王錫雄（廣西醫(yī)科大學(xué)第10臨床醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院骨三科，廣西 欽州 535000）

前交叉韌帶（ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)抗壓、抗扭轉(zhuǎn)的重要結(jié)構(gòu)之一，ACL斷裂是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，而ACL手術(shù)重建則是治療的主要手段[1]。傳統(tǒng)的ACL損傷手術(shù)采取膝關(guān)節(jié)切開(kāi)重建，在恢復(fù)韌帶功能的同時(shí)易損傷伸膝功能，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，且手術(shù)創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期療效不盡人意。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為ACL重建開(kāi)辟了廣闊的前景，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作精細(xì)、對(duì)關(guān)節(jié)正常功能影響小等優(yōu)勢(shì)使其成為ACL重建術(shù)的首選。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行ACL重建手術(shù)12例，術(shù)后患者恢復(fù)良好，筆者對(duì)患者資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年度我院行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者12例，男10例，女2例，年齡19～55歲，平均（29.76±6.29）歲。致傷原因交通事故7例，運(yùn)動(dòng)損傷3例，高處墜落及摔傷各1例；左膝關(guān)節(jié)8例，右膝關(guān)節(jié)4例；伴有半月板損傷4例，側(cè)副韌帶損傷2例，軟骨損傷1例，從受傷至手術(shù)時(shí)間間隔1.5～29個(gè)月，平均（8.6±3.5）個(gè)月。損傷后主要臨床癥狀為受傷關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行走不穩(wěn)等，體格檢查前抽屜試驗(yàn)均陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性11例（91.67%），Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（52.78±5.23），MRI示ACL損傷10例（83.33%）。

1.2 治療方法：①關(guān)節(jié)鏡下探查ACL：首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，確認(rèn)膝關(guān)節(jié)ACL斷裂，估計(jì)受損程度，清理韌帶殘端及纖維粘連壞死組織，進(jìn)行術(shù)前合并傷的處理；②切取移植肌腱：沿髕骨韌帶在髕骨下緣及脛骨結(jié)節(jié)處行4 cm左右縱形切口各1個(gè)，充分暴露髕骨、髕腱和髕骨結(jié)節(jié)，按照髕腱寬度切取1/3，并鑿下止點(diǎn)處的髕骨和脛骨結(jié)節(jié)骨塊，骨塊長(zhǎng)寬厚分別為20～25 cm、10 cm、7～8 cm左右，且髕骨髕骨厚度小于其1/3，髕骨韌帶內(nèi)翻，可吸收線縫合其中1/3處，形成一個(gè)中間髕骨韌帶、兩端骨塊的移植體；③建立骨隧道：取90°屈膝位顯露關(guān)節(jié)腔，在原脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)2 mm處，膝關(guān)節(jié)ACL殘端中心偏后4 mm處瞄準(zhǔn)器定位，鉆入2.5 mm導(dǎo)針，鉆透脛骨進(jìn)入髁間窩，套上空心鉆頭，鉆出脛骨隧道，在股骨髁間窩內(nèi)側(cè)定位于左膝2點(diǎn)或右膝10點(diǎn)，經(jīng)脛骨形成深約3～3.5 cm的股骨骨道，檢查骨道四壁完整性并清理殘留組織；④植入重建植件并固定：在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下，將近端骨塊經(jīng)脛骨骨道穿入股骨骨道，通過(guò)擠壓螺釘擰入股骨骨道內(nèi)口，固定骨塊，移植體張力調(diào)整至合適后，再經(jīng)脛骨骨道外口擰入螺釘，確認(rèn)移植體固定良好，完成手術(shù)。合并半月板或側(cè)副韌帶損傷者，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)縫合修復(fù)。術(shù)后屈膝20°～30°石膏固定，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，6周左右去除外固定，扶拐行走，逐步練習(xí)負(fù)重，加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后恢復(fù)順利，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，臨床癥狀均有較大緩解，傷口Ⅰ期愈合，未有感染發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)病變、尤其是膝關(guān)節(jié)病變的診斷和治療[2]。膝關(guān)節(jié)ACL損傷后的重建術(shù)中，傳統(tǒng)術(shù)式多選用筋膜、半腱肌肌腱、腘繩肌腱、骨薄肌肌腱及髕骨韌帶等作為移植體，并且隨著技術(shù)進(jìn)步，已經(jīng)發(fā)展出自體、異體移植體及人工韌帶等。根據(jù)生物力學(xué)相關(guān)研究，1/3結(jié)構(gòu)髕骨韌帶的抗伸拉強(qiáng)度即接近正常ACL的抗伸拉強(qiáng)度[3]。因此髕骨韌帶也成為ACL重建術(shù)移植體的最佳選擇，臨床采用最多的為自體骨塊—髕骨韌帶—骨塊組合，詞組和在強(qiáng)度及長(zhǎng)度上均與ACL最為接近，且兩端骨塊為螺釘固定提供附著點(diǎn)，利于手術(shù)操作及后期恢復(fù)，且多項(xiàng)研究結(jié)果表明，與異體移植體級(jí)人工韌帶相比，自體移植體具有穩(wěn)定相強(qiáng)、組織相容性好、易于固定、沒(méi)有排異問(wèn)題等優(yōu)勢(shì)，是ACL重建術(shù)的首選[4]。ACL重建術(shù)的難點(diǎn)集中在移植肌腱的選取和骨隧道的建立，要求移植體在體內(nèi)盡可能接近解剖學(xué)位置，同時(shí)具有良好的抗壓、抗扭轉(zhuǎn)能力。本組資料采用自體骨塊—髕骨韌帶—骨塊組合，其髕骨長(zhǎng)度接近正常ACL，術(shù)中骨隧道的建立包括股骨隧道和脛骨隧道，其中股骨隧道要求手術(shù)精確測(cè)量骨道長(zhǎng)度，確保等長(zhǎng)ACL移植，隧道長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，均可造成骨栓脫出，螺釘固定不良；脛骨隧道則要求其位于足印區(qū)的后面，以盡量接近解剖生理。同時(shí)ACL重建術(shù)后患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能要伴隨著一系列功能訓(xùn)練，研究證實(shí)，根據(jù)手術(shù)恢復(fù)情況，遵循由簡(jiǎn)到難、循序漸進(jìn)的原則，設(shè)計(jì)科學(xué)、系統(tǒng)的鍛煉方案，能夠有目的的促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，提高手術(shù)遠(yuǎn)期療效[5]。

[1] 徐 虎,張春禮,裴國(guó)獻(xiàn),等.改良關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的安全性研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12)：1096.

[2] 裴曉春,付 亞,李 琰.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期功能鍛煉指導(dǎo)[J].中外健康文摘,2009,35(3)：473.

[3] 榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1114.

[4] 喬紹文,武永剛.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)研究進(jìn)展[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,25(1)：116.

[5] 祝 濤.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉的效果觀察[J].全科護(hù)理,2011,9(5)：1153.