高宇翔

(烏魯木齊市聾人學(xué)校 新疆烏魯木齊 830026)

自閉癥由堪納(Kanner)在1943年發(fā)現(xiàn)并命名，是一種由大腦、神經(jīng)以及基因的病變引起的綜合癥，其三個主要特征是：社會交往的質(zhì)的損傷，言語交流的質(zhì)的損傷，刻板的行為模式、興趣與活動。其中，言語交流的質(zhì)的損傷指：言語發(fā)展遲緩或完全喪失，且不能嘗試其它溝通模式；有適當(dāng)?shù)难哉Z能力，但在發(fā)起或維持與他人的談話上存在明顯障礙；刻板和重復(fù)地使用語言或使用特異的語言等。[1]

在5歲前實施自閉癥兒童言語交流障礙的早期干預(yù)，可以達(dá)到較好的干預(yù)效果，有利于增強自閉癥兒童的言語能力，對他們的畢生發(fā)展有重要意義。[2]為了解近些年國內(nèi)針對自閉癥兒童言語發(fā)展障礙的早期干預(yù)研究，本研究檢索了近10年來的國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，并對這些文獻(xiàn)提供的干預(yù)策略進(jìn)行述評，期望對相關(guān)領(lǐng)域的教育實踐與研究提供參考。

一、醫(yī)學(xué)取向的方法

(一)藥物治療

已有多種藥物被用于治療自閉癥的言語交流障礙。

奧氮平，商品名再普樂，屬噬嗯并二氮策類衍生物，適用于精神分裂癥和其它有嚴(yán)重陽性癥狀(幻覺、思維紊亂等)、陰性癥狀(社交淡漠、少語等)精神病的急性期和維持治療，亦可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病常見的繼發(fā)性情感癥狀。徐嘩等用奧氮平對17例1.5-8歲的自閉癥兒童進(jìn)行治療，劑量為 2.5-10mg/天、平均 5.88mg/天，連續(xù)用藥并觀察12周。結(jié)果顯示，16例言語交流障礙中有4例改善。[3]

利培酮是苯并異惡唑衍生物，用于治療急性、慢性精神分裂癥及其它精神病性狀態(tài)的明顯陽性癥狀和陰性癥狀，也可減輕精神分裂癥相關(guān)的情感癥狀(抑郁、負(fù)罪感、焦慮等)。郭蘭婷用利培酮對8例4-10歲自閉癥兒童做開放式治療觀察，利培酮開始劑量0.5mg/次、每日2次，以后根據(jù)情況調(diào)整劑量，最大劑量2mg/天、平均1.25mg/天，療程5-53周、平均28周。治療后，言語交流障礙有所改善的有5例。[4]

智康口服液由何首烏、遠(yuǎn)志、龍眼肉、女貞子、龍眼、茯苓等組成，吡拉西坦化學(xué)名2-氧化-1-吡咯烷基乙酰胺，可用于兒童智能發(fā)育遲緩。張全明等用智康口服液和吡拉西坦口服液對10例自閉癥兒童進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例有效。[5]

除以上藥物外，氯氮平、氯丙咪嗪、促腎上腺素皮質(zhì)激素(ACTH)釋放激素等在對自閉癥兒童言語交流障礙的治療過程中也有積極效果。[6]

(二)針刺療法

針刺療法是把毫針按一定穴位刺入患者體內(nèi)，用捻、提等手法來治療疾病，是中醫(yī)常用的治療各種疾病的手法之一。針刺療法配合其他康復(fù)訓(xùn)練對自閉癥兒童的言語康復(fù)有顯著效果。

嚴(yán)愉芬等將40例自閉癥兒童分為對照組和治療組，對照組單純接受康復(fù)訓(xùn)練，治療組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加針刺治療。針刺主穴取神庭、百會、四神聰、腦戶、強間、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、足三里、復(fù)溜、太溪、語言二區(qū)、語言三區(qū)、感覺區(qū)、精神情感區(qū)、視區(qū)、暈聽區(qū)、額五針，依照癥狀取后溪、支溝、列缺、太沖、沖陽、飛揚、豐隆、魚際、照海、廉泉、啞門等配穴。針刺每日1次，留針25分鐘，間歇5分鐘行針1次，每周治療5次，30次為一療程，持續(xù)2-3療程。結(jié)果顯示，治療組兒童的言語交流在發(fā)展總分、模仿、口語認(rèn)知項目上的效果顯著優(yōu)于對照組。[7]

奚玉鳳等用針刺法對32例自閉癥兒童治療，選取兩組穴位，第一組穴位為項叢針(啞門、風(fēng)池、翁風(fēng)、完骨)，手智三針(內(nèi)關(guān)、神門、內(nèi)勞宮)，穎三針(率谷、率谷前后各1寸處)，頭智三針(神庭、本神)，百會；第二組穴位為舌三針(金津、玉液、廉泉)，足智三針(涌泉、涌泉左一、涌泉右一)，腦三針(腦戶、腦戶左右各旁1.3寸)，四神針(四神聰)。兩組穴位交替選用，留針30分鐘，每日治療1次，每星期治療4次，3個月為1療程，3個療程后評定療效。結(jié)果顯示，兒童言語交流能力顯著提高，表現(xiàn)為從無主動言語交流到有主動言語交流、從無交流性語言到有交流性語言、從重復(fù)模仿性語言到自主語言。[8]

二、教育學(xué)取向的方法

(一)行為訓(xùn)練

行為訓(xùn)練法又稱應(yīng)用行為分析法，1962年由美國加州大學(xué)洛杉磯分校心理系伊瓦·洛瓦斯教授及其實驗小組率先提出并應(yīng)用，是依據(jù)條件反射說和社會學(xué)習(xí)理論改變?nèi)藗儾涣夹袨榈囊环N技術(shù)，一般采用一對一的形式和強化的獎勵方式，訓(xùn)練時將行為分解為細(xì)小的、可以測量的單元進(jìn)行系統(tǒng)教授，在教授每一個步驟時都伴隨有提示和指令，有時要從手把手開始。[9]教授活動要重復(fù)多次，直到患兒達(dá)到要求，將患兒已學(xué)會或已消失的行為記錄下來，在下一階段的教學(xué)中進(jìn)行鞏固性練習(xí)，并注意將在課堂上學(xué)會的行為技巧轉(zhuǎn)移到日常生活中去應(yīng)用；教學(xué)活動從一對一開始，逐步變成小組上課和集體上課，增強患兒的社會適應(yīng)能力。

馮蘭云等使用S-S法對140名自閉癥兒童進(jìn)行言語行為訓(xùn)練，內(nèi)容主要有聽理解能力訓(xùn)練、治療師和患兒互動游戲、誘導(dǎo)發(fā)音。訓(xùn)練采用一對一形式，3-5次/周，30-45min/次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受訓(xùn)練的自閉癥兒童言語交流水平提高0.5歲以上。[10]

石萍等以言語行為訓(xùn)練、理解語言、模仿、自我?guī)椭?、社交技能、大運動、精細(xì)動作和認(rèn)知能力等為內(nèi)容對85例自閉癥兒童進(jìn)行應(yīng)用行為分析治療，每周訓(xùn)練30-40小時，堅持3-12個月后，兒童言語能力表現(xiàn)出質(zhì)的提高。[11]

(二)結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練

結(jié)構(gòu)化教育是由美國北卡羅來那大學(xué)建立的針對自閉癥兒童的一種教育方法。其核心是增進(jìn)自閉癥兒童對環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從，是廣泛用于殘障兒童的一種特殊教育方法，通過有組織、有系統(tǒng)的教學(xué)環(huán)程序及材料的安排，讓兒童從中學(xué)習(xí)。[12]

鄧紅珠對30名自閉癥兒童進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練，主要采用模仿、精細(xì)運動、知覺能力、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、社交及情緒等內(nèi)容的訓(xùn)練，療效觀察期6個月，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練對語言項、社交項等能力提高有效，且語言項效果顯著。[13]

(三)家庭干預(yù)

著名社會學(xué)家涂爾干曾說過，集體大于個體的整合，它會凌駕個體之上，使個體不自覺地受其影響。家庭就是一個小集體，良好的家庭環(huán)境有助于兒童身心的健康發(fā)展。自閉癥兒童的家長要給孩子創(chuàng)造溫暖和諧的家庭氛圍，進(jìn)行親子互動活動，給孩子創(chuàng)造交往機會和豐富的言語刺激，提高患兒說話的興趣，并且“對患兒非言語信號要及時給予反應(yīng)”。[14]

周福華等認(rèn)為，舉辦自閉癥患兒家長培訓(xùn)班，可以幫助自閉癥兒童家長對自閉癥臨床表現(xiàn)、如何正確面對及訓(xùn)練自閉癥患兒等有更深入地了解，從而更好的配合專業(yè)人員對兒童自閉癥的干預(yù)，促進(jìn)干預(yù)活性的有效實施。[15]

三、醫(yī)教結(jié)合取向的方法

(一)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺統(tǒng)合指人的大腦將從各種感覺器官傳來的感覺信息進(jìn)行多次分析、綜合處理，形成有效率的組合，并作出正確應(yīng)答，使個體在外界環(huán)境的刺激中和諧有效的運作。[16]感覺統(tǒng)合治療是一種源于行為療法和游戲療法的心理治療法，通過改善和豐富兒童的感覺刺激，用良好的環(huán)境推動兒童神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，治療中讓孩子們在玩樂中通過各種感覺統(tǒng)合訓(xùn)練器械刺激孩子的前庭、本體、視覺、觸覺、聽覺系統(tǒng)，使患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對各種感覺信息的整合得到改善。

鄧紅珠等把45例自閉癥兒童分成對照組和治療組，治療組接受感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，每周訓(xùn)練4次，每次90分鐘，持續(xù)至少6個月。訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，治療組兒童與對照組兒童相比 “發(fā)音較前清晰、主動語言增多”。[17]

劉鳴對22例自閉癥兒童進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，并進(jìn)行前后對照觀察。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練每天1次，每次2-3小時，每周5-7次，20天為1療程，訓(xùn)練6個療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對20例自閉癥兒童的言語交流能力發(fā)展有顯著效果。[18]

聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練是感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的一種形式，主要用于兒童自閉癥、兒童多動癥、兒童學(xué)習(xí)困難及問題行為者。劉淑華等利用數(shù)碼聽覺統(tǒng)合治療儀對62名自閉癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時給兒童戴耳麥聽經(jīng)過調(diào)制的音樂，每次30分鐘，每日2次，每兩次間隔3個小時以上，每療程20次。治療結(jié)果顯示，46.8%的兒童主動語言增加，13.8%自言自語減少，88.2%的無語言兒童能模仿發(fā)音。[19]姚梅玲等運用同樣方法對15例自閉癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，交流行為增加10例，重復(fù)語言減少9例。[20]

(二)語言訓(xùn)練法

語言和言語訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、呼吸和共鳴的訓(xùn)練、發(fā)音器官的訓(xùn)練、言語模仿、語言理解、語音語調(diào)糾正、社交禮貌用語、正確運用代詞等。

王麗梅等將48例自閉癥兒童分為實驗組和對照組，對照組采用由結(jié)構(gòu)化教育、行為矯正療法、感覺統(tǒng)合療法、應(yīng)用行為分析法、聽覺統(tǒng)合療法及少量藥物治療構(gòu)成的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實驗組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加語言訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括提高交流意識、構(gòu)音器官及構(gòu)音訓(xùn)練、語言符號理解訓(xùn)練、語言表達(dá)訓(xùn)練、句子理解訓(xùn)練、模仿語言及重復(fù)語言的糾正訓(xùn)練、語音、語調(diào)訓(xùn)練和語速節(jié)奏訓(xùn)練。結(jié)果顯示，實驗組語言發(fā)展顯著優(yōu)于對照組，語言訓(xùn)練法對自閉癥兒童言語發(fā)展有效。[21]

周惠嫦、張盤德采用獎勵法訓(xùn)練兒童言語發(fā)展，訓(xùn)練項目有：對視訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、配對訓(xùn)練、動作及手勢模仿、模仿口部肌肉運動和發(fā)音訓(xùn)練和家庭強化訓(xùn)練。訓(xùn)練采用一對一方式，每周訓(xùn)練五六次，45min/次，療程為3-6個月。訓(xùn)練效果優(yōu)于未給予獎勵的對照組，顯效17例，好轉(zhuǎn)5例。[22]

(三)全面訓(xùn)練法

對自閉癥兒童的全面訓(xùn)練法綜合運用了心理治療、行為訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練、精細(xì)運動和認(rèn)知能力訓(xùn)練、藥物治療等多種方法。陳勁梅等選取30例自閉癥兒童，針對他們不同的臨床癥狀為他們制定了個體化的綜合訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容有社會技能訓(xùn)練、語言和言語訓(xùn)練、行為矯正、感統(tǒng)訓(xùn)練、精細(xì)運動訓(xùn)練等和藥物治療，每天訓(xùn)練6小時，持續(xù)2-6個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，15例完全無言語能力的改善13例，15例有刻板、重復(fù)語言的改善12例，15例代詞錯用的改善10例，15例不會與人交談的改善12例，全面訓(xùn)練法對自閉癥兒童語言水平的提高有效。[23]

四、討論

綜上所述，近年國內(nèi)針對自閉癥兒童言語障礙癥狀的主要干預(yù)手段有藥物治療、針刺治療、結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練、行為訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、綜合訓(xùn)練和家庭指導(dǎo)。雖然藥物治療對自閉癥兒童的言語障礙狀況有改善作用，但是效果較差，且不能排除其他訓(xùn)練和教育的干預(yù)效果，治療過程中還普遍報告有出現(xiàn)食欲增加和體重增加、強迫等副反應(yīng)；針刺治療配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果較好；結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、全面訓(xùn)練法對自閉癥兒童言語和其他癥狀都有治療效果；言語訓(xùn)練的同時還要注意非言語交際能力和共同注意能力等其他方面的訓(xùn)練；[24]良好的家庭指導(dǎo)可以為言語障礙的康復(fù)創(chuàng)造有利的環(huán)境。這些干預(yù)方法在實踐過程中須針對兒童的具體癥狀制定個體化的方案，并長期堅持進(jìn)行才能見效。

根據(jù)對國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，發(fā)現(xiàn)針對自閉癥兒童言語障礙早期干預(yù)的研究主要在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行，這些文獻(xiàn)大多由醫(yī)學(xué)工作者發(fā)表在醫(yī)學(xué)康復(fù)類期刊上，在教育類期刊上檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)較少。由此可以推測，教育領(lǐng)域內(nèi)的針對自閉癥兒童言語障礙的早期干預(yù)實踐與策略總結(jié)尚不成熟。如何有效推進(jìn)教育學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等各領(lǐng)域的合作，從而更加有效地進(jìn)行自閉癥兒童言語障礙的早期干預(yù)應(yīng)成為未來的研究方向。

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