代 濤 王 芳 李永斌

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)，是居民健康的“守門人”。國際經(jīng)驗(yàn)表明，基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的國家，衛(wèi)生保健成本相對(duì)較低，人群的健康結(jié)果也相對(duì)更好。[1-2]我國新一輪醫(yī)改以建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標(biāo)，以基層衛(wèi)生綜合改革為重點(diǎn)，以實(shí)施國家基本藥物制度為抓手，著力于長效性的多渠道財(cái)政保障機(jī)制、競爭性的人事管理體制、激勵(lì)性的收入分配機(jī)制的系統(tǒng)改革，旨在建立“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的新機(jī)制。[3]本研究系統(tǒng)梳理了北京、安徽、河南和重慶等四個(gè)典型地區(qū)的基層衛(wèi)生綜合改革的主要做法，分析其在人才隊(duì)伍建設(shè)、人事分配制度改革、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)患雙方滿意度等方面的改革進(jìn)展和效果，為進(jìn)一步深化改革提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采取立意抽樣的方法，在東、中、西部選取北京市、安徽省、河南省和重慶市作為典型地區(qū)，具體為：北京市抽取所有區(qū)縣1/3的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(共108家)；安徽和河南省分別選取三個(gè)地級(jí)市，每個(gè)市選取兩個(gè)區(qū)(縣)，重慶市選取3個(gè)區(qū)(縣)，調(diào)查抽樣區(qū)(縣)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(簡稱“中心”)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(簡稱“衛(wèi)生院”)。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者和處方調(diào)查，其中每個(gè)中心/衛(wèi)生院抽取15名有兩年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員；每個(gè)區(qū)(縣)抽取2家機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者調(diào)查；在進(jìn)行患者調(diào)查的機(jī)構(gòu)內(nèi)，以基本藥物制度啟動(dòng)實(shí)施當(dāng)月作為政策節(jié)點(diǎn)，分別抽取實(shí)施前一年內(nèi)和實(shí)施后一年內(nèi)處方各150張(3月、7月、11月各50張)，共抽取處方10 200張(表1)。

表1 定量調(diào)查樣本量

注：北京市原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同。

1.2 分析框架

2006年WHO提出了“系統(tǒng)模塊(Building Blocks)框架”， 將衛(wèi)生系統(tǒng)劃分為服務(wù)提供、衛(wèi)生人力、信息、醫(yī)療產(chǎn)品、疫苗和技術(shù)、籌資、領(lǐng)導(dǎo)和治理等模塊，通過實(shí)現(xiàn)可及、覆蓋、質(zhì)量、安全等中間過程指標(biāo)，以達(dá)到改進(jìn)健康、增加反應(yīng)性、提高社會(huì)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、提高效率等最終目標(biāo)，即通過加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)改善人群健康結(jié)果。[4]依據(jù)上述框架，結(jié)合“投入—過程—產(chǎn)出—結(jié)果”的衛(wèi)生改革評(píng)價(jià)思路，本研究將各項(xiàng)綜合改革政策和措施作為政策投入，作用于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要要素，重點(diǎn)分析基層衛(wèi)生服務(wù)提供體系、籌資變化、衛(wèi)生人力等方面的進(jìn)展，并比較改革前后服務(wù)效率、可負(fù)擔(dān)性、質(zhì)量和滿意度等產(chǎn)出指標(biāo)的改善程度，剖析綜合改革實(shí)施效果的內(nèi)在作用機(jī)制以及存在的問題，為進(jìn)一步完善改革提供建議(圖1)。

圖1 基層衛(wèi)生綜合改革實(shí)施效果分析框架

1.3 資料處理方法

定量資料利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)經(jīng)錄入、核查和整理后，運(yùn)用SAS9.2軟件、采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。定性資料采用分類、歸納、總結(jié)和提煉的方法進(jìn)行處理，反映基層衛(wèi)生綜合改革實(shí)施后的效果及問題。

2 結(jié)果

2.1 基層衛(wèi)生綜合改革的主要做法

本輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，四個(gè)調(diào)研地區(qū)均將基層衛(wèi)生綜合改革作為重點(diǎn)，主要從轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制、深化人事制度改革、完善收入分配機(jī)制和加強(qiáng)績效考核等方面進(jìn)行。

主要做法：第一，明確基層功能定位，強(qiáng)化政府投入責(zé)任。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確定性為公益性事業(yè)單位，政府承擔(dān)主要投資責(zé)任，定位于提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。第二，以實(shí)行基本藥物制度為突破口，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制。取消藥品加成政策，實(shí)施藥品零差率銷售，切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制鏈條，機(jī)構(gòu)補(bǔ)償主要來源于政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道。政府補(bǔ)助按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”，保障機(jī)構(gòu)基本運(yùn)行；對(duì)實(shí)施基本藥物制度和落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助。第三，深化人事制度改革，完善編制管理和用人機(jī)制。實(shí)行定編定崗不定人，編制作為聘用人員和核定收支、確定補(bǔ)助的重要依據(jù)；初步建立“競聘上崗、全員聘用、合同管理、能進(jìn)能出”的用人機(jī)制。第四，推行績效工資和績效考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。實(shí)施績效工資制度，建立按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑膬?nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制；建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心的績效考核機(jī)制，并將考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和個(gè)人收入掛鉤，與醫(yī)療和藥品收入脫鉤。

但各地做法也各有特點(diǎn)。北京市早在2006年就開始實(shí)施了收支兩條線財(cái)務(wù)管理和基本藥物零差率銷售；安徽省在改革初期先行先試的基礎(chǔ)上，以完善基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制為核心出臺(tái)了“安徽基層醫(yī)改30條”，在補(bǔ)償和分配機(jī)制中實(shí)行了更為靈活的政策，收支結(jié)余按一定比例返還，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比例；河南省部分地區(qū)適時(shí)調(diào)整績效工資制度，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比例，部分地區(qū)將收支凈結(jié)余按一定比例返還用于二次分配；重慶市參照當(dāng)?shù)亟逃块T平均收入水平核定基層衛(wèi)生單位績效工資“基準(zhǔn)線”，并適時(shí)調(diào)整“托底限峰”政策為“托底調(diào)峰”政策，即提取一定比例的機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入用于績效工資發(fā)放，改變?cè)瓉頇C(jī)構(gòu)工資總額封頂?shù)那闆r，引入工資增長機(jī)制，一定程度上調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，該市九龍坡區(qū)將村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)編制管理，在解決村醫(yī)身份方面有所突破。

2.2 基層衛(wèi)生人力變化情況

2.2.1 編制數(shù)、實(shí)際在崗和在編在崗數(shù)

與2009年相比， 2011年四省市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制標(biāo)準(zhǔn)均有不同程度增加，達(dá)到或超過10名/萬人口，平均實(shí)際在崗人員數(shù)量保持相對(duì)穩(wěn)定；與編制數(shù)相比，安徽和重慶實(shí)際在崗人員數(shù)相對(duì)偏少，而北京則略高；在編在崗人員普遍少于編制數(shù)(表2)。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)及人員配置情況(名/萬人口)

2.2.2專業(yè)技術(shù)構(gòu)成

基層衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)構(gòu)成以臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士為主。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2011年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例與2009年相比普遍降低，重慶市下降較為明顯；公共衛(wèi)生醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士占比則有較為明顯的增加。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽和河南的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例有所增加，重慶市則有所下降。安徽、河南和重慶2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)比在1∶1左右，北京市僅為1∶0.66；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院該比值約為1∶0.65，表明注冊(cè)護(hù)士缺口仍然較大(表3)。

表3 基層衛(wèi)生人員專業(yè)構(gòu)成比例(%)

2.2.3 學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)

總體來看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)均在逐步改善。2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60%以上人員具有大專以上學(xué)歷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大部分不超過50%；在崗醫(yī)生中，無論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具有中級(jí)及以上職稱的比例除個(gè)別地區(qū)外，均低于50%，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(表4)。

表4 衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)(%)

2.3 衛(wèi)生籌資與費(fèi)用

2.3.1機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)

與2009年相比，2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入中財(cái)政補(bǔ)助收入占比除北京市外，其他三省市均明顯上升，但政府補(bǔ)助占收入比例差別較大，安徽省超過了50%，最低的河南省只有25%左右。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療收入占比相對(duì)穩(wěn)定在20%～30%，北京一直穩(wěn)定在15%左右，安徽和河南有小幅下降，重慶略有增加。藥占比除北京市外，其他三省市均有不同程度的下降。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2011年與2009年相比，安徽、河南和重慶財(cái)政補(bǔ)助收入均有顯著增加，甚至都增加了一倍以上；醫(yī)療收入均略有下降；藥占比下降十分明顯(表5)。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成(%)

注：機(jī)構(gòu)總收入中還包括上級(jí)補(bǔ)助收入和其他收入，所占比例較小，此處未列入。

2.3.2服務(wù)費(fèi)用

關(guān)于服務(wù)費(fèi)用，主要分為門診和住院兩個(gè)方面。2011年與2009年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費(fèi)用除安徽省略有下降外，其他三地均有不同程度上升，北京市最為明顯；從平均住院費(fèi)用看，除安徽小幅下降外，其他地區(qū)均有所上升；從平均處方費(fèi)用來看，北京市有小幅上升，其他地區(qū)則有不同程度的下降，河南和安徽降幅顯著。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽省次均門診費(fèi)用下降較為明顯，河南、重慶兩省略有上升；平均住院費(fèi)用較為穩(wěn)定；平均處方費(fèi)用，安徽、河南下降明顯，重慶有所上升(表6)。

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用(元)

2.4 服務(wù)提供

2.4.1 服務(wù)數(shù)量與就診流向

關(guān)于門急診服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均診療人次整體呈上升趨勢，只有重慶市的衛(wèi)生院略有下降。關(guān)于出院人次，除重慶市外，其他三省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有不同程度的下降；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人次河南有所增加，安徽有較大幅度下降，重慶基本持平。從就診流向看， 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2011年與2009年相比，診療人次占轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療總量的比例除重慶市外均有所增加，且所占比例已達(dá)到了20%以上，而衛(wèi)生院除河南增長6個(gè)百分點(diǎn)外，安徽和重慶均有所下降(表7)。

表7 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量與就診流向

2.4.2 服務(wù)效率

從醫(yī)生日均門診人次看，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2011年比2009年均有不同程度上升；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽、河南略有上升，重慶則有所下降。按照平均住院日計(jì)算，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京、重慶有所上升，安徽、河南有所下降，差異不大；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，平均住院日均有小幅上升(表8)。

表8 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率

2.4.3 服務(wù)質(zhì)量

以靜脈注射處方率、抗菌素處方率、激素處方率等為代表指標(biāo)，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，合理用藥變化趨勢不明顯，2011年與2009年相比，靜脈注射處方率、抗菌素處方率北京與河南下降顯著，而安徽和重慶則略有上升；激素處方率，北京、重慶有所上升，安徽和河南則略有下降。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，河南省的三種處方率均有不同程度下降，安徽、重慶則有升有降，變化不規(guī)律(表9)。

關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，高血壓和糖尿病有效控制率整體處于較高水平。與2009年相比，2011年安徽省中心的高血壓和糖尿病有效控制率、重慶市中心的高血壓有效控制率小幅降低，其他均有不同程度提高(表10)。

表9 合理用藥情況(%)

表10 慢性病有效控制率(%)

2.5 醫(yī)患雙方滿意度

2.5.1 醫(yī)務(wù)人員工作滿意度

50%～70%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作總體感覺滿意，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽最高，為53.45%；對(duì)收入的滿意率在各選項(xiàng)中最低，除北京超過30%外，其他省市均在10%左右(表11)。

2.5.2 患者就醫(yī)滿意度

患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最滿意的是工作人員的服務(wù)態(tài)度和等候時(shí)間，其次是就醫(yī)環(huán)境；滿意度相對(duì)較低的是人員技術(shù)、設(shè)施設(shè)備和就醫(yī)費(fèi)用(表12)。

表11 基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度(%)

表12 患者就醫(yī)滿意率(%)

3 討論

3.1 政府財(cái)政投入有所增加，基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強(qiáng)，但人力資源數(shù)量和質(zhì)量尚未根本改善

三年醫(yī)改各級(jí)政府將投入重點(diǎn)聚焦在基層，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到了前所未有的重視和加強(qiáng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)明顯改變，政府投入占機(jī)構(gòu)收入的比例明顯增加。機(jī)構(gòu)建設(shè)得到加強(qiáng)，機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化水平穩(wěn)步提高，調(diào)研地區(qū)的機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率高于同期全國醫(yī)改監(jiān)測平均水平(中心87.5%，衛(wèi)生院70.8%)。[5]同時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員的配備總體向好，人員數(shù)量穩(wěn)步增加，人才隊(duì)伍素質(zhì)和結(jié)構(gòu)得到一定程度的優(yōu)化。通過多種途徑的培養(yǎng)和培訓(xùn)，服務(wù)能力開始得到提升，60%以上的醫(yī)務(wù)人員反映其自身醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力等相比于醫(yī)改前有明顯提高。

但是，目前基層衛(wèi)生人力資源在數(shù)量和質(zhì)量方面仍未根本改善，主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面：一是缺編和空編現(xiàn)象同時(shí)存在。改革后雖然編制數(shù)已有明顯增加，但由于任務(wù)量較大，編制數(shù)不能滿足工作需要，同時(shí)由于基層待遇整體較差，吸引人才到基層仍存在較大困難，一些機(jī)構(gòu)存在崗位流招、人才流失的現(xiàn)象；二是“定編定崗不定人”的改革仍不徹底，存在“在編不在崗”的現(xiàn)象[6]；三是專業(yè)結(jié)構(gòu)不夠合理，特別是社區(qū)護(hù)士缺口較大，醫(yī)護(hù)比倒置，與世界銀行建議的1∶2的比例[7]差距甚大，目前1∶1不到的醫(yī)護(hù)比例顯然不能滿足基層預(yù)防保健、健康教育、家庭訪視等工作的需要；四是人員整體素質(zhì)不高，農(nóng)村地區(qū)更為突出，目前基層具有中級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員明顯缺乏，與世界銀行建議的高、中、初級(jí)職稱人員比例的適宜水平(1∶3∶1)仍有較大差距。

3.2 基層衛(wèi)生綜合改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，形成穩(wěn)定的運(yùn)行新機(jī)制尚需一個(gè)過程

基層衛(wèi)生綜合改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要長效的多渠道財(cái)政保障機(jī)制、競爭性的人事管理體制、激勵(lì)性的收入分配機(jī)制等做支撐，以保證基層衛(wèi)生服務(wù)的公益性，改變醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)人群健康。[8]雖然各地結(jié)合自身實(shí)際，以實(shí)施國家基本藥物制度為突破口，通過加大政府投入、實(shí)施績效工資、開展績效考核等途徑改變基層公益性缺失、發(fā)展活力不足等問題，也取得了一些進(jìn)展，但穩(wěn)定可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制建設(shè)仍面臨挑戰(zhàn)。

首先，公共財(cái)政體制仍然沿用“包干制”的簡單化管理思路，投入多以專項(xiàng)補(bǔ)助為主，結(jié)構(gòu)性(預(yù)算)投入明顯不足，加之補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算科學(xué)性不強(qiáng)，現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)式投入機(jī)制缺乏制度保障，投入隨意性大且可持續(xù)性欠缺；其次，在分稅制體制下醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)的支出責(zé)任主要在于地方政府，衛(wèi)生事業(yè)資金需求高而短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益不明顯，使得地方政府投入積極性不高，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后、地方財(cái)力有限的中西部地區(qū)，財(cái)政補(bǔ)助不到位現(xiàn)象仍較為普遍；再者，由于行政體系中“財(cái)權(quán)上收、事權(quán)下移”的矛盾，區(qū)縣級(jí)以下政府往往缺乏足夠的配套資金，導(dǎo)致中央政策在地方難以落實(shí)或缺乏持續(xù)性，最需投入的基層、農(nóng)村地區(qū)被相對(duì)邊緣化。

在激勵(lì)機(jī)制方面，雖然績效工資得到推廣實(shí)施，績效考核也普遍開展，但是績效工資總額標(biāo)準(zhǔn)較低，與醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人預(yù)期有較大的差距；收入的增長與工作任務(wù)的增加不相匹配；績效考核機(jī)制和工具不完善等導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員之間的收入沒有拉開差距，影響了工作積極性，特別是骨干人員的價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)，政策激勵(lì)效果不顯著，醫(yī)務(wù)人員對(duì)收入的滿意度較低。

3.3 基層衛(wèi)生服務(wù)功能得到一定程度的落實(shí)，衛(wèi)生績效需持續(xù)改善

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定位于基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“雙重網(wǎng)底”，以促進(jìn)全人群的健康為目標(biāo)，為居民提供經(jīng)濟(jì)、方便、安全、有效的基本衛(wèi)生保健。[9]改革以來，調(diào)研地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)總體呈現(xiàn)向好趨勢，門診量逐年增加，基層診療人次占轄區(qū)診療總量的比例穩(wěn)中有升，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目廣泛開展，基層衛(wèi)生服務(wù)逐步落到實(shí)處。就醫(yī)費(fèi)用快速上漲有所遏制，部分地區(qū)費(fèi)用下降明顯，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所緩解。然而，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重，考核壓力較大而備受基層重視，但基層現(xiàn)有人力資源相對(duì)不足，且服務(wù)模式尚處于探索階段，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同程度不高，使基層衛(wèi)生出現(xiàn)“顧此失彼”現(xiàn)象，部分地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)有所削弱，特別是住院服務(wù)減少較為明顯，衛(wèi)生資源使用效率降低，農(nóng)村地區(qū)更為突出。

改革以來，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量均有不同程度的改善，取得初步成效。但是，基層合理用藥問題仍然比較突出，靜脈注射用藥和抗菌素使用較為普遍，有的地區(qū)抗菌素處方率仍超過60%，靜脈注射處方率達(dá)到40%～50%，與國際標(biāo)準(zhǔn)相比有很大的差距，少數(shù)指標(biāo)超過國內(nèi)平均水平。[10-12]究其原因，實(shí)行基本藥物零差率銷售后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然從藥品本身獲得的收益下降，但是非基藥仍占一定比例以及使用輸液醫(yī)療器材等仍有利可圖，導(dǎo)致利益鏈條并未完全切斷，加之以質(zhì)量為導(dǎo)向的績效考核機(jī)制尚不完善，對(duì)醫(yī)生的行為監(jiān)管也難以完全到位，導(dǎo)致處方行為有不合理現(xiàn)象。

3.4 本研究的特點(diǎn)與局限性

本研究作為第三方獨(dú)立評(píng)價(jià)研究，以WHO提出的“系統(tǒng)模塊框架”為基礎(chǔ)，從投入、過程和產(chǎn)出構(gòu)建評(píng)價(jià)框架，強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)框架和指標(biāo)體系的通用性、可比性和系統(tǒng)性；同時(shí)選擇東中西部有代表性地區(qū)開展現(xiàn)場調(diào)研，進(jìn)行實(shí)證研究，研究結(jié)果具有一定的代表性；注重對(duì)不同層面的利益相關(guān)者進(jìn)行調(diào)查，包括衛(wèi)生行政部門、服務(wù)機(jī)構(gòu)以及服務(wù)對(duì)象等，使結(jié)果更加客觀公正。

由于人群健康改善是一個(gè)長期過程，本研究距離改革啟動(dòng)時(shí)間較短，難以在短期內(nèi)對(duì)其長期效果和影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，故重點(diǎn)針對(duì)服務(wù)效率、質(zhì)量、費(fèi)用負(fù)擔(dān)和滿意度等近期效果進(jìn)行分析，長期影響還需進(jìn)一步觀察；另外，由于政策效果評(píng)價(jià)的社會(huì)實(shí)驗(yàn)法、準(zhǔn)社會(huì)實(shí)驗(yàn)法等難以選擇對(duì)照，使本研究存在一定局限性。

4 建議

4.1 建立長效穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基層衛(wèi)生服務(wù)公益性

進(jìn)一步落實(shí)財(cái)政保障制度，強(qiáng)化預(yù)算管理，逐步增加結(jié)構(gòu)性(預(yù)算)財(cái)政投入，由專項(xiàng)補(bǔ)助逐步向一般性補(bǔ)助過渡，將政府投入制度化、常態(tài)化，并逐步上升為法律法規(guī)，從而建立穩(wěn)定的長效補(bǔ)償機(jī)制。[13]完善政府購買服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)資金監(jiān)管機(jī)制，確保資金及時(shí)到位，加強(qiáng)績效考核，提高資金使用效率。

4.2 完善人才引進(jìn)與培養(yǎng)的長效機(jī)制，擴(kuò)充基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)

以全科醫(yī)生制度建設(shè)為契機(jī)，加強(qiáng)基層高素質(zhì)適宜人才的培養(yǎng)。根據(jù)服務(wù)需求，科學(xué)測算和制定基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制標(biāo)準(zhǔn)，合理配備全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生人員。加強(qiáng)與大醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互動(dòng)，注重多學(xué)科交叉和實(shí)踐技能培養(yǎng)，提升基層服務(wù)能力。合理核定基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，在崗位聘用、職稱評(píng)定、工資待遇和工作晉升等方面給予一定優(yōu)惠政策傾斜，在人員聘用上給予基層一定的用人自主權(quán)和政策靈活性，創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展空間，使基層衛(wèi)生人才“進(jìn)得來、用得上、留得住”。

4.3 加強(qiáng)崗位管理與績效考核，完善績效工資制度設(shè)計(jì)，提升基層運(yùn)行效力與發(fā)展活力

做好定崗定責(zé)和有效監(jiān)管，真正實(shí)現(xiàn)從“編制管理”到“崗位管理”的轉(zhuǎn)變；建立以公益性為核心、以質(zhì)量為導(dǎo)向的績效管理制度，構(gòu)建系統(tǒng)的精細(xì)化服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核方案，依托信息化手段，提高考核效力。完善績效工資制度設(shè)計(jì)，合理核定基層醫(yī)務(wù)人員的工資水平，建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)特點(diǎn)，以醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)程度及患者滿意度為核心的薪酬支付制度，建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的收入分配機(jī)制，激發(fā)基層發(fā)展活力，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

4.4 轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，堅(jiān)持醫(yī)防并重，促進(jìn)服務(wù)有機(jī)整合

堅(jiān)持基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)并重，鞏固和強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)功能，更好的滿足群眾基本醫(yī)療需求。合理確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目增加和內(nèi)容拓展要與基層能力相適應(yīng)。切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，加強(qiáng)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，注重服務(wù)有機(jī)整合，增強(qiáng)服務(wù)協(xié)同性。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持和衛(wèi)生部政法司領(lǐng)導(dǎo)給予課題的指導(dǎo)；感謝北京市衛(wèi)生局郭積勇副局長、河南省衛(wèi)生廳黃紅霞副廳長、安徽省衛(wèi)生廳徐恒秋副廳長、重慶市衛(wèi)生局尹祖海副局長等領(lǐng)導(dǎo)的支持以及調(diào)研衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)助；感謝參與調(diào)研的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動(dòng)。

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