李先鋒，朱學(xué)春

（長沙市中心醫(yī)院眼科，湖南長沙，410004）

青光眼和白內(nèi)障可同時(shí)發(fā)生并相互影響，由于白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和人工晶體的突破性進(jìn)展，對(duì)閉角型青光眼伴白內(nèi)障手術(shù)治療的觀念已經(jīng)發(fā)生了很大變化，選擇最佳的手術(shù)方式使青光眼與白內(nèi)障均可得到安全有效的治療，且手術(shù)簡便易行，并發(fā)癥少。對(duì)于合并白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼患者，為達(dá)到既能控制眼壓，又能提高視力的雙重目的，聯(lián)合手術(shù)的運(yùn)用目前十分必要，現(xiàn)對(duì)我院近年來合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者手術(shù)情況進(jìn)行分析，并對(duì)其手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方式的選擇，臨床療效等方面進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

采用非隨機(jī)臨床對(duì)照研究方法，對(duì)我院2009.1～2012.12 原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障27例30 眼進(jìn)行研究。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、血糖、出凝血時(shí)間、肝腎功能等。其中男性18例20 眼，女性9例10 眼；年齡46～78 歲，平均年齡（58.2±6.9歲），術(shù)前1 眼最佳矯正視力0.3，0.2～0.3 者7 眼，0.02～0.1 者18 眼,光感-數(shù)指4 眼，擬訂手術(shù)適應(yīng)癥，進(jìn)行不同手術(shù)處理，隨訪時(shí)間為8～15 個(gè)月。

1.2 手術(shù)前后檢查

對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的視力，前房深度，前房角寬度和眼壓變化。視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查眼壓、常規(guī)裂隙燈檢查、眼前段和眼底鏡檢查眼底、前房深度測(cè)量采用前房深度計(jì)和前房角鏡檢查房角等。術(shù)前局部或全身用降眼壓藥使眼壓控制在安全范圍進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后1 周內(nèi)每天，術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)每周，以后每2 個(gè)月一次進(jìn)行隨訪檢查。

1.3 手術(shù)適應(yīng)癥[1-2]

1.3.1 房角粘連1/4～1/2,術(shù)前少于二種藥物控制眼壓在正常范圍但合并有手術(shù)指癥的白內(nèi)障患者視力＜0.5 者，選擇單純白內(nèi)障手術(shù)超聲乳化白內(nèi)障吸除+晶體囊內(nèi)折疊人工晶體植入術(shù)（Phaco+IOL）.

1.3.2 房角粘連＞1/2,術(shù)前二種藥物或以上僅能或不能控制眼壓在正常范圍合并白內(nèi)障患者視力＜0.5 者，選擇青-白聯(lián)合手術(shù)（復(fù)式小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除+晶體囊內(nèi)折疊人工晶體植入術(shù)（PhacoTrab +IOL）。

1.3.3 患者分布情況 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Phaco+IOL 有18例20 眼，PhacoTrab +IOL組有9例10 眼；原發(fā)性急性閉角型青光眼23 眼，慢性閉角型青光眼7 眼，隨訪時(shí)間最短8 個(gè)月，最長15 個(gè)月。

1.3.4 手術(shù)方法

（1）Phaco+IOL組：常規(guī)消毒鋪巾后于角膜顳側(cè)右側(cè)位置作2.5～2.8mm 寬度的隧道式透明角膜切口，通過注入足量粘彈劑加深前房深度，部分粘連小瞳孔可以虹膜拉鉤沿中心點(diǎn)對(duì)稱反向牽拉虹膜瞳孔緣分離粘連。然后做直徑約5～6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊（要保持撕囊下水分充分），從而可以使晶狀體在囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)。采用超聲乳化儀（上海生物工程制造公司），設(shè)定功率為35%～50%,負(fù)壓吸引為150～200mmHg(1mmHg=0.1333kPa),采用原位攔截劈裂法對(duì)囊袋內(nèi)晶體核進(jìn)行分塊超聲乳化吸除，積極清除殘留晶狀體皮質(zhì)，拋光后繼續(xù)向囊膜前房及囊袋內(nèi)注滿粘彈劑，同時(shí)在囊袋內(nèi)植入人工晶體，然后吸除粘彈劑[3]。

（2）PhacoTrab +IOL組：球周麻醉，以角膜緣為基底做結(jié)膜瓣，以上方角膜緣為基底，做4mm×4mm、約1/2 鞏膜厚度的鞏膜瓣，依據(jù)患者情況決定是否鞏膜瓣下應(yīng)用絲裂霉素C 貼敷，時(shí)間為2min,濃度為0.33mg/mL，應(yīng)用100mL 平衡鹽液沖洗，切除1.5mm×3mm的小梁及角鞏膜組織，尼龍線縫合鞏膜瓣兩針并于鞏膜瓣兩側(cè)經(jīng)上方角膜緣行兩針可拆除縫線，可吸收縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪內(nèi)容

（1）青光眼病程及抗青光眼用藥情況；（2）裸眼和矯正視力（BCVA）；(3)Goldmann 眼壓計(jì)眼壓；（4）房角鏡檢查，記錄房角粘連范圍（精確到半個(gè)鐘點(diǎn)）；（6）白內(nèi)障檢查：包括A 超、B 超、角膜曲率。術(shù)后隨訪時(shí)間為：術(shù)后1天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、8 個(gè)月、12 個(gè)月、15 個(gè)月。

1.5 判效指標(biāo)

治療青光眼成功率：（1）成功：最終眼壓≤21mmHg，不用降眼壓藥物；（2）條件成功：最終眼壓≤21mmHg 用降眼壓藥物；（3）失?。壕植坑媒笛蹓核幬?，最終眼壓＞21 mmHg 需要再行抗青光眼手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.5 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 視力

兩組術(shù)前視力相差不大，都無大于0.6的患者，兩組術(shù)后視力較術(shù)前提高兩行者,Phaco+IOL組占89%,PhacoTrab +IOL組占75%。

2.2 眼壓及降眼壓藥物情況

Phaco+IOL組術(shù)前眼壓32.3±12.4mmHg，術(shù)前和全身局部降眼壓藥2～3 種，術(shù)后眼壓12.1±3.8mmHg,有2 眼需輔助1 種局部降眼壓藥，術(shù)前后眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；PhacoTrab +IOL組術(shù)前眼壓38.9±11.4mmHg，術(shù)前或全身局部用降眼壓藥平均3～4 種，術(shù)后眼壓14.9±3.0mmHg，有1眼需輔助1 種局部降眼壓藥，術(shù)前后眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.3 前房角鏡觀察房角

兩組均較術(shù)前明顯加寬，部分粘連房角重新開放。

2.4 并發(fā)癥

兩組術(shù)中均未發(fā)生晶體后囊膜破破裂，玻璃體溢出等情況；Phaco+IOL組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥少，前房反應(yīng)輕；PhacoTrab +IOL組術(shù)后1例角膜水腫,給予對(duì)癥處理1d 后恢復(fù)；2例前房積血，在術(shù)后2d 內(nèi)吸收；1例房水炎癥細(xì)胞反應(yīng)。

3 討論

本文采用非隨機(jī)臨床對(duì)照研究方法，主要著眼于不同適應(yīng)癥對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障治療的臨床療效；研究結(jié)果表明，二種手術(shù)方式均能很好地控制眼壓，加深前房深度甚至使部分粘連房角重新開放；兩組術(shù)后視力較術(shù)前提高者分別占89%和75%。

我國是世界上原發(fā)性閉角型青光眼患者最多的國家，它和白內(nèi)障都是年齡相關(guān)性眼病，且相互影響。閉角型青光眼的發(fā)生，除了由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常，如小角膜、淺前房、窄房角、短眼軸等，晶狀體因素也是引起眼壓升高的重要原因[4]。對(duì)于單純晶狀體因素導(dǎo)致的閉角型青光眼或前房角NI～NII的患者，通過解除晶狀體因素可從發(fā)病機(jī)制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生和發(fā)展；單行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)不但能夠有效地降低眼壓，加深前房、開放房角，恢復(fù)患者的視功能，減少治療青光眼的用藥，在Phaco+IOL組中，均是房角粘連范圍較小的患者（前房角寬度NI～NII），結(jié)合術(shù)中粘彈劑分離術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的粘連部分房角，很好地加深了前房深度甚至使部分粘連房角重新開放，在有效提高視力的同時(shí)也控制了眼壓，并應(yīng)用一種降眼壓藥物，手術(shù)3d 后所有20 眼眼壓全部下降至正常范圍。

青光眼合并白內(nèi)障患者的手術(shù)選擇應(yīng)由多種因素決定，盡管單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)眼壓控制或控制稍差的青光眼患者是最佳的方案，但這種疾病具有進(jìn)展性，對(duì)房角粘連范圍較大的患者，對(duì)不能耐受藥物治療，強(qiáng)烈排斥藥物，需要長期應(yīng)用類固醇藥物，因疾病進(jìn)展影響固視或者目標(biāo)眼壓值很低的患者，選擇聯(lián)合手術(shù)更佳；小梁切除術(shù)是聯(lián)合手術(shù)的首選[5]，因?yàn)槠浣档脱蹓旱男Ч蜐摿?jīng)過臨床驗(yàn)證是可靠的，該手術(shù)效果相對(duì)可預(yù)測(cè)，手術(shù)時(shí)間短，方法簡便，切口小，可以通過單一的鞏膜切口完成手術(shù)操作，術(shù)后虹膜平面后移，中央前房深度明顯增加，前房角開放，同時(shí)還可減少術(shù)后淺前房、反應(yīng)性炎癥和瞳孔阻滯等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這樣兩種術(shù)式聯(lián)合治療，不僅可以減少青光眼術(shù)后淺前房的并發(fā)癥，有效提高了視力，控制了眼壓，也避免了分次手術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組9例（10 眼）均為房角關(guān)閉大于1/2的進(jìn)展期及晚期閉角型青光眼合并不同程度的晶體混濁，術(shù)后前房深度較術(shù)前明顯加深，前房角不同程度的開放和增寬，部分粘連的前房角重新開放，眼壓顯著降低，術(shù)后6 個(gè)月功能性濾過泡達(dá)8 眼（80.00%）,眼壓在14mmHg 以下者4 眼（40%），14～20mmHg 者5眼（50%），21～24mmHg 者1 眼（10%），只需加用1種藥物滴眼即可控制在20mmHG 以下。

我們認(rèn)為對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障的患者，術(shù)前詳細(xì)檢查，分析評(píng)估視功能，根據(jù)每個(gè)患者的病情，嚴(yán)格掌握白內(nèi)障與青光眼聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)癥的同時(shí)，并根據(jù)醫(yī)生所掌握的不同手術(shù)方式的熟練程度及醫(yī)療條件等綜合因素來決定手術(shù)方式。超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入是一種可供選擇的安全有效的手術(shù)方法，能有效提高視力與降低眼壓，無術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)則需要患者的眼壓情況控制良好，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，操作相對(duì)復(fù)雜，難度相對(duì)較大，但也能取得較好的臨床療效和預(yù)后。

[1]張秀蘭,葛堅(jiān)，蔡小于等.三種手術(shù)方式治療原發(fā)性閉角型青光眼初步療效比較研究.中國實(shí)用眼科雜志，2006，24：699～701

[2]Bayer,A,et al.Two-site phacotrabeculectomy versus bimanual microincision cataract surgery combined with trabeculectomy.Eur J Ophthalmol,2009,19(1)：46～54

[3]岳艷菊，等.小切口白內(nèi)障手術(shù)治療閉角型青光眼的探討.中國實(shí)用眼科雜志，2010,28：61～66

[4]吳晉輝，付清，柳林.超聲乳化治療閉角型青光眼的現(xiàn)狀及爭議性問題[J].中國實(shí)用眼科雜志，2007，25（8）：819～822

[5]Buys YM,Chipman ML,Zack B,et al.Prospective randomized comparison of one-versus two-site phacotrabeculectomy two-year results.Ophthalmology,2008,115 (7)：1130～1133