魯賽帥

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU，江蘇226001）

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械通氣在重癥患者的搶救措施中日益廣泛被采用。但伴隨機(jī)械通氣使用的頻繁增多，使得并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）的發(fā)生增多。VAP是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48h以后，或在人工氣道拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h后發(fā)生新的感染[1]。VAP是ICU患者病情惡化甚至死亡的重要原因之一[2]。我院ICU2009年1月—2011年12月采用機(jī)械通氣治療患者60例，本研究回顧性分析機(jī)械通氣患者的臨床資料，尋找VAP的高危因素，同時(shí)探討VAP的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 ICU機(jī)械通氣治療患者60例，男47例，女 13例，年齡 20～81 歲，平均（57.62±16.27）歲?；A(chǔ)性疾病包括：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭23例、顱腦外傷12例、嚴(yán)重創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征10例、心肺復(fù)蘇5例、急性重癥胰腺炎7例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例。氣管切開37例，氣管插管23例。通氣時(shí)間最長(zhǎng)20天，最短2天，平均10天。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有VAP病例均符合 1990年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)所制定的醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管、肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。即使用機(jī)械通氣48 h時(shí)后,胸部X線片顯示肺部有新的浸潤(rùn)陰影,肺部聽診可聞及濕羅音,同時(shí)具備下列條件之一者:白細(xì)胞＞10×109/L或＜5×109/L；體溫＞38.3℃或＜36℃,呼吸道有膿性分泌物,從支氣管分泌物中分離出病原菌可明確診斷。

1.3 結(jié)果 本研究中VAP發(fā)生在機(jī)械通氣后2～3天 4例，4～7天21例，＞7天35例。在60例患者檢出的病原菌中（不包括機(jī)械通氣后采集的痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，并去除相同患者的重復(fù)菌株），革蘭陰性桿菌46例（76.7%）、真菌9例（15.0%）、革蘭陽(yáng)性球菌3例（5.0%）、革蘭陽(yáng)性桿菌2例（3.3%）。2種以上病原菌混合感染29例（48.3%）。發(fā)生VAP后，給予相應(yīng)抗生素治療，加強(qiáng)護(hù)理措施，治愈49例，死亡11例。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作預(yù)防為主 VAP的發(fā)生主要是內(nèi)、外源性細(xì)菌感染，應(yīng)加強(qiáng)ICU病房的消毒管理。完善隔離制度，定期對(duì)病房空氣及病房?jī)?nèi)的物品、醫(yī)療器械進(jìn)行消毒，及早實(shí)行預(yù)防交叉感染。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作要求：接觸患者及操作前后要嚴(yán)格洗手和手衛(wèi)生消毒。進(jìn)行吸痰操作時(shí)洗手佩戴無(wú)菌手套、口罩，以減少細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)。吸痰管一次性使用，經(jīng)口和鼻腔的吸痰管應(yīng)使用不同吸痰管，正確掌握吸痰時(shí)機(jī)，密切觀察。當(dāng)患者氣道分泌物增加時(shí)吸痰，同時(shí)掌握吸痰動(dòng)作要領(lǐng)，每次吸痰不超過15秒。吸痰管必須在無(wú)壓力下輕輕插入，降低吸痰管對(duì)呼吸道黏膜的損傷。同時(shí)應(yīng)處理好吸痰與體位的關(guān)系，鼻飼后應(yīng)床頭抬高30°,及時(shí)評(píng)估是否有誤吸。

2.2 加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理 首先，保持呼吸道通暢，機(jī)械通氣后呼吸道黏膜失去了加溫、濕化和過濾作用，使得呼吸道黏膜干燥，分泌物更不易排出。應(yīng)采用無(wú)菌蒸餾水持續(xù)點(diǎn)滴，調(diào)節(jié)水溫37℃，使得氣道24h保持加溫濕化，使患者感覺更加舒適。并定期更換濕化器、霧化罐，VAP的發(fā)生隨著氣管濕化程度的升高而下降[8]。第二，必須通過吸痰的方式及時(shí)有效的清除人工氣道的分泌物，吸痰前聽診雙肺，聞及痰鳴音時(shí)，應(yīng)先給予患者翻身、拍背，保持氣道濕化。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，動(dòng)作輕，以吸盡口鼻呼吸道內(nèi)分泌物，可有效減少VAP的發(fā)生。使用帶聲門下吸引的氣管插管，以便清除死腔內(nèi)的分泌物。難以清除的可采用無(wú)菌生理鹽水沖洗氣管導(dǎo)管或套管。第三，氣囊充氣不益過多也不益過少。氣囊壓力大易損傷氣道黏膜導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧而壞死，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)食管氣道瘺。壓力過小則會(huì)使得人工氣道與氣道密閉程度不夠引起漏氣，達(dá)不到機(jī)械通氣的目的。氣囊壓力應(yīng)保持在25cm H2O～30 cm H2O[9]。第四，呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部分，管路內(nèi)冷凝水是重要的污染源。所以呼吸機(jī)管路應(yīng)定期更換和消毒，及時(shí)傾倒集水杯中的冷凝水。尤其對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣機(jī)體免疫力下降者，定植于呼吸管路細(xì)菌會(huì)引起VAP的發(fā)生率增加，同時(shí)呼吸機(jī)管路的更換應(yīng)遵循廠家使用說(shuō)明。

2.3 加強(qiáng)內(nèi)源性感染的護(hù)理 首先，口腔內(nèi)定植細(xì)菌是VAP發(fā)生的重要原因，可采用4%碳酸氫鈉溶液做好口腔護(hù)理。形成不利于真菌生長(zhǎng)的口腔環(huán)境，保持口腔的清潔是預(yù)防VAP有效措施之一。其次，患者在機(jī)械通氣情況下，通常采用鼻飼增加患者機(jī)體抵抗力。鼻飼應(yīng)采取少食多餐，每次100～150mL，同時(shí)患者取仰臥位，可防止胃內(nèi)容物的反流和誤吸。吸痰時(shí)吸出分泌物中如有可疑鼻飼食物,應(yīng)考慮有誤吸的可能，預(yù)防胃內(nèi)容物的反流和誤吸是預(yù)防VAP的重要環(huán)節(jié)。最后，危重患者自身無(wú)更換體位能力者，護(hù)理中應(yīng)定期翻身，使用背部叩擊法或使用震動(dòng)排痰儀器，促進(jìn)呼吸道內(nèi)痰液松動(dòng)，以利于痰液的清除，預(yù)防VAP的發(fā)生。

3 討 論

3.1 VAP高危因素分析 研究中發(fā)現(xiàn)VAP患者年齡在50歲以上中占75%,同時(shí)與患者基礎(chǔ)性疾病危重程度密切相關(guān)。在病情危重患者中VAP的發(fā)生率較高，這可能是由于老年患者體質(zhì)相對(duì)較差，防御機(jī)能及免疫功能低下，?；加衅渌喾N疾病，易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

3.2 人工氣道建立時(shí)間、方式與VAP發(fā)生關(guān)系 本研究中機(jī)械通氣時(shí)間超過7天患者占68.3%，提示人工氣道建立時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生VAP危險(xiǎn)性越高。發(fā)生VAP者中，氣管切開或先經(jīng)口或鼻插管再氣管切開者占61.7%，提示氣管切開者更易導(dǎo)致VAP發(fā)生。這可能是患者氣管插管時(shí),呼吸道的自身防御機(jī)制受到破壞,使得自身清除細(xì)菌的防御功能降低。行氣管插管后患者呼吸道黏膜完整性受到破壞,為細(xì)菌進(jìn)入呼吸道提供更多的途徑，患者更易受到細(xì)菌的感染。當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊充氣后，導(dǎo)管與氣管間密閉，利于呼吸機(jī)正壓通氣，同時(shí)在聲門與氣囊處的間隙容易形成死腔，使口咽部分泌物或嘔吐物等滯留于此。加之患者吞咽反射、呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，容易引起細(xì)菌在此定植，細(xì)菌延管道下行導(dǎo)致感染。同時(shí)VAP發(fā)生又進(jìn)一步導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力下降,使得基礎(chǔ)疾病惡化,進(jìn)一步延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，降低患者治愈幾率。

3.3 鎮(zhèn)靜藥物抑制吞咽、咳嗽反射，導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留 本研究中大部分患者處于意識(shí)喪失或因基礎(chǔ)疾病需要使用鎮(zhèn)靜、冬眠藥物，抑制吞咽、咳嗽反射，導(dǎo)致呼吸道分泌物不易排出。在治療基礎(chǔ)性疾病過程中，為預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，H2受體阻滯劑等的使用，是胃液pH值上升，導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，發(fā)生胃肺逆行感染[4]。此外，呼吸機(jī)及管道消毒不徹底或消毒管理不當(dāng)，而使ICU長(zhǎng)期使用，細(xì)菌聚集在機(jī)器內(nèi)部難以清除。在使用過程中細(xì)菌隨著氣流的進(jìn)入氣道里,也是引起VAP的重要因素。

3.4 抗生素聯(lián)合長(zhǎng)期應(yīng)用易致菌群失調(diào)交叉感染各種抗生素長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，易發(fā)生真菌引起的VAP。ICU患者病情相對(duì)危重，患者長(zhǎng)期處于一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境中，環(huán)境整體消毒有一定的難度[5]。此外ICU護(hù)理人員一人要管理2～3個(gè)或更多患者時(shí)，工作強(qiáng)度大，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在不同的操作前后沒有消毒或消毒不徹底，容易發(fā)生交叉感染。人工吸痰操作時(shí)，細(xì)菌脫落進(jìn)入呼吸道引起感染，而誤吸也是引起VAP的一個(gè)重要原因[6-7]。

綜上所述，VAP是ICU嚴(yán)重的并發(fā)癥，其治療困難，病死率高，故在護(hù)理層面加強(qiáng)護(hù)理，并協(xié)助醫(yī)師定期做痰培養(yǎng)，細(xì)菌學(xué)檢查。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，是預(yù)防控制該并發(fā)癥流行、降低病死率的重要措施。

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