程志超，周占明，姜 月，巴鳳海（吉林國文醫(yī)院，吉林 公主嶺 136100）

自2010年～2011年在下腹部及以下部位的手術實施腰—硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）4800例，但在行硬膜外穿刺時刺破硬膜12例（發(fā)生率為0.25%）。此12例選用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（Continuous spinal anesthesia，CSA）。為預防硬膜穿破后頭痛（Postdural puncture headache，PDPHA），手術麻醉結束后將置入蛛網(wǎng)膜下腔的硬膜外導管退出至硬膜外腔，再經導管向硬膜外腔注入6%羥乙基淀粉（Voluven，萬汶），取得了滿意效果。目前，這種方法國內外尚未見有報道?，F(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：12例患者或孕婦ASA均為Ⅰ～Ⅱ級。男2例，女10例，年齡22～45歲，體重60～80 kg。手術種類：剖宮產術9例，雙拇外翻矯正術1例，左髕骨骨折切開復位內固定術1例，混合痔內扎外剝術1例。12例患者或孕婦均無CSEA禁忌證，也無頭痛、頭暈或中樞神經系統(tǒng)疾病史。

1.2 麻醉方法：12例患者或孕婦均未使用麻醉前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、Bp、HR、SpO2。剖宮產術孕婦給予吸氧；開發(fā)上肢靜脈通路，并以每小時10 ml/kg輸入復方氯化鈉溶液。所有患者或孕婦均取左側臥位L2～3間隙用16 G Tuohy硬膜外穿刺針進行穿刺，由于患者體胖和不配合反復穿刺刺破硬膜，見腦脊液流出，操作者立即向頭側將硬膜外導管置入蛛網(wǎng)膜下腔大約3 cm；退出穿刺針，妥善固定導管，并在導管末端接上有麻醉藥液（10%葡萄糖1.0 ml加0.75%布比卡因2 ml）的3 ml注射器。置其仰臥位，輕微回抽注射器見有腦脊液，然后緩慢勻速注入麻醉藥液1.5～2.0 ml，調整麻醉平面以達到手術要求。術中若Bp下降或HR減慢，給予快速輸液，同時靜脈推注麻黃堿或阿托品進行糾正。麻醉效果滿意，手術均順利完成。

1.3 預防處理措施：手術麻醉結束后，置患者或孕婦于左側臥位，將硬膜外導管從蛛網(wǎng)膜下腔退出至硬膜外腔，回抽無腦脊液后向硬膜外腔緩慢勻速注入萬汶（北京費森尤斯—布比醫(yī)藥公司分裝，產品批號：81FE153）30 ml；拔除硬膜外導管，穿刺創(chuàng)口處敷以無菌敷貼?；颊呋虍a婦回病房后按單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（Single spinal anesthesia，SSA）后常規(guī)護理，并囑臨床醫(yī)生每天靜脈滴注2000～2500 ml，其中含鹽液1500 ml，連續(xù)3 d。

1.4 觀察指標：術后1～7 d由專人隨訪患者或產婦，詳細詢問并記錄頭痛發(fā)生的時間和程度及其伴隨的癥狀。并觀察有無腰背脹痛和神經根刺痛等不良反應。

2 結果

CSA的12例患者或孕婦經1～7 d的嚴密觀察均未發(fā)生PDPH和伴隨癥狀；硬膜外腔注入萬汶后無腰背脹痛和神經跟刺痛等不良反應。

3 討論

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（CSA）和單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（SSA）一樣，硬膜穿破后頭痛（PDPHA）也是其最常見的并發(fā)癥之一。文獻報道，采用CSA，直接置入硬膜外導管，注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉腰，PDPHA發(fā)生率增加，現(xiàn)已很少采用[1]。但本文報道的12例是由于CSEA在先行硬膜外麻醉穿刺時，意外刺破硬脊膜才實施CSA；因使用16 G Tuohy穿刺針，該針口經較粗，致硬脊膜破損孔較大，手術結束拔除硬膜外導管，腦脊液必然會從針孔處不斷漏出，使腦脊液壓力降低，腦膜血管和顱神經受到牽拉引起麻醉后頭痛。阮祥才等報道連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術后患者自控鎮(zhèn)痛，術后頭痛發(fā)生率為5%[2]；而李群杰等指出連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛導管拔除后頭痛問題不易解決[3]。

PDPHA不僅給患者帶來痛苦，而且還影響其康復。目前預防CSA麻醉后頭痛的措施很多，文獻報道，采用針外導管技術和麻醉技術后拔除導管前經導管一次緩慢注入生理鹽水30～60 ml[4-5]；或保留導管每6小時再次注入生理鹽水，或經導管持續(xù)靜點生理鹽水（1000 ml/24 h）及硬膜外腔注入自體血（15 ml），用次法后其術后頭痛的發(fā)生率較對照組明顯下降。但采用自體血補丁法進行預防，患者不易接受和易引起醫(yī)療糾紛。董希偉等研究報道，硬膜外血補丁未能預防剖宮產CSEA后頭痛[6]。本文12例患者或產婦在手術麻醉結束后拔除硬膜外導管前，向硬膜外腔一次緩慢勻速注入萬汶30 ml，該溶液是等滲的血漿代用品，注入硬膜外腔后不會對脊髓或神經根產生刺激作用；另外萬汶又是膠體液不易被組織吸收，可在硬膜外腔存留較長時間，從而增加硬膜外腔壓力，使腦脊液漏出較少。采用此方法，再輔助臥床休息和輸液，本文報道的12例患者或產婦，術后1～7 d由專人仔細觀察均未發(fā)生PDPHA及伴隨的并發(fā)癥，也未發(fā)生不良反應。

本文報道的12例是CSEA意外刺破硬脊膜而選擇了CSA，雖然例數(shù)較少，但本文實踐證明硬膜外腔注入6%羥乙基淀粉130/0.4卻能有效地預防CSA麻醉后頭痛，并無不良反應。

[1]蔣建渝.臨床麻醉學理論與實踐[M].北京:清華大學出版社,2006:100.

[2]阮祥才,佘寧章,許立新,等.術后連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔患者自控鎮(zhèn)痛的效應及安全性[J].中華麻醉學雜志,2002,22(4):720.

[3]李群杰,姚偉瑜,房小斌,等.連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛和硬膜外術后鎮(zhèn)痛的比較[J].中華麻醉學雜志,2011,26(10):986.

[4]屠偉峰.麻醉相關并發(fā)癥處理學[M].北京:中國醫(yī)藥科技科技出版社,2005:748.

[5]羅艷霞,馬武華.連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2008,29(1):29.

[6]董希偉,何 芳,郭素香,等.硬膜外血補丁未能預防剖宮產腰—硬聯(lián)合麻醉后頭痛[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(12):1095.