朱光東，曹小兵

（如皋城西醫(yī)院外科，江蘇226500）

腹部閉合性損傷是臨床常見(jiàn)的一種外傷，病情往往隱匿而復(fù)雜，當(dāng)合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷或昏迷時(shí)極易被漏診[1]。腹腔大出血嚴(yán)重威脅患者生命安全，是否搶救及時(shí)和處理得當(dāng)直接影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。診斷性腹腔穿刺術(shù)是臨床上常用的一種診斷腹部閉合性損傷的方法，有報(bào)道穿刺陽(yáng)性率可達(dá)95%[2]，可為腹部閉合性損傷的早期診斷提供可靠依據(jù)，還可為手術(shù)時(shí)切口選擇提供參考。我院2009年1月—2013年1月收治腹部閉合性損傷患者126例，應(yīng)用腹腔穿刺術(shù)最終經(jīng)手術(shù)確診，現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腹部閉合性損傷126例，男82例（65.07%），女 44例（34.93%）。年齡 14～78歲，中位年齡38歲。致傷原因:交通事故115例、跌落傷11例。其中合并胸外傷4例、四肢骨折5例、腦外傷3例、脊柱骨折4例。

1.2 方法 患者側(cè)臥2～3分鐘，使液體集中于低位處，便于抽吸。合并脊柱損傷、腦外傷患者嚴(yán)禁搬動(dòng)。選擇左或右髂前上棘與臍連線的中外1/3處作穿刺點(diǎn)，局部消毒后局麻下行穿刺。用7號(hào)針尖帶5mL注射器進(jìn)行穿刺,有空感后回抽，不暢時(shí)即適當(dāng)調(diào)整方向，特殊情況可在B超引導(dǎo)下穿刺。根據(jù)穿刺液性質(zhì)結(jié)合影像檢查結(jié)果作出初步診斷[3]。如：腹腔穿刺灌洗（DPL）對(duì)少量腹腔出血，灌洗液堿性磷酸酶測(cè)定及腹部X線站立片對(duì)空腔臟器穿孔有診斷價(jià)值。CT對(duì)后腹膜血腫；B超對(duì)肝膽胰脾破裂；血尿?qū)γ谀蛳祿p傷都有確診價(jià)值。

1.3 結(jié)果 外傷至穿刺時(shí)間35～520分鐘，平均118.6分鐘。腹腔一次穿刺陽(yáng)性率120例（95.23%），二次陽(yáng)性3例（2.38%），陰性3例。結(jié)合其他輔助手段最后診斷：?jiǎn)渭兤⑵屏?6例，肝破裂5例，腸系膜斷裂6例，小腸穿孔14例，后腹膜血腫伴腸系膜根部斷裂1例，脾破裂合并腸穿孔3例，合并腸系膜撕裂2例，脾破裂合并多臟器損傷19例中合并胸外傷5例、四肢骨折5例、腦外傷3例、脊柱骨折4例，腹壁挫傷2例。死亡2例中復(fù)蘇失效1例，多臟器衰竭1例。

2 討 論

2.1 影響腹部閉合損傷早期診斷的因素 （1）早期傷情不明顯，這類(lèi)患者極易延誤診治和漏診，進(jìn)而影響預(yù)后。例如患者傷后早期腹膜炎體征不明顯；空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，凝血塊及食物殘?jiān)氯?；肝脾等?shí)質(zhì)臟器的包膜下破裂；空胃穿孔而化學(xué)性消化液漏出較少；腹膜后胰腺、十二指腸損傷等。臨床醫(yī)生必須仔細(xì)詳盡進(jìn)行臨床觀察，具有豐富正確的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能盡早快速作出臨床診斷。（2）多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在，如合并顱腦損傷、伴有意識(shí)障礙、心源性休克、四肢骨折等，掩蓋了腹腔內(nèi)癥狀及體征，醫(yī)患雙方忽略對(duì)腹部的注意力。檢查診斷時(shí)亦不可只滿(mǎn)足已有的診斷，應(yīng)注意存在多發(fā)傷的情況。在腹部探查時(shí)應(yīng)按順序逐一檢查，切不可發(fā)現(xiàn)一處臟器損傷而忽略其它臟器的詳細(xì)探查。應(yīng)特別注意十二指腸、胰、膈肌的損傷。（3）醫(yī)護(hù)人員主觀因素：對(duì)一些入院時(shí)傷情較輕且致傷原因相對(duì)簡(jiǎn)單患者，醫(yī)護(hù)人員往往容易產(chǎn)生主觀臆斷的心理，以為不大可能產(chǎn)生內(nèi)臟損傷。對(duì)傷情觀察不仔細(xì)，或過(guò)分依賴(lài)臨床特殊檢查判斷，或存有等待僥幸心理等都會(huì)延誤診斷，喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（4）臨床相關(guān)檢查，腹腔穿刺灌洗（DPL）對(duì)少量腹腔出血，灌洗液堿性磷酶測(cè)定及腹部X線站立片，對(duì)空腔臟器穿孔有診斷價(jià)值。CT對(duì)后腹膜血腫；B超對(duì)肝膽胰脾破裂；血尿?qū)γ谀蛳祿p傷都有確診價(jià)值。但對(duì)肝脾等損傷的診斷不能夠完全依賴(lài)于B超、CT結(jié)果，應(yīng)結(jié)合外傷史、查體、腹腔穿刺和腹腔灌洗進(jìn)行綜合分析[4]。入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，并根據(jù)臨床需要作再次檢查，這在防止誤診、漏診中起著至關(guān)重要的作用。腹部閉合性損傷絕大多數(shù)是由鈍性暴力所引起,致傷因素以及機(jī)制繁雜，并且具有鮮明的“時(shí)相性”，有時(shí)傷情變化必須連續(xù)密切觀察才能做出診斷。必要時(shí)重復(fù)使用各種檢查方法及手段，才能有效降低漏診率和誤診率。

2.2 腹腔穿刺術(shù)的診斷體會(huì) (1)診斷性腹腔穿刺術(shù)不受年齡、性別、體質(zhì)等限制，無(wú)需搬動(dòng)，簡(jiǎn)便易行，安全快捷，能迅速獲得診斷資料，避免延誤治療。(2)腹部閉合性損傷患者在做穿刺前，必須建立通暢的靜脈通道，休克患者在救治休克同時(shí)，任何診斷手段均以最簡(jiǎn)單快捷的方式獲得準(zhǔn)確的診斷依據(jù)為優(yōu)，從而達(dá)到早診斷、及時(shí)搶救的目的[5]。我們采用7號(hào)針尖進(jìn)行穿刺，其直徑小不易對(duì)腹內(nèi)臟器造成大損傷。(3)單純的腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷如肝、脾破裂，可抽出不凝固血而確診；如抽出血液凝固，需排除誤入血管及出血迅猛，尚未來(lái)得及去纖維化，前者應(yīng)通過(guò)重新穿刺明確，后者需結(jié)合休克表現(xiàn)、腹部迅速膨隆的體征、血常規(guī)、影像改變來(lái)確診。一旦明確即刻急診剖腹探查。(4)單純的腹部空腔臟器損傷往往抽出氣體、液體或氣液混合物，可結(jié)合pH值檢測(cè)明確損傷部位。若抽出澄清黃色或棕色液體，需注意膀胱破裂可能，應(yīng)將液體作尿液常規(guī)檢測(cè)。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。(5)罕見(jiàn)情況下，抽出不凝血或氣血混合物并不能肯定是單純腹部閉合性損傷，可能有外傷性膈疝，膈肌破裂邊緣出血。如果肝區(qū)叩診鼓音提示肝臟疝入胸腔，為便于手術(shù)操作切口可選擇胸腹聯(lián)合處。(6)穿刺手法體會(huì)：操作要輕柔，進(jìn)針宜緩慢，防止突入腸腔[6]。一次穿刺不成功且高度懷疑有損傷時(shí)，可調(diào)整體位后片刻行2次穿刺，以提高檢出率。另外注意與患者良好溝通以獲得配合，會(huì)增加操作的可行性與成功率。

[1]馮金順．診斷性腹腔穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．河南醫(yī)藥信息，2011，9（13）：40．

[2]邱成富，陳廷昊．應(yīng)用腹腔穿刺診斷急腹癥的體會(huì)[J]．臨床外科雜志，2003，11（2）：124-125．

[3]李東．腹腔穿刺在外科急腹癥早期診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥前沿,2011,9(34):298-299.

[4]李文東，藺錫侯．肝脾損傷的非手術(shù)治療[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19（7）：390-391．

[5]趙登賢，鄧玉玲．腹腔穿刺液的鑒別在急腹癥救治中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(15):88-90.

[6]陳士新，劉安毅．腹部閉合傷220例診斷性腹腔穿刺分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(12):95-96.