高 剛，王 軍，馬 莉，錢茂華

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇226001）

慢性咳嗽是常見的臨床癥狀，長期咳嗽可影響日常工作和生活，夜間劇烈咳嗽影響睡眠，嚴(yán)重者引起聲音嘶啞和聲帶損傷，給患者帶來生理和心理上的痛苦。慢性咳嗽的病因常常難以明確，治療較為困難。耳鼻咽喉科醫(yī)師往往將慢性咳嗽歸因于慢性咽喉炎、鼻炎或鼻后滴漏等，而對(duì)咽喉反流所導(dǎo)致的慢性咳嗽未予以足夠重視。

隨著對(duì)胃食管反流及咽喉反流疾病認(rèn)識(shí)的逐漸提高，對(duì)于咽喉反流疾病所導(dǎo)致的慢性咳嗽越來越受到關(guān)注。抑酸藥物在慢性咳嗽的治療中起到的作用也越來越大。我院耳鼻咽喉頭頸外科門診2010年6月—2012年8月就診的慢性咳嗽患者63例，對(duì)此我們進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性咳嗽患者63例，男26例，女37 例，年齡 16～78 歲,平均(46±12)歲;咳嗽時(shí)間 2～11個(gè)月(中位咳嗽時(shí)間3個(gè)月)。具備下列條件：咳嗽持續(xù)時(shí)間≥8周，無氣促氣喘、發(fā)熱、咳膿痰；體檢肺部無啰音，X線胸片無異常；無鼻炎、鼻竇炎、鼻后滴漏等鼻部相關(guān)疾病，無急性扁桃體炎、急性咽炎、急性喉炎、聲帶息肉等咽喉相關(guān)疾??；抗生素、抗過敏藥物、支氣管擴(kuò)張劑治療無效；過敏原檢測陰性、血清IgE水平正常；除外慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、心臟病等。有反酸、噯氣、燒心等反酸癥狀者39例為A組；無反酸癥狀，但電子鼻咽喉鏡檢查提示有假聲帶溝、喉室消失、紅斑或出血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯(lián)合增生、肉芽腫及喉黏膜增厚等反酸體征者24例為B組。

1.2 方法 兩組患者均予以奧美拉唑腸溶片（山東魯南制藥集團(tuán)）20mg，1次/日，口服。所有患者均經(jīng)門診隨訪，每周復(fù)查1次。在用藥前后觀察咳嗽癥狀的變化和對(duì)治療的反應(yīng)，進(jìn)行咳嗽VAS評(píng)分，應(yīng)用反流檢查計(jì)分量表（reflux finding score,RFS）和反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptom index,RSI）評(píng)價(jià)治療效果，直至咳嗽消失或病因不能確立。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0，計(jì)量指標(biāo)采用±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

有明確反酸癥狀的A組39例中35例（89.74%)經(jīng)抑酸治療咳嗽消失或不同程度緩解，4例仍持續(xù)咳嗽。無明確反酸癥狀B組24例中退出3例，完成觀察的21例中有9例（42.86%）經(jīng)抑酸治療咳嗽消失或不同程度緩解，A組在治療后各個(gè)時(shí)間段的各項(xiàng)評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而B組僅RSI評(píng)分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與B組間比較，治療后各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 抑酸治療前后患者咳嗽及反酸情況分析（±s）

表1 抑酸治療前后患者咳嗽及反酸情況分析（±s）

與治療前比較，*P＜0.05；與 B 組間比較，#P＜0.05

有反酸癥狀者（A組） 無反酸癥狀者（B組）VAS評(píng)分 RSI RFS VAS評(píng)分 RSI RFS治療前 8.24±0.46 19.47±1.55 14.29±2.61 8.08±0.52 8.96±1.17 7.32±0.71治療 2 周 6.37±0.75* 12.71±1.82* 11.59±1.22* 7.70±0.89 7.86±0.53* 7.06±1.08治療 1 月 3.45±0.52*# 8.26±1.39*# 8.75±0.75*# 7.46±0.77 7.68±0.82* 7.11±0.85

3 討 論

慢性咳嗽的病因復(fù)雜，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，主要包括6大方面疾?。嚎人宰儺愋韵⒙匝屎硌?、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、鼻后滴漏綜合征、胃食道反流及咽喉反流疾病、心因性咳嗽[1]。臨床上診治比較困難，目前對(duì)于慢性咳嗽的診斷多采用排除法。Irwin等[2]提出其診斷及鑒別診斷的解剖學(xué)方法，其內(nèi)容包括仔細(xì)詢問病史、全面體檢和選擇相應(yīng)的輔助檢查。在各個(gè)系統(tǒng)排除的基礎(chǔ)上優(yōu)先考慮可能診斷，經(jīng)過針對(duì)性的治療明確診斷。

既往以慢性咳嗽≥3周作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)咳嗽變異型哮喘、病毒感染后咳嗽和后鼻漏綜合征為慢性咳嗽最常見的病因。但隨著對(duì)慢性咳嗽的診斷和治療認(rèn)識(shí)的逐步提高，其定義也從原來的咳嗽持續(xù)時(shí)間≥3周修正為≥8周，從而把大多數(shù)上呼吸道病毒感染引起的慢性咳嗽排除在外。

一般咳嗽患者大多首診內(nèi)科門診，經(jīng)治療無效或效果不顯著，或內(nèi)科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，或有咽喉不適才到耳鼻咽喉科門診就診。因此到我科就診的慢性咳嗽患者，大多已經(jīng)除外呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病。而耳鼻咽喉科醫(yī)師在接診慢性咳嗽患者時(shí)，常常忽略胃食管反流及咽喉反流疾病，而僅僅考慮到鼻腔鼻竇疾病或咽喉疾病。

咽喉反流疾病是近年來才被耳鼻咽喉科醫(yī)師廣泛認(rèn)識(shí)的一種疾病。它由胃內(nèi)容物返流到咽喉部，刺激、損傷咽喉部粘膜并引起相應(yīng)的癥狀。由于從前認(rèn)識(shí)的欠缺，該病在很長時(shí)間內(nèi)被誤診為普通的慢性咽喉炎，沒有針對(duì)病因治療，而是應(yīng)用抗生素等藥物，導(dǎo)致癥狀無明顯緩解。近年來，隨著耳鼻喉科醫(yī)師們對(duì)喉咽反流了解逐漸加深，發(fā)現(xiàn)喉咽反流在人群中的發(fā)病率較高。可占到耳鼻喉科門診全部就診患者的10%，聲嘶患者的50%，而由于該疾病導(dǎo)致的慢性咳嗽也越來越受到耳鼻咽喉科的重視。

國外研究顯示胃食管反流性疾病占慢性咳嗽病因的21%~41%，國內(nèi)研究顯示為14%[3]。但仍有部分學(xué)者對(duì)胃食管反流及咽喉反流導(dǎo)致慢性咳嗽持保守態(tài)度，Brightling等[4]報(bào)道的一組患者中，胃食管反流性疾病僅占8%，遠(yuǎn)低于咳嗽變異型哮喘24%和后鼻漏綜合征的18%。

本研究發(fā)現(xiàn)有反酸癥狀患者，咳嗽的各項(xiàng)評(píng)分明顯高于無反酸癥狀患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而經(jīng)過抑酸治療，一部分咳嗽患者的癥狀明顯緩解或消失，其中尤以有反酸癥狀者明顯。在治療2周后咳嗽癥狀即能明顯改善，治療2周與治療1個(gè)月比較各項(xiàng)評(píng)分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，對(duì)于臨床慢性咳嗽患者，應(yīng)注意詢問患者有無反酸、噯氣等癥狀，并予以電子鼻咽喉鏡檢查進(jìn)行RFS評(píng)分。對(duì)于診斷為咽喉反流疾病者予以抑酸治療1個(gè)月以上。對(duì)于無明顯反酸等癥狀的咳嗽患者,如除外其他系統(tǒng)疾病并予以相關(guān)治療仍無效果后，可予以電子鼻咽喉鏡檢查，視檢查情況給予抑酸治療。

[1]Morice AH,Fontana GA,Sovijarvi AR,et al.The diagnosis and management of chronic cough[J].European Respiratory Journal,2004,24(3):481-492.

[2]Irwin RS,Madison JM.The diagnosis and treatment of cough[J].N Engl J Med,2000,343(23):1715-1721.

[3]Saritas Yuksel E,Vaezi MF.New developments in extraesophageal reflux disease[J].Gastroenterol Hepatol,2012,8(9):590-599.

[4]Brightling CE,Pavord ID.Chronic cough[J].Thorax,1999,54(6):563.