了長期平臥帶來的并發(fā)癥，尤其是經(jīng)過腹腔外科手術(shù)的患者，早期活動可預(yù)防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；腰椎未作固定，可避免腰椎失去活動功能。（6）由于骨盆環(huán)后方得到良好復(fù)位及可靠固定，前方無需再切開復(fù)位內(nèi)固定，用外固定支架固定即可，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（7）避免反復(fù)、長時(shí)間X線透視給醫(yī)生及患者造成的損傷。

采用本手術(shù)方法時(shí)，植入物的選擇、植入和安裝應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）兩種螺釘均選用萬向釘，以利連接桿的安裝；骶骨椎弓根螺釘采用雙皮質(zhì)固定，髂骨螺釘要深達(dá)第二狹窄即坐骨切跡上方以遠(yuǎn)，但不能達(dá)到髖臼，這樣既可增強(qiáng)螺釘?shù)睦喂潭龋帜芊乐箓绑y關(guān)節(jié)。（2）髂骨釘側(cè)的連接桿尾部要含六角形，這樣在術(shù)中第二次復(fù)位時(shí)可用扳頭旋轉(zhuǎn)連接桿(左側(cè)順時(shí)針方向，右側(cè)逆時(shí)針方向)，將髂骨頂向前下方，起到復(fù)位作用。（3）在髂后上棘開骨槽，深度1.5cm（與髂骨螺釘尾部同深），使髂骨釘尾能埋入其中，以免頂壓皮膚，出現(xiàn)疼痛及皮膚壞死。

骶髂復(fù)合體損傷通常合并恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折，對于骨盆前環(huán)損傷是否需要處理，目前尚存在爭議。從生物力學(xué)角度出發(fā)，骶髂復(fù)合體損傷復(fù)位固定結(jié)合前環(huán)鋼板固定可以加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性[14]，但也有人認(rèn)為單獨(dú)固定骨盆后環(huán)即可達(dá)到治療目的[15]。本組23例均行前環(huán)外固定支架固定，以增強(qiáng)骨盆環(huán)的穩(wěn)定，所有患者術(shù)后均可在1～3d床上坐起及翻身，便于早期活動，有利于護(hù)理及減少并發(fā)癥。

骶髂復(fù)合體損傷時(shí)如果存在脫位，我們常采用三步復(fù)位法：第一步是術(shù)前骨牽引，要使脫位最大限度復(fù)位，以減少術(shù)中復(fù)位的距離，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中復(fù)位難度；第二步是植入螺釘后通過萬向螺釘植入“T”形柄提拉、頂壓及撬撥等手法使骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位；通過以上兩步脫位多能達(dá)到基本復(fù)位，如仍有殘留輕度后上方脫位可通過第三步復(fù)位即安裝連接桿后通過旋轉(zhuǎn)連接桿使之復(fù)位。術(shù)中骨折脫位復(fù)位情況可通過以下方法檢驗(yàn)：（1）后側(cè)可探測骶髂關(guān)節(jié)后方吻合情況，上方以手指探觸腰5橫突前外側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)上方平整情況；（2）C臂X線機(jī)術(shù)中透視。

在治療骶髂復(fù)合體損傷時(shí)，我們對患者進(jìn)行了篩選，排除部分骶骨Ⅱ區(qū)骨折和Ⅲ區(qū)骨折，髂骨第一狹窄前方的骨折由于錨狀作用下降也不作為該術(shù)式的適應(yīng)證。我們認(rèn)為這幾類骨折無法保證進(jìn)針安全及固定的可靠性，遇到這類骨折改用其他固定方法。

總之，雙側(cè)骶1椎弓根與髂骨螺釘固定治療骶髂復(fù)合體損傷，操作簡單安全、復(fù)位可靠。但是，由于骨盆有其特殊的解剖、運(yùn)動及生物力學(xué)特點(diǎn)，加之骨盆損傷機(jī)制極其復(fù)雜，應(yīng)用雙側(cè)骶1椎弓根螺釘結(jié)合髂骨螺釘固定骨盆后環(huán)、外固定支架固定骨盆前環(huán)之后的生物力學(xué)變化尚待進(jìn)一步研究，只有充分掌握其適應(yīng)證并正確運(yùn)用，才能獲得滿意的療效。

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Bilateral S1 pedicle screws combined with iliac screws fixation in treatment of sacroiliac complex injury

Sacroiliac complex Pedicle screw Iliac screws Fracture fixation

2013-01-05）

（本文編輯：沈叔洪）

311100 杭州，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院骨科（陳四木、高志朝、孟永駿、付悅淵）；浙江省立同德醫(yī)院骨科（徐衛(wèi)星）

徐衛(wèi)星，E-mail:Xwxspine@163.com

【 Abstract】Objective To evaluate the clinical effect of bilateral S1 pedicle screws combined with iliac screws fixation in treatment of sacroiliac complex injury．Methods Twenty three patients with sacroiliac complex injury were included in the study．After posterior open reduction,the rear rings were fixed by the bilateral sacral pedicle screws and iliac screws,and the anterior rings were fixed by external fixator．Results All 23 patients were able to sit up in semi-recumbent position(ranged,45°to 60°) in 1～3 days after surgery and make the hip and knee flexed and extended on bed and be side lying in 45°．All patients obtained satisfactory clinical results and replacement of sacroiliac complex dislocation．Twenty one cases were followed up for 10～19 months;1 case presented lumbosacral pain was relieved by rest,others obtained satisfactory clinical results．Conclusion The bilateral S1 pedicle screws combined with iliac screws fixation is safe and effective in treatment of sacroiliac complex injury．