馬秀芬，張清霞

(甘肅省婦幼保健院乳腺一科，甘肅 730050)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，手術(shù)仍是目前乳腺癌治療的首選方法，而上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1-4］，約10% ～56%的患者在乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)不同程度的淋巴水腫，輕者隨著側(cè)支循環(huán)的建立而緩解，嚴(yán)重者可導(dǎo)致外觀異常、反復(fù)感染、上肢功能障礙等，影響患者的生存質(zhì)量［5］。臨床治療較棘手，至今仍無根治的方法。因此，針對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防和管理顯得尤為重要。本文選取2009 年4 月至2012 年3 月，在我院行乳腺癌改良根治術(shù)的300 例患者作為研究對(duì)象，采取不同的干預(yù)措施，旨在比較和探討干預(yù)效果的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009 年4 月至2012 年3月因“乳腺癌”行改良根治術(shù)并在我院如期完成化療的300 例術(shù)后患者，均為女性，年齡23 ～68 歲(中位年齡48 歲)，排除栓塞、心源性水腫、肝源性水腫及上肢外傷史等相關(guān)并發(fā)癥患者，入組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。按住院號(hào)隨機(jī)分為三組，每1 組各100 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 Ⅰ組:包括心理護(hù)理、抬高患肢、加強(qiáng)功能鍛煉、進(jìn)行多種形式的有氧運(yùn)動(dòng)，及保護(hù)患肢的護(hù)理干預(yù)。Ⅱ組:術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外，自術(shù)后引流管拔除，傷口愈合后，進(jìn)行空氣波壓力治療儀輔助治療。選擇適宜的模式，1 次/d，20 min/次，每一周期治療療程3 ～5 d，總治療周期與化療復(fù)查周期一致。Ⅲ組:在Ⅱ組行空氣波壓力治療之后進(jìn)行徒手淋巴導(dǎo)液。按照遠(yuǎn)心端到近心端的順序進(jìn)行按摩，通過肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)淋巴及血液回流，預(yù)防治療上肢水腫，同時(shí)緩解頸、肩、背部不適，為進(jìn)一步康復(fù)打好基礎(chǔ)。徒手淋巴導(dǎo)液操作分四步進(jìn)行，每部位3 min，每部位按摩頻次約80 次。首先從患肢手腕向心性按摩至患側(cè)肩部;其次從患側(cè)肩部輕柔按摩至健側(cè)肩部;再從患側(cè)肩部輕柔按摩延伸至同側(cè)腹股溝;最后從患側(cè)肩部輕柔按摩延伸至對(duì)側(cè)腹股溝。在徒手淋巴導(dǎo)液后馬上用彈力繃帶加壓包裹，以維持療效。包扎時(shí)由指尖向上包覆，遠(yuǎn)心端壓力較大，近心端壓力逐這較小，壓力在30 ～50 mmHg。之后上肢盡量減少下垂，以鞏固效果。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 目前淋巴水腫的診斷主要是根據(jù)國際淋巴協(xié)會(huì)的輕、中、重度3 級(jí)分法［4-6］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)病率從10%到56%不等，可能與水腫的評(píng)估方法、患者隨訪的時(shí)間及手術(shù)方式等有關(guān)。臨床護(hù)理研究中主要采用主觀癥狀評(píng)估法和客觀測(cè)量法。

1.2.3 上肢測(cè)量及記錄方法 肘關(guān)節(jié)伸直平舉，在肘橫紋上10 cm 處測(cè)量雙側(cè)上臂周徑、在腕橫紋上10 cm 處測(cè)量前臂周徑。同時(shí)評(píng)估上肢功能狀況(有無疼痛麻木、自主活動(dòng)障礙等自覺癥狀)。囑患者每月以手術(shù)日期為準(zhǔn)，定時(shí)同法自測(cè)雙上肢并記錄，每次化療或復(fù)查即由特定責(zé)任護(hù)士按要求測(cè)定上肢周徑并評(píng)估功能狀況，記錄數(shù)據(jù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見各組的水腫發(fā)生總數(shù)。第III組預(yù)防乳腺癌術(shù)后水腫的發(fā)生及水腫程度與I 組比較呈明顯差異(P ＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 上肢水腫發(fā)生例數(shù)及程度(n)

3 討 論

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是由于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除手術(shù)破壞淋巴網(wǎng)，引起高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙內(nèi)引起的上肢和腋窩的腫脹［7］，給患者生理和心理上帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。但對(duì)于它的治療方法卻是有限的，預(yù)防就顯得尤為重要了。本資料中通過運(yùn)用徒手淋巴導(dǎo)液及空氣波壓力治療，證實(shí)乳腺癌術(shù)后早期進(jìn)行徒手淋巴導(dǎo)液加空氣波壓力治療是防治乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的一種積極有效的方法。

空氣波壓力治療是最常用的治療方法，也是有效的，通過間斷充氣的袖套按摩，促使水腫液向心流動(dòng)。此法可減少肢體體積30% ～47%［8-10］。但單純治療效果維持時(shí)間短，且治療期間淋巴水腫容易出現(xiàn)反復(fù)。

徒手淋巴導(dǎo)液(MLDT)是一項(xiàng)新的康復(fù)技術(shù)，進(jìn)入國內(nèi)康復(fù)治療領(lǐng)域時(shí)間不長，本實(shí)驗(yàn)的徒手淋巴導(dǎo)液技術(shù)，重在預(yù)防，是促進(jìn)遠(yuǎn)端肢體循環(huán)，同時(shí)輻射狀暢通周圍的循環(huán)，是一種較為有效的緩解淋巴水腫的方法［11］。通過輕柔的按摩促使淋巴液流動(dòng)，首先按摩周圍沒有淋巴水腫的區(qū)域，然后再按摩患肢使得淋巴液向其它區(qū)域流動(dòng)，每次應(yīng)按摩需注意動(dòng)作輕柔，而過度按摩可加重淋巴水腫，按摩后患肢立即纏繞彈力繃帶。這樣使用可以使患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)受到一定壓力，促進(jìn)靜脈回流及組織間液體的流動(dòng)和吸收。同時(shí)此項(xiàng)技術(shù)相對(duì)操作難度低，在院期間對(duì)患者及家屬積極培訓(xùn)指導(dǎo)，基本達(dá)到掌握此項(xiàng)技術(shù)。通過此項(xiàng)技術(shù)還可以強(qiáng)化患者對(duì)自身疾病及潛在并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮了OREM 自護(hù)理論的精髓，提高患者的自護(hù)意識(shí);除了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)外，家人的支持對(duì)病人的身心健康及社會(huì)參與的意義是不可否認(rèn)的，家屬通過掌握此項(xiàng)技術(shù)，在患者治療間歇期間家屬可執(zhí)行此項(xiàng)技術(shù)操作，讓患者享受到無縫的服務(wù)，明顯和諧了家庭關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)護(hù)與患者、醫(yī)護(hù)與家屬之間的關(guān)系，提高了服務(wù)滿意度，延續(xù)了服務(wù)鏈，使病人保持最佳心理狀態(tài)，積極主動(dòng)配合康復(fù)護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組(空氣波壓力治療+常規(guī)護(hù)理組)，Ⅲ組(徒手淋巴導(dǎo)液結(jié)合彈力繃帶加壓包扎+空氣波壓力治療+常規(guī)護(hù)理組徒手淋巴導(dǎo)液加空氣波壓力聯(lián)合治療)水腫率低于目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，與單純的常規(guī)護(hù)理及空氣波壓力治療相比，在術(shù)后的整個(gè)治療期間，能夠有效預(yù)防淋巴水腫及減輕水腫程度，差異有顯著意義(P ＜0.05)。常規(guī)護(hù)理輕度水腫、中度水腫及重度水腫的發(fā)生率分別為10%、4%、1%;采用常規(guī)護(hù)理加空氣波壓力，分別為7%、1%、1%。而采用聯(lián)合治療方案對(duì)于乳腺癌術(shù)后預(yù)防效果尤為明顯，各程度水腫的發(fā)生率分別為2%、1%、0%。可見徒手淋巴導(dǎo)液及空氣波壓力聯(lián)合治療不僅可以改善淋巴水腫的癥狀及阻止淋巴水腫的惡化，還可以有效防止淋巴水腫的發(fā)生。

因此，徒手淋巴導(dǎo)液加空氣波壓力治療是預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的一種積極有效的方法，對(duì)預(yù)防和治療乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫具有非常重要的意義。本研究因?yàn)殡S訪時(shí)間有限，結(jié)果尚存局限，后期有待進(jìn)一步跟蹤隨訪。

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