趙 媛，馬小勇，曹耀章（陜西省延安市人民醫(yī)院感染科，陜西 延安 716000）

卡介苗是一種牛型結(jié)核桿菌減毒活疫苗，用于預(yù)防兒童結(jié)核病。兒童在接受卡介苗注射后能夠提高其對(duì)結(jié)核病產(chǎn)生足夠的抑制和抵抗能力，可以明顯降低兒童發(fā)生結(jié)核病的幾率，故而也是我國(guó)和世界上多數(shù)國(guó)家計(jì)劃免疫的疫苗之一。進(jìn)行卡介苗注射的多為新出生的嬰幼兒，在BCG接種后一般不會(huì)引起嚴(yán)重反應(yīng)，極少情況下，介卡苗會(huì)進(jìn)入血液，發(fā)生全身性播散，?？芍滤繹1]。稱(chēng)播散性卡介菌病，是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，通常會(huì)有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)結(jié)核性淋巴結(jié)炎證問(wèn)題，最后導(dǎo)致播散性卡介苗病。該病的發(fā)生率為0.06/1.56萬(wàn)，病死率為60%?，F(xiàn)將收治的1例播散性卡介菌病報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患兒，女，2010年5月出生后接種卡介苗，4月后發(fā)現(xiàn)接種同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，破潰。2011年11月在陜西省結(jié)核病院診斷為左腋下淋巴結(jié)核，入院時(shí)左腋下膿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，對(duì)ARSE敏感，于HR抗結(jié)核治療并包塊切開(kāi)引流。2011年9月在西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院，診斷為淋巴結(jié)核并皮膚竇道，予左腋下淋巴結(jié)核病灶清除及皮膚竇道切除術(shù)。后在多家醫(yī)院就診，間斷抗結(jié)核治療?；純翰∏榧又?。2011年12月我科住院，入院時(shí)患兒左腋下竇道形成，肺門(mén)、縱膈、腸系膜淋巴結(jié)腫大并胸水、腹水、咽喉壁膿腫形成，慢性惡液質(zhì)，考慮播散性卡介菌病，予抗結(jié)核及少量多次輸注血漿，丙種球蛋白沖擊治療效不佳。2011年12月建議到復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診，在接種部位、腹水腦積液培養(yǎng)及同側(cè)腋下淋巴結(jié)穿刺培養(yǎng)到牛型結(jié)核分枝桿菌，PCR擴(kuò)增介RD1區(qū)缺失，基因測(cè)序可見(jiàn)，PnCA缺失，免疫學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有免疫缺陷，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸、利奈唑胺、γ干擾素治療3個(gè)月余好轉(zhuǎn)后出院。隨訪至今，病情反復(fù)。

2 討論

2.1 卡介苗及卡介苗病：卡介苗為一種經(jīng)過(guò)毒性緩釋的活體菌種，在新出生的嬰幼兒接種正常劑量范圍內(nèi)的卡介苗后，通常會(huì)有全身或者局部的不良反應(yīng)出現(xiàn)?？ń槊缇N在注入嬰幼兒體內(nèi)后，能夠在局部范圍內(nèi)進(jìn)行分裂繁殖，這個(gè)過(guò)程將會(huì)覆蓋到接種周?chē)牧馨徒Y(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)核病變發(fā)生。絕大多數(shù)的不良反應(yīng)都能夠逐步緩解并消失，但是也不排除病菌進(jìn)入到嬰幼兒血液的可能，一旦病菌進(jìn)入到血液循環(huán)系統(tǒng)，則成為播散性卡介苗病。也有的醫(yī)學(xué)學(xué)者稱(chēng)之為卡介苗組織細(xì)胞病[2]。該病癥發(fā)生的幾率極低且病例極為罕見(jiàn)，所以難以有統(tǒng)一的認(rèn)定，筆者認(rèn)為只要符合以下條件即可定性為卡介苗?。孩俨ド⑿?，除了進(jìn)行接種的部位，嬰幼兒身體上有其他多處感染，判定標(biāo)準(zhǔn)是抗酸桿菌結(jié)果呈陽(yáng)性；②卡介苗感染，進(jìn)行接種的藥物為卡介苗；③出現(xiàn)明顯臨床癥狀例如體重減小、持續(xù)發(fā)熱等。

2.2 疾病發(fā)病率：播散性卡介菌病為罕見(jiàn)病，常誤診，大部分患者存在不同免疫缺陷，病死率高，治療經(jīng)驗(yàn)少，預(yù)防更為重要，篩查異?；蛴锌梢擅庖呷毕菁易迨返男律鷥簯?yīng)避免接種卡介苗。同時(shí)對(duì)于接種卡介疫苗后出現(xiàn)異常反應(yīng)的患兒嚴(yán)密追蹤監(jiān)測(cè)。據(jù)報(bào)道，自1990年～2010年，世界范圍內(nèi)由于播散性卡介苗病致死的患兒共有150例，死亡比例為0.06/1.56萬(wàn)。

2.3 疾病發(fā)病機(jī)理：進(jìn)行卡介苗接種的嬰幼兒是否會(huì)出現(xiàn)卡介苗病很大程度上同卡介苗的藥物質(zhì)量有關(guān)。有國(guó)外的學(xué)者曾經(jīng)做出相關(guān)研究，結(jié)果顯示日本株以及俄羅斯株等這些毒性最小的卡介苗也會(huì)有一定的發(fā)病幾率。同時(shí)也有研究人員發(fā)現(xiàn)，即便是使用同一批次的卡介苗疫苗，有的嬰幼兒就不會(huì)出現(xiàn)播散感染，極個(gè)別的就會(huì)出現(xiàn)，因此針對(duì)出現(xiàn)播散的患兒體內(nèi)的菌株進(jìn)行體外培養(yǎng)，得出的結(jié)論同未出現(xiàn)感染的無(wú)差別。該結(jié)果也顯示出嬰幼兒自身的免疫程度將對(duì)卡介苗病的發(fā)生有一定作用[3]。

在發(fā)生疾病的患兒中，有超過(guò)半數(shù)的都檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自身存在免疫功能的缺陷?？ń槊绮∫装l(fā)生于患有原發(fā)性或者繼發(fā)性免疫功能不足的幼兒。自身免疫正常的患兒不能解釋疾病的發(fā)生，也被稱(chēng)為是特發(fā)性卡介苗病。這部分患兒自身不存在有明顯的免疫不足，但是其父母常具有免疫力低下或者家族性疾病。

2.4 卡介苗接種注意事項(xiàng)：筆者認(rèn)為，要預(yù)防卡介苗病就要在接種時(shí)做好相關(guān)禁忌的明確，主要有相對(duì)禁忌和絕對(duì)禁忌兩個(gè)方面。相對(duì)禁忌主要是體重過(guò)輕、早產(chǎn)，接種疫苗前有發(fā)熱、皮膚病等問(wèn)題。絕對(duì)禁忌主要是患有免疫力低下、對(duì)糖皮質(zhì)激素過(guò)敏等。

播散性卡介苗病具有較大的治療難度，且綜合治療效果不明顯，死亡率高的特點(diǎn)。通常會(huì)給患兒家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)務(wù)工作者要做好疾病的預(yù)防，警惕進(jìn)行卡介苗的接種。進(jìn)行疫苗接種前要詳細(xì)了解家族病史，以及幼兒的身體情況指標(biāo)。

[1] 肖 東,陳子民,李蘇伊.手術(shù)治療卡介苗反應(yīng)性淋巴結(jié)炎57例療效觀察[J].臨床小兒外科雜志,2010,9(5):84.

[2] 賀建新,趙順英,江載芳.重癥卡介苗淋巴結(jié)炎與兒童X連鎖慢性肉芽腫病[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2010,12(6):59.

[3] 李惠民,趙順英,賀建新.播散性卡介苗感染18例分析[J].中華兒科雜志,2010,48(1):28.