吉云蘭，朱 琴

（南通大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，江蘇226001）

隨著我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展，城市高層建筑增多，交通工具普及，交通運輸?shù)刃袠I(yè)事故頻發(fā)，由此導致多發(fā)傷患者逐年增加。多發(fā)傷指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且至少有一處危及生命，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克[1]。嚴重多發(fā)傷指合并顱腦、胸腹、脊柱、骨盆、四肢等多部位損傷[2]，其傷情嚴重，病情變化快，并發(fā)癥多，病死率高，已成為全球范圍內(nèi)致殘致死主要原因之一[3]。如何有效地治療和護理此類患者，提高患者的生存率，已成為當前護理界面臨的艱巨而緊迫的問題。我院急診外科病區(qū)2011年1月—2013年4月收治嚴重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克32例，本文總結(jié)配合醫(yī)師積極實施急救護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

嚴重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克32例，其中男24例，女8例。年齡25～62歲，平均43歲。致傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷5例，重物砸傷1例。損傷部位：合并顱腦損傷6例，胸部損傷19例，腹部損傷16例，四肢骨盆及脊柱損傷17例。其中2個部位損傷2例，3個部位損傷19例，4個部位損傷6例，6個部位損傷5例。嚴重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克32例中，痊愈出院者28例，病情好轉(zhuǎn)出院者2例，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)院者1例，未愈者1例。

2 急救與護理

2.1 安置合適體位 嚴重多發(fā)傷患者病情危重，入院后立即安置于搶救室，由高年資、經(jīng)驗豐富的責任護士負責護理工作。嚴重多發(fā)傷患者伴有全身多部位損傷，故休克期應根據(jù)受傷部位酌情安置患者體位，不能機械的安置患者休克體位，以免進一步加重患者的損傷和出血。

2.2 呼吸支持 嚴重多發(fā)傷患者多伴有缺氧、呼吸困難，機械通氣在多發(fā)傷救治中占有極為重要的地位[4]。為防止缺氧引起低氧血癥，應保持呼吸道通暢，給予鼻導管或面罩吸氧，吸入氧流量4～6L/min。對于嚴重呼吸困難、低氧血癥患者立即建立人工氣道，行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助通氣。在使用機械通氣過程中，應嚴密觀察患者生命體征，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。做好人工氣道的護理，妥善固定導管。對氣管插管者使用白色絲綢膠布繞導管和牙墊進行固定，氣管切開者使用氣管切開專用固定帶固定[5]。一旦患者病情穩(wěn)定，應果斷撤機，以免長時間使用后患者造成依賴。

2.3 建立快速靜脈通道 超過40%的創(chuàng)傷患者死于失血性休克[7]。早期建立快速靜脈通道，行液體復蘇治療是極為重要的措施。迅速建立2～3條靜脈通道，選擇健側(cè)大靜脈進行穿刺，以滿足快速輸血輸液的需求。輸液部位選擇遠離受傷部位的大靜脈，腹部及下肢損傷應選擇上肢或頸外靜脈。胸部及以下?lián)p傷應選擇下肢靜脈，避免造成廢用性輸血，影響復蘇效果。液體復蘇在活動性出血未控制前，主張采用限制性液體復蘇，即通過限制輸注速度和輸液量，使血壓維持在相對較低的水平，直至徹底止血。復蘇液體目前最常用的晶體液為乳酸鈉林格氏液，因其性質(zhì)與細胞外液最相近，但早期復蘇時用量較大易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙。對于大量失血、嚴重休克的患者，為防止創(chuàng)傷后立即出現(xiàn)凝血功能紊亂，膠體液以血漿為主要復蘇液體。

2.4 病情觀察 嚴重多發(fā)傷因累及部位多，傷情重，早期診斷困難，容易漏診。應將患者作為一個整體進行全面動態(tài)觀察，不能只觀察受傷部位，當發(fā)現(xiàn)異常時立即報告醫(yī)師并積極配合處理。密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化。脈搏增快出現(xiàn)在血壓及尿量改變之前，當患者出現(xiàn)脈搏增快時應提高警惕。準確記錄24小時尿量，尿量是判斷休克極為重要的指標。重視患者的主訴，對于骨盆骨折者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽性時，應考慮有無腹腔臟器的出血。

2.5 預防并發(fā)癥 多器官功能障礙綜合征（MODS）為創(chuàng)傷患者后期主要死亡原因之一。研究表明，創(chuàng)傷后MODS的發(fā)生率高達26.4%[8]。因此此類患者應密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，血氧飽和度，動態(tài)監(jiān)測肝腎血糖電解質(zhì)功能。加強營養(yǎng)支持，長期臥床者應鼓勵患者行肺部功能鍛煉，防止肺部并發(fā)癥。同時對留置各種管道的患者做好觀察和護理，防止相關(guān)感染，執(zhí)行各項操作時嚴格執(zhí)行無菌操作。

2.6 心理護理 嚴重多發(fā)傷患者從疾病初期到病情痊愈出院需經(jīng)歷不同的心理階段，護理人員應根據(jù)疾病不同階段的心理狀態(tài)給予相應的心理支持。在急性創(chuàng)傷初期，突發(fā)意外傷給患者及家屬造成極大的身心痛苦。此時，護士應充分理解和同情患者及家屬，以非語言溝通技巧為主，給予患者高度的信任與安全感。在病情穩(wěn)定期，護理人員應以語言溝通為主，為患者提供疾病相關(guān)知識，如功能鍛煉的方法、預后等，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于病情重、病程長、反復遷延不愈者，護理人員應善于運用鼓勵的語言，協(xié)助患者建立良好的人際關(guān)系，有利于患者身心康復。

3 討 論

3.1 及時實施有效的急救措施是搶救成功的關(guān)鍵嚴重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克患者突然遭受致命性打擊，嚴重威脅患者的生命。機體在短時間內(nèi)急劇大量失血失液，全身器官和組織因缺血缺氧，導致營養(yǎng)供應障礙而發(fā)生功能和器質(zhì)性改變。此時如果未得到及時有效的救治，機體將產(chǎn)生不可逆損傷，出現(xiàn)感染、急性呼吸窘迫綜合征、MODS等并發(fā)癥，嚴重者導致患者死亡。因此早期救治、早期有效控制各種原發(fā)損傷，保護重要臟器功能，有助于提高搶救成功率。護理人員應在短時間內(nèi)迅速評估和判斷患者的傷情，根據(jù)患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏變化，結(jié)合患者的主訴、受傷部位疼痛情況，初步準確判定患者的全身情況以及致命損傷部位，并配合醫(yī)師采取緊急搶救措施。

3.2 嚴密觀察病情變化，及時識別隱匿癥狀 嚴重多發(fā)傷涉及多個器官或解剖部位的損傷，患者往往病情危重，病情變化快，誤診漏診率高。分析原因一方面在急性創(chuàng)傷早期，突如其來的打擊，使患者的身心遭受嚴重打擊，故不能準確告知受傷部位和疼痛程度。另一方面部分損傷部位癥狀在受傷早期未充分表現(xiàn)出來，或被其他癥狀所掩蓋，隨著病情進展其癥狀逐漸明顯。護士應具備高度的責任心，嚴密觀察病情變化。一旦患者發(fā)生病情變化，能夠立即協(xié)助醫(yī)師進行緊急處理。

3.3 重視患者及家屬的心理護理 突如其來的嚴重打擊給患者及家屬心理上造成強烈的的應激反應。加之患者病情危重，病情變化快，病程長，患者及家屬心理狀態(tài)不斷發(fā)生改變。在急性創(chuàng)傷早期，患者及家屬表現(xiàn)為焦慮恐懼，甚至出現(xiàn)心理應激能力喪失。在急性期過后，患者病情逐步趨于穩(wěn)定，此時患者及家屬表現(xiàn)為興奮。在疾病穩(wěn)定期，患者及家屬期盼疾病能夠迅速好轉(zhuǎn)，害怕留有后遺癥狀。出院后對工作和生活造成影響，再次表現(xiàn)為焦慮、整天憂心忡忡。故護理人員應根據(jù)疾病不同階段患者及家屬的心理狀態(tài)給予有相應的心理支持。

嚴重多發(fā)傷因病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，成為威脅人類健康的重要因素之一。做好患者急救護理工作是降低病死率重要方面。因此須采取積極的治療和護理措施，充分評估患者的病情，保持呼吸道通暢，給予呼吸支持。建立快速靜脈通道，采用限制性液體復蘇策略積極糾正創(chuàng)傷性休克。嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)隱匿的癥狀。同時積極預防各種并發(fā)癥，對患者疾病的康復起到重大的作用。

[1]周秀華．急救護理學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：93-94．

[2]尉玉杰，高靜，成維鵬，等．251例嚴重多發(fā)傷的加強監(jiān)護救治分析[J]．中華全科醫(yī)學，2012，10（1）：57-58．

[3]馬渝，魯力，文玉明，等．嚴重多發(fā)傷的ICU治療及預后相關(guān)因素分析[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（1）：9-11．

[4]干建新，吳雪海，周君富，等．機械通氣在多發(fā)傷搶救中地位的探討[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（1）：57-58．

[5]吳娟，陳志芳，繆愛風，等．循證護理在防治氣管切開患者頸部皮膚損害的應用[J]．護士進修雜志，2009，24（7）：596．

[6]劉紅梅，孫海晨．創(chuàng)傷性休克復蘇的研究進展[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（1）：78-81．

[7]祝瀅．創(chuàng)傷性休克的急救護理體會[J]．中國中醫(yī)急癥，2010，19（2）：351-352．

[8]周迎春．嚴重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的急救護理[J]．中國中醫(yī)急癥，2010，19（5）：895-896．