曹艷春 王建云

(1華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院，上海，200062;2 School of Nursing，Duke University，NC USA 27710)

一、長期照護(hù)概念界定

關(guān)于長期照護(hù)，各國法律法規(guī)和學(xué)者給予很多不同的稱呼，例如:“長期照護(hù)”、“長期護(hù)理”、“長期照顧”、“看護(hù)護(hù)理”、“長期健康護(hù)理”、“長期介護(hù)”、“長期照料”、“長期養(yǎng)護(hù)”、“養(yǎng)老護(hù)理”等。對長期照護(hù)的概念界定因研究視角的不同而有較大的差異。一般來說，可以分“長期”和“照護(hù)”兩個方面來界定長期照護(hù)的內(nèi)涵。“長期”是對照護(hù)延續(xù)時(shí)間的規(guī)定。陳杰(2005)認(rèn)為，長期照護(hù)的時(shí)間至少為6個月。［1］Manton(2006)認(rèn)為，生活不能自理且照料時(shí)間為90天以上的為長期照料。但也有一些學(xué)者認(rèn)為，長期照護(hù)的時(shí)間無法確定。Cha(2003)指出，“老年人長期健康看護(hù)是沒有明確時(shí)限的?！保?］

對“照護(hù)”的界定可以分為照護(hù)對象、照護(hù)內(nèi)容、照護(hù)需要三個方面。關(guān)于長期照護(hù)對象，1963年，美國醫(yī)療救助福利部指出:“長期照護(hù)病人是指因身心疾病、功能障礙而需要長時(shí)間的醫(yī)療、護(hù)理或支持性健康照護(hù)的病人，因嚴(yán)重急性傷病而需長期恢復(fù)治療的病人?！痹摱x著重指出，長期照護(hù)的對象是患有身心疾病、功能障礙且需要長時(shí)間醫(yī)療、護(hù)理和恢復(fù)治療的人。Kane(1998)將長期照護(hù)對象界定為“缺少自我看護(hù)能力的人”。他指出，長期照護(hù)是指“為缺少某些自我看護(hù)能力的人在健康、個人看護(hù)及社會需求方面提供的各種服務(wù)”。［3］Kane(1998)的定義考慮到了個人和社會共同需要。Estes和Lee(2001)認(rèn)為，長期照護(hù)對象是“那些患有慢性身體或精神疾患、精神障礙或其他嚴(yán)重殘疾的人”。他們提出，“長期照護(hù)的產(chǎn)品就是為那些患有慢性身體或精神疾患、精神障礙或其他嚴(yán)重殘疾的人提供的服務(wù)”。OECD(2005)認(rèn)為，長期照護(hù)的對象是“身心功能障礙人口”。［4］Cha(1998)認(rèn)為，“長期照護(hù)是為那些因衰老、慢性病或身體、精神功能障礙而部分喪失自我照護(hù)能力的老年人提供的?！泵绹?lián)邦長期照顧保險(xiǎn)計(jì)劃中對長期照護(hù)的表述為:“長期照護(hù)是指對不能自行料理日常生活的人所實(shí)施的一項(xiàng)照顧措施。”美國紐約州保險(xiǎn)部認(rèn)為:長期護(hù)理對象是指“那些由于意外、疾病及衰弱的人”。美國健康保險(xiǎn)學(xué)會(HIAA，1997)對長期護(hù)理對象的界定為:“患有慢性疾病譬如早老性癡呆等認(rèn)知障礙或處于傷殘狀態(tài)下即功能性損傷的人?！鼻G濤(2010)［5］認(rèn)為:“長期護(hù)理對象是指由于意外、疾病或衰弱導(dǎo)致身體或精神受損而致使日常生活不能自理的個體。”綜上所述，長期照護(hù)對象具有的特點(diǎn)有:患有身體疾病或心理疾病;具有功能障礙;需要長期提供照料服務(wù)。由于具有這些特點(diǎn)的人群主要集中在老年人，許多學(xué)者(鄔滄萍，2001;陳杰，2002;荊濤，2006等)提出，長期照護(hù)對象就是“老年人”，包括80歲以下的“低齡老人”和80歲以上的“高齡老人”。

關(guān)于長期照護(hù)內(nèi)容，OECD(2005)認(rèn)為，長期照護(hù)服務(wù)范圍包含健康、個人與社會，例如對病人提供的創(chuàng)傷敷裹、疼痛管理、藥物處理、劑量測定、預(yù)防、康復(fù)或者緩和等的醫(yī)療服務(wù)。Cha(1998)指出，長期照護(hù)包括“個人看護(hù)服務(wù)、健康服務(wù)以及社會支柱性服務(wù)”。中國學(xué)者鄔滄萍(2001)［6］將長期照護(hù)的內(nèi)容分為兩大部分，包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理照料。她認(rèn)為:“老年人長期照護(hù)是老年人由于其生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個相對較長的時(shí)期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)都需要他人給予的各種幫助的總稱。主要內(nèi)容包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理照料，包括在醫(yī)院臨床護(hù)理、愈后的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練等。”美國紐約州保險(xiǎn)部對長期照護(hù)的內(nèi)容界定為:“較寬泛的醫(yī)療、個人及社會服務(wù)。當(dāng)一個人不再能獨(dú)立完成日常生活活動而必須接受他人的輔助完成之，即為長期護(hù)理”。陳杰(2005)指出，長期照護(hù)內(nèi)容包括日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理照料在醫(yī)院臨床護(hù)理愈后的醫(yī)療護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練等。荊濤(2010)認(rèn)為:“長期護(hù)理是指個體由于意外、疾病或衰弱導(dǎo)致身體或精神受損而致使日常生活不能自理，在一個相對較長的時(shí)期里，需要他人在醫(yī)療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助。實(shí)施長期護(hù)理的目的在于提高由于病理性衰老，或由于正常衰老的老年人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，它也是預(yù)防新的疾病發(fā)生的重要措施?！泵绹】当ｋU(xiǎn)學(xué)會(HIAA，1997)對長期護(hù)理內(nèi)容的界定為:“長期護(hù)理包括醫(yī)療服務(wù)社會服務(wù)居家服務(wù)運(yùn)送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)。長期護(hù)理與健康護(hù)理的區(qū)別在于健康護(hù)理是提供對疾病的治療，長期護(hù)理是針對慢性疾病或失能失智人員進(jìn)行長期的照護(hù)。”

關(guān)于長期照護(hù)服務(wù)提供方式，學(xué)者們認(rèn)為，長期照護(hù)服務(wù)可以連續(xù)提供，也可以間歇性地提供。在提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)或人員選擇上，美國聯(lián)邦長期照顧保險(xiǎn)計(jì)劃認(rèn)為:“長期照護(hù)可以通過各種途徑得以實(shí)施，包括居家，助理設(shè)施，或者護(hù)理院等?！鼻迦A大學(xué)老年學(xué)研究中心(2011)［7］認(rèn)為，長期照護(hù)服務(wù)既可以提供非專業(yè)的生活照料，也可以提供專業(yè)護(hù)理。既可以提供醫(yī)療保健，也可以提供生活照料，既可以由正規(guī)和專業(yè)機(jī)構(gòu)提供，也可以由社區(qū)和家庭提供。綜上所述，長期照護(hù)方式分為正式照護(hù)與非正式照護(hù)，正式照護(hù)主要指長期照護(hù)機(jī)構(gòu)和人員提供的照護(hù)服務(wù);非正式照護(hù)是指家庭為病人提供醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)。長期以來，學(xué)者們對正式照護(hù)與非正式照護(hù)的關(guān)系一直持有爭議。有學(xué)者認(rèn)為，正式照護(hù)與非正式照護(hù)是互補(bǔ)關(guān)系。但反對者提出，正式照護(hù)與非正式照護(hù)應(yīng)是替代關(guān)系?；パa(bǔ)關(guān)系的成立要求正式照護(hù)與非正式照護(hù)相互補(bǔ)充，共同滿足一種欲望。因此，只有當(dāng)正式照護(hù)與非正式照護(hù)在服務(wù)內(nèi)容上形成伙伴式的責(zé)任分擔(dān)，在功能上形成相輔相成的增強(qiáng)關(guān)系或當(dāng)正規(guī)機(jī)構(gòu)為家庭護(hù)理人員提供護(hù)理知識指導(dǎo)等，才可認(rèn)為正式照護(hù)與非正式照護(hù)形成相輔相成的互補(bǔ)關(guān)系。替代關(guān)系的成立則要求正式照護(hù)與非正式照護(hù)可以互相替代來滿足同一種需求與欲望，如果隨著正式照護(hù)服務(wù)的增加，非正式服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量減少，機(jī)構(gòu)正式服務(wù)的提供使得一些家庭不再提供照護(hù)服務(wù)，或減少提供的服務(wù)數(shù)量，則認(rèn)為正式服務(wù)與非正式服務(wù)存在互補(bǔ)關(guān)系。此外，有些學(xué)者認(rèn)為正式服務(wù)與非正式服務(wù)之間的關(guān)系難以界定，既不存在互補(bǔ)關(guān)系也不存在替代關(guān)系。

二、各國長期照護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀

(一)長期照護(hù)模式分類

長期照護(hù)的主要模式按照場所可以分為三類:一是家庭照護(hù);二是集中機(jī)構(gòu)照護(hù);三是社區(qū)照護(hù)。家庭照顧主要指由家庭成員或親屬等在家庭中提供的照護(hù)服務(wù);集中機(jī)構(gòu)照護(hù)的類型很多，主要包括老年公寓、團(tuán)體之家、日間照料中心、護(hù)理院、福利院、敬老院、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等。社區(qū)照顧是指社區(qū)提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，以使人們能獲得最大的自主性，掌握自己的生活。(英國《社區(qū)照顧白皮書》，1989)。顧大男(2008)認(rèn)為，長期照料的形式主要有非正式照料(即家庭照料)、正式的居家或社區(qū)照料(社會照料)以及機(jī)構(gòu)照料三種形式。［8］Norgard Rodgers(1997)認(rèn)為，家庭照料一般不提供報(bào)酬，不與任何組織掛鉤。社會照料是指非親屬提供的有償照料或?qū)儆诮M織的其他人員提供的照料。劉成(2006)認(rèn)為:家庭照護(hù)和社區(qū)照護(hù)相對機(jī)構(gòu)照護(hù)具有一定的優(yōu)勢:社區(qū)養(yǎng)老有益于老人身心健康，而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老缺乏家庭的溫情和情感支持。［9］事實(shí)上，各國政府也制定政策，引導(dǎo)老人選擇家庭和社區(qū)照護(hù)，并取得了良好的效果。例如，為了滿足老年人居住在社區(qū)的心愿，瑞典建立新型的老人庇護(hù)住宅，組建專門的居家照護(hù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為居家老人提供長期照料服務(wù)。老人庇護(hù)住宅延長了老人在家庭和社區(qū)居住的時(shí)間，減少了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求。此外，美國建立了輔助生活機(jī)構(gòu)，費(fèi)用大約為每月900到3500美元，為老人提供盡可能多的私人空間，費(fèi)用也比護(hù)理院(6000美元)要低。當(dāng)然，選擇居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老受到很多因素的影響，D.J.Bagne(巴格內(nèi))提出遷移決策的“推——拉”理論。巴格內(nèi)指出，機(jī)構(gòu)或社區(qū)對老年人養(yǎng)老的吸引力為“拉力”，而家庭具有的許多不利因素為“推力”。影響老年人對居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老進(jìn)行決策和選擇的因素既有推力又有拉力。其中，促使老年人脫離家庭到社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的推力來自家庭經(jīng)濟(jì)狀況或親人的照顧能力，主要有:擔(dān)心拖累家人;家中無人或家人沒有時(shí)間照顧;身體狀況越來越差，家人無力照顧;缺少住房;家人關(guān)系不好，不愿照顧等。而家庭養(yǎng)老的拉力則包括:自由;個人隱私得到保護(hù);住所寬敞;與子女在一起生活成本低;生活圈子熟悉等。促使老人選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)的拉力有:專業(yè)人員照護(hù)服務(wù);照護(hù)設(shè)施完善;同齡人群集聚。社區(qū)照護(hù)的拉力有:有一定的自由空間;個人隱私得到保護(hù);享受天倫之樂，并照顧子女及第三代人;生活成本較低;生活圈子熟悉;服務(wù)項(xiàng)目齊全。但機(jī)構(gòu)照護(hù)也有很多不如意之處，主要涉及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和老年人的傳統(tǒng)觀念，包含的推力因素有:生活成本較高;服務(wù)質(zhì)量參差不齊;生活設(shè)施簡陋;子女探望不便，有孤獨(dú)感;自由度低，須服從管理;個人隱私得不到保護(hù);與傳統(tǒng)理念不符。社區(qū)照護(hù)的推力因素有:難以滿足專業(yè)照護(hù)需求;設(shè)施簡陋;照護(hù)形式比較松散，難以管理;照護(hù)人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，服務(wù)質(zhì)量難以保證。因此，對長期照護(hù)模式的合理規(guī)劃與安排還有賴于改善居家和社區(qū)養(yǎng)老環(huán)境，構(gòu)建居家養(yǎng)老的價(jià)值理念基礎(chǔ)，制定引導(dǎo)被照護(hù)者選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老模式的政策。

于戈、楊剛(2009)［10］認(rèn)為，依據(jù)照護(hù)的內(nèi)容，長期照護(hù)的模式可以分為三種類型:安寧照護(hù)、居家照護(hù)以及機(jī)構(gòu)照護(hù)。其中，安寧照護(hù)是指對那些身患絕癥的個人和家庭成員提供的照顧。安寧照護(hù)著重滿足對尊嚴(yán)的需求。居家照護(hù)是指在家中對病人提供照護(hù)。機(jī)構(gòu)照護(hù)是指公共或私營的護(hù)理機(jī)構(gòu)對被照護(hù)人員提供的長期生活和精神照顧。一般來說，安寧照護(hù)價(jià)格相對昂貴，需要被照顧者有良好的經(jīng)濟(jì)能力，或者得到政府的經(jīng)濟(jì)支持。

從長期照護(hù)制度運(yùn)行模式來看，發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)的主要類型有四種(侯立平，2012):［11］一是歐洲大陸模式，包括德國、奧地利、盧森堡和日本，具有的特點(diǎn)是體現(xiàn)公平、有序競爭、較高的運(yùn)行質(zhì)量和巨額運(yùn)行成本;二是北歐模式，包括瑞典、英國、愛爾蘭、丹麥和芬蘭;三是地中海模式，包括意大利、西班牙、希臘和葡萄牙等，其特點(diǎn)是老年護(hù)理主要由家庭提供，公共部門提供的資金有限。四是混合模式，主要有美國、比利時(shí)、荷蘭和法國。長期照護(hù)體系由公共保障和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成;商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)個人自由與個人選擇。發(fā)達(dá)國家的長期護(hù)理體系中，也存在一些問題，如由于護(hù)理成本的不斷攀升，個人負(fù)擔(dān)和政府公共財(cái)政負(fù)擔(dān)日益加重，對社會經(jīng)濟(jì)可能造成不良影響，對公眾心理也造成負(fù)面影響。目前，發(fā)達(dá)國家采取的措施主要有:提高稅率或開設(shè)新的保險(xiǎn)計(jì)劃;將75歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)用從一般醫(yī)療中獨(dú)立出來，實(shí)現(xiàn)高齡者和非高齡者的公平負(fù)擔(dān);探索建立公私合營性質(zhì)的長期護(hù)理保險(xiǎn);規(guī)范商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)市場。

(二)長期照護(hù)評估機(jī)制

對長期照護(hù)的評估，20世紀(jì)70年代初，美國的Lawton教授提出人的活動能力由低到高分為七個層次的理論，可以對人的日?；顒蛹右钥疾?，以判斷人的自理能力。1963年，Katz提出ADL方法，包括三個方面的測度:一是日常生活自理能力ADL、應(yīng)用社會設(shè)施的IADL和高級日常生活能力AADL。日常生活自理能力包括洗澡、進(jìn)食、洗梳、穿衣、上下床、上廁所、控制排便等;應(yīng)用社會設(shè)施能力包括做飯、理財(cái)、乘車、購物等。高級日常生活能力的內(nèi)容包括主動參加社交、娛樂活動、職業(yè)等。［12］日本通過對日常生活能力、認(rèn)知損傷程度、日常生活利用器具能力、活動障礙、需要護(hù)理治療、需要康復(fù)等44項(xiàng)測評，判斷護(hù)理需求者處于五個護(hù)理級別中的哪個級別，對處于一級、二級和三級的患者提供護(hù)理服務(wù)(戴衛(wèi)東，石才恩，2008)［13］。

荷蘭鹿特丹的評估機(jī)構(gòu)Sociale Zaken en Werkgelegenheid制定了對殘疾人、老年人和孤殘兒童的評估方法，運(yùn)用一些公認(rèn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系，客觀地評價(jià)相關(guān)對象的身體和(或)精神功能衰退到何種程度，以判斷人是否半自理或完全無法自理。對身體的評估可以從一般性日?；顒?、活動能力、其他日?；顒印⑹Ы?、身體器官能力等幾個方面來進(jìn)行評估。對精神功能和心理的評估則分為意識、記憶力、定位力、感情生活、行為、觀察等幾個方面。一般性日常活動評估包括:穿脫衣服、日常洗理、淋浴、吃喝和上廁所等?；顒幽芰Πㄉ舷麓病⑦M(jìn)出椅子、站立、無幫助器具情況下走路、有幫助器具情況下走路、使用輪椅和走樓梯。其他日?；顒邮侵?準(zhǔn)備面包、整理床鋪、做吃的、買東西、清潔床上用品、屋子清潔、財(cái)務(wù)管理和衣物洗滌料理;失禁包括小便自理、大便自理、導(dǎo)尿管自理、導(dǎo)屎管自理、臥疹和因病臥床;身體器官能力包括的方面有五官/交流功能、視力/聽力/講話、平衡、手/臂功能和腿功能。對精神心理的評估項(xiàng)目有:一是意識，主要指思維/思維方式以及對自己病情的理解。記憶力方面包括需強(qiáng)力提醒、短期失憶和長期失憶。定位力指對時(shí)間、地方和人的定位能力。感情生活是指情緒不穩(wěn)定以及對悲傷/焦慮/孤獨(dú)的情緒出現(xiàn)及持續(xù)的評估。行為是指可能出現(xiàn)以下行為:不活躍/進(jìn)攻性的、白天不安/夜間不安、衣著不整、弄/發(fā)出太大的聲音、操作火有危險(xiǎn)、流浪/走失動向和住處與自身不整潔。觀察可能出現(xiàn)的幻覺等情況。

(三)長期照護(hù)法律法規(guī)

長期以來，各國制定了比較完備的老年長期照護(hù)法律體系。英國頒布了一系列長期照護(hù)相關(guān)法律(劉乃睿，2008)。［14］1948年，英國頒布了《國家補(bǔ)助法》。此后，到1968年，英國通過《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共健康法》。兩年后，英國又出臺《慢性長期疾病和殘障人士法》。1977年，英國實(shí)施《國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法》。1983年，通過《精神健康法》。1990年，頒布《國家醫(yī)療健康服務(wù)和社區(qū)照護(hù)法》。2001年，頒布《健康與社會照護(hù)法》。2003年，英國頒布《健康與社會照護(hù)法》。由此可見，英國長期照護(hù)相關(guān)法律相對齊全。美國長期照護(hù)相關(guān)法律也較為健全，相關(guān)法律包括1935年通過的《社會保障法》和2006年通過的《美國老年人法》、《老年人照護(hù)和救濟(jì)授權(quán)法》等，這些法律為長期照護(hù)制度的發(fā)展提供了法律保障。美國《布萊克法律詞典》認(rèn)為，長期照護(hù)或健康照護(hù)法律屬于老年人法律體系中的一種。該詞典指出:“老年人法律是指與老年人相關(guān)的法律，包括財(cái)產(chǎn)規(guī)劃、退休金、社會保險(xiǎn)、老年人歧視以及健康照護(hù)?！币虼耍粩嗤晟评夏耆碎L期照護(hù)法律體系，為構(gòu)建老年福利制度提供法律保障成為美國半個多世紀(jì)的追求。美國老年人長期照護(hù)法律體系的建立與完善可以分為三個階段:第一階段是初創(chuàng)階段，開始于1950年杜魯門總統(tǒng)召開的第一屆老年人工作會議。1956年，在艾森豪威爾總統(tǒng)的支持下，設(shè)立聯(lián)邦老年事務(wù)委員會。1965年7月14日，美國頒布《美國老年人法案》，在聯(lián)邦和州建立了美國老齡管理局;第二階段是發(fā)展階段。從1967年開始，美國對《老年人法案》進(jìn)行了補(bǔ)充和修改，頒布了《反歧視老年人法案》，成立了社會與康復(fù)服務(wù)部。1972年，修訂的《老年人法案》增加第七章“國家老年人營養(yǎng)計(jì)劃”。1974年，修訂《社會保障法》授權(quán)許可各州實(shí)施社會服務(wù)計(jì)劃。美國關(guān)于老年長期照護(hù)的法律體系逐漸形成規(guī)模，并進(jìn)行大量與時(shí)俱進(jìn)的修訂與補(bǔ)充，設(shè)立大量的長期照護(hù)管理機(jī)構(gòu);第三階段是完善階段。1978年，《老年人法案》再次修訂，增加第六章，規(guī)定認(rèn)可印第安部落組織為老齡工作機(jī)構(gòu)，并規(guī)定每個州必須建立長期照護(hù)監(jiān)察員計(jì)劃。1992年，《老年人法案》修訂，增加第七章“弱勢老年人權(quán)利活動”，為維護(hù)老年人的權(quán)益做出詳細(xì)的規(guī)定，包括規(guī)范長期照護(hù)監(jiān)察員職責(zé)，預(yù)防老年人受虐待、忽視、長期照護(hù)援助發(fā)展計(jì)劃等。2001年，《美國老年人法案及其修正案非官方匯編文件》對老年長期照護(hù)事業(yè)管理和服務(wù)進(jìn)行評估，不斷完善績效評估制度，推動老年長期照護(hù)事業(yè)的發(fā)展。瑞典的長期照護(hù)相關(guān)法律法規(guī)也較為齊備。1982年，瑞典頒布了《社會服務(wù)法》，2001年進(jìn)行了修訂。1983年，瑞典頒布了《健康醫(yī)療服務(wù)法》，規(guī)定全體國民都有享受醫(yī)療照護(hù)的權(quán)利。

(四)構(gòu)建長期照護(hù)保險(xiǎn)制度

20世紀(jì)中葉以來，許多國家建立了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，或稱長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。其中，美國健康保險(xiǎn)協(xié)會(HIAA，1997)對長期護(hù)理保險(xiǎn)的界定是:“長期護(hù)理保險(xiǎn)是為消費(fèi)者設(shè)計(jì)的對其在發(fā)生長期護(hù)理時(shí)發(fā)生的潛在巨額護(hù)理費(fèi)用支出提供保障”。Black和Skipper(1994)認(rèn)為，“長期護(hù)理保險(xiǎn)是保障當(dāng)被保險(xiǎn)人需要住在安養(yǎng)院或雇用護(hù)理人員到家中所產(chǎn)生的各種費(fèi)用?！崩瞽偟?2003)指出，“長期護(hù)理保險(xiǎn)是對被保險(xiǎn)人因?yàn)楣δ軉适В顭o法自理，需要入住康復(fù)中心或要在家中接受他人護(hù)理時(shí)的種種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。”［15］荊濤(2010)認(rèn)為，“長期護(hù)理保險(xiǎn)是指對被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。長期護(hù)理通常周期較長，一般可長達(dá)半年、數(shù)年甚至十幾年，其重點(diǎn)在于盡最大可能長久地維持和增進(jìn)患者的身體機(jī)能，提高其生存質(zhì)量，并不是以完全康復(fù)為目標(biāo)，更多的情況是使病人的情況稍有好轉(zhuǎn)，或僅僅維持現(xiàn)狀?！盨chnepper(2001)提出:“長期護(hù)理保險(xiǎn)在你及你所愛的家人需要長期護(hù)理時(shí)，保障你及你的家人免于巨額財(cái)務(wù)危機(jī)侵害的風(fēng)險(xiǎn)。沒有長期護(hù)理保險(xiǎn)，你就要自己承擔(dān)即使在安養(yǎng)院住相當(dāng)短的時(shí)間就花光儲蓄的風(fēng)險(xiǎn)?！睆囊陨蠈﹂L期照護(hù)保險(xiǎn)的概念界定可以看出，長期照護(hù)保險(xiǎn)的功能主要是為消費(fèi)者提供長期照護(hù)費(fèi)用保障，是一種健康保險(xiǎn)。但許多國家的長期護(hù)理保險(xiǎn)主要針對65歲以上的老年人或65歲以下的身體機(jī)能衰弱的人群(戴衛(wèi)東，石才恩，2008)。

根據(jù)政府是否提供補(bǔ)貼、是否強(qiáng)制法定經(jīng)營、是否納入社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)等三個維度，長期護(hù)理保險(xiǎn)模式可以分為四種類型:一是以美國為代表的私營、非補(bǔ)貼、自愿投保商業(yè)保險(xiǎn)模式;二是以荷蘭為代表私營、部分補(bǔ)貼、強(qiáng)制投保模式;三是以德國、以色列、日本、韓國為代表的公營、部分補(bǔ)貼、單獨(dú)作為法定的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度;四是以英國、澳大利亞為代表公營、公費(fèi)負(fù)擔(dān)的長期護(hù)理津貼制度(陳曉安，2007)。［16］對美國、日本、法國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、德國和英國等8個工業(yè)化國家比較發(fā)現(xiàn)(彭榮，2009)，［17］加拿大和美國大約六分之一的老年人通過付費(fèi)獲得護(hù)理服務(wù);日本大約有50%的老人與家庭同住，家庭成員提供免費(fèi)的居家照護(hù)。美國主要實(shí)現(xiàn)商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，但由于保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)高，保障太低使得保險(xiǎn)條款缺乏吸引力。此外，因?yàn)閷硇枰L期護(hù)理的可能性不能確定，美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)深度和廣度有限。

三、我國發(fā)展長期照護(hù)政策建議

(一)滿足照護(hù)需求，構(gòu)建合理的長期照護(hù)模式

長期照護(hù)需求按地理位置分為城市需求和農(nóng)村需求，按需求內(nèi)容分為物質(zhì)需求、服務(wù)需求和心理需求，按需求對象分為被照料者及其家庭需求、社區(qū)需求和國家需求。由于長期照護(hù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)和較強(qiáng)的正外部性，社會邊際收益大于私人邊際收益，因此，社區(qū)和國家對長期照護(hù)都具有需求?，F(xiàn)有研究一般都集中于長期照護(hù)的私人需求，即被照料者及其家庭的需求。李穎奕、楊羅觀翠(2007)［18］認(rèn)為，要以需求為導(dǎo)向，以個案方式滿足社會群體對長期照護(hù)的需求，要重視需求評估，傾聽老人的意見，著力整合服務(wù)，提升從業(yè)人員素質(zhì)。譚櫻芳(2005)評估了目前城市老年人對日常生活照顧的需求及其需求與現(xiàn)有服務(wù)之間的缺口，提出以人為本、依托社區(qū)、互助三個基本原則，以滿足老年人長期照護(hù)需求。［19］呂探云(2001)、張曉紅(2002)［20］等認(rèn)為，老年患者的照料具有市場需求，長期照護(hù)服務(wù)應(yīng)根據(jù)市場需求分類提供，以滿足各類人群的長期照護(hù)需要。

依據(jù)老年長期照護(hù)需求理論，朱銘來(2011)采用“由下往上”估計(jì)方法，以國內(nèi)老年人生活不能自理比例和未來老年人口發(fā)展預(yù)測數(shù)據(jù)，估算出我國生活不能自理的老年人口數(shù)量即老年長期護(hù)理需求者數(shù)量，再測算我國長期護(hù)理需求者的年平均費(fèi)用，最后估算老年長期護(hù)理總費(fèi)用。結(jié)果顯示，到2050年，我國需要長期護(hù)理老年人數(shù)達(dá)到3331萬人，是2010年的2.6倍。長期照護(hù)總費(fèi)用大約需要7022億元～11703億元。［21］

長期照護(hù)需求受到很多因素影響，戴衛(wèi)東(2011)通過對安徽、江蘇兩省的調(diào)查，分析了長期護(hù)理需求的差異性，認(rèn)為對老年長期護(hù)理需求具有顯著影響的因素有:地區(qū)、戶口、教育程度、無子女、有退休金、洗澡困難、半身不遂、女兒或女婿照料。［22］范娟娟(2011)認(rèn)為，長期護(hù)理服務(wù)需求的引致因素有:老年人口的快速增長、高齡化趨勢和肥胖比重的上升。［23］美國學(xué)者Sturm等(2004)的研究表明，肥胖程度和失能呈現(xiàn)出較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系。在50－59歲的人群中，男性和女性失能的比例分別是6.1%和5.2%。然而，輕度肥胖即體重指數(shù)處于25－30歲之間的人群，其男性和女性的失能比例分別為6.5%和7.1%，中度肥胖的男性和女性失能比重上升到9.3%和10.8%，重度肥胖的男性和女性肥胖比重分別上升到18.7%和21.4%。肥胖容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、心臟病和高血壓等疾病，而這些疾病最容易導(dǎo)致失能，使得長期照護(hù)需求猛增(Freedman、Martin和Schoeni，2004)。其中，關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病患者中，30%的人可能會失能，心臟病、高血壓患者中大約23.2%的人將導(dǎo)致失能。范娟娟(2011)指出，家庭結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致家庭護(hù)理能力減弱以及老年人群教育程度增高也使得老年人對長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的要求提高，導(dǎo)致長期照護(hù)需求增加。

為了應(yīng)對長期照護(hù)需求的增加，滿足我國人民不斷增長的長期照護(hù)需求，必須構(gòu)建合理的長期照護(hù)模式。張笑天和呂海清等(1995)［24］提出，我國有必要建立一個多形式或多層次的長期照護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，分為家庭式、混合式和機(jī)構(gòu)式三種照料方式來提供長期照護(hù)。劉成(2006)認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)老年人長期照護(hù)合理模式的必要條件有:合理規(guī)劃長期照護(hù)機(jī)構(gòu)功能布局;引入多元化的長期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目;實(shí)施個案管理為主的長期照護(hù)管理機(jī)制，個案管理員一般最多負(fù)責(zé)40名老人的管理工作，根據(jù)老人的具體情況進(jìn)行評估;建立長期照護(hù)評估機(jī)制;發(fā)展多元供給服務(wù)體系。黃成禮(2006)［25］認(rèn)為隨著家庭為失能老人提供長期護(hù)理的削弱，應(yīng)加大正式機(jī)構(gòu)對老年人提供長期護(hù)理的強(qiáng)度。張勘(2010)［26］建議，建立符合國情的以社區(qū)長期照料服務(wù)為核心的長期照料服務(wù)體系。胡月(2009)［27］認(rèn)為:當(dāng)前老年照顧的現(xiàn)實(shí)選擇是以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老照護(hù)模式。李維潔(2004年)［28］在分析城市老年人長期護(hù)理供需狀況的基礎(chǔ)上，提出建立“以家庭成員提供的非正規(guī)長期護(hù)理為基礎(chǔ)、居家和社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)為核心、住所型長期護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)為補(bǔ)充”的長期照護(hù)服務(wù)體系。李維潔提出的長期照護(hù)體系中，包含了三種形式:家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)長期護(hù)理，并且強(qiáng)調(diào)以家庭為主。尹成遠(yuǎn)(2006)提出建立“以政府行為為主導(dǎo)、以家庭護(hù)理為核心、以社區(qū)服務(wù)為外圍、以護(hù)理制度為保障的居家護(hù)理體系”。［29］黨俊武(2007)［30］認(rèn)為，我國的長遠(yuǎn)目標(biāo)是建立覆蓋中國城鎮(zhèn)所有居民的長期照護(hù)服務(wù)體系，近期的目標(biāo)是構(gòu)建長期照護(hù)服務(wù)體系的基本框架，包括五個層次:建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度、初步建立社會保險(xiǎn)為主和商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度;培育長期照護(hù)服務(wù)市場;建立保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和服務(wù)機(jī)構(gòu)三方的合作格局;建立長期照護(hù)服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;建立長期照護(hù)服務(wù)的管理監(jiān)督體制，建設(shè)制度完善、高效運(yùn)行的管理機(jī)構(gòu)。楊金志(2006)［31］指出，在我國長期照護(hù)模式建構(gòu)中，要健全完善居家養(yǎng)老服務(wù)體系;讓機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為居家養(yǎng)老后盾的服務(wù)體系;完善政府購買服務(wù)和評估監(jiān)督體系。范明林(1998)［32］認(rèn)為，可以從預(yù)防性、補(bǔ)救性和發(fā)展性三個層次來構(gòu)建社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)長期照護(hù)制度建設(shè)。

(二)發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的長期照護(hù)人才

對于長期照料產(chǎn)業(yè)，我國學(xué)者(鄔滄萍，2001;熊必俊，2001;朱即明，2001;張霞，2001等)做了很多研究。鄔滄萍(2001)指出，老齡產(chǎn)業(yè)是為老年人提供商品和服務(wù)的產(chǎn)業(yè)，長期照料護(hù)理是老齡產(chǎn)業(yè)重中之重。熊必俊(2001)［33］認(rèn)為，長期照護(hù)產(chǎn)品是老齡社會發(fā)展經(jīng)濟(jì)的一個重要增長點(diǎn)，要在政府的政策優(yōu)惠和扶持下積極發(fā)展，以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)繁榮。郭琳、劉永合(2011)［34］提出，老年產(chǎn)業(yè)分為具有私有產(chǎn)品特征的老齡產(chǎn)品和具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征的老齡服務(wù)兩大類，從當(dāng)前老齡產(chǎn)品的需求和供給、老齡服務(wù)的公益性特征及國家發(fā)展階段等不同的視角來看，當(dāng)前老人對老齡產(chǎn)品的整體有效需求不足，老齡服務(wù)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性導(dǎo)致市場的有效供給不足，我國相對較低的發(fā)展階段導(dǎo)致政府對老齡服務(wù)的供給不足等是老齡產(chǎn)業(yè)“叫好不叫座”的主要原因，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國老齡產(chǎn)業(yè)，尤其是長期照護(hù)，將在2020年左右得到較大的發(fā)展。黃潤龍(2010)［35］分析發(fā)現(xiàn)，長期照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸為傳統(tǒng)消費(fèi)習(xí)慣、老齡服務(wù)和產(chǎn)品缺乏標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)對政府依賴過大、老齡產(chǎn)業(yè)投資效益低，提出扶持長期照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的6項(xiàng)建議:有針對性地搞好老年需求市場調(diào)查;增強(qiáng)老年人消費(fèi)信心;規(guī)范老齡市場，制定統(tǒng)一的產(chǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和分級管理制度;發(fā)展老人醫(yī)療保健事業(yè);加大老齡產(chǎn)業(yè)管理人才培養(yǎng);鼓勵資金籌措多元化。

關(guān)于長期照護(hù)服務(wù)人員，Hilary Arksey(2008)通過對英格蘭的調(diào)查分析，指出有很多因素影響護(hù)理勞動力就業(yè)決策，我們要實(shí)施有利于勞動力選擇長期照護(hù)行業(yè)的因素。Simonazzi Annamaria(2009)對比歐洲各國的老年人長期照護(hù)模式，認(rèn)為老年護(hù)理提供方式和資金供應(yīng)方式對正規(guī)護(hù)工市場造成較大影響，歐洲各國的就業(yè)模式對長期護(hù)理勞動力的數(shù)量和質(zhì)量也形成影響。

鄭豫珍(2010)［36］對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行了研究，認(rèn)為居家養(yǎng)老服務(wù)工作的成功與否，很大程度上取決于是否擁有一支專業(yè)、敬業(yè)的服務(wù)隊(duì)伍，應(yīng)該對護(hù)理員進(jìn)行多元化的培訓(xùn)，在工作過程中進(jìn)行在培訓(xùn)和定期考核，進(jìn)一步提高護(hù)理員的相關(guān)待遇，以有效措施推進(jìn)政府購買護(hù)理服務(wù)模式下的養(yǎng)老工作健康快速發(fā)展。陳卓頤(2006)［37］認(rèn)為，要提高當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)人員的素質(zhì)和待遇，造就一批高素質(zhì)的長期照護(hù)服務(wù)人員，以提供優(yōu)質(zhì)的長期照護(hù)服務(wù)。

(三)健全法律法規(guī)，構(gòu)建長期照護(hù)保險(xiǎn)制度

莊漢(2009)［38］提出，長期照護(hù)立法可以規(guī)范經(jīng)費(fèi)籌措、照護(hù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員。我國目前雖然還沒有建立完善的長期照護(hù)制度，但依據(jù)西方國家“立法先行”的原則，我國具有長期照護(hù)保險(xiǎn)立法需求、機(jī)構(gòu)立法需求和長期照護(hù)從業(yè)人員立法需求，可以先立法，后實(shí)施，以健全的法律法規(guī)為長期照護(hù)制度的建立和發(fā)展提供指導(dǎo)和依據(jù)。在立法過程中，政府具有較強(qiáng)的推動作用，必須依靠政府的力量，推動我國長期照護(hù)法律法規(guī)的發(fā)展(陳超，2006)。［39］法律法規(guī)的內(nèi)容包括幾個方面，分別為資金來源、指導(dǎo)思想、照顧主體、服務(wù)制度和法律責(zé)任等王維達(dá)(2005)。建立健全法律法規(guī)過程中，要注重發(fā)展性、應(yīng)當(dāng)性和體系性(曹艷春，2012)。

長期照護(hù)保險(xiǎn)又稱長期護(hù)理保險(xiǎn)。許多學(xué)者對日本、美國、德國、韓國和以色列的長期照護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行對比，并提出對我國籌建長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的啟示。我國學(xué)者何林廣(2006)［40］從籌資安排、護(hù)理服務(wù)等級評定和責(zé)任范圍三個方面介紹了德國的強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。歷英(2004)［41］對美國、德國和日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行對比，提出我國應(yīng)根據(jù)本國國情，建立和發(fā)展適合我國特殊國情的護(hù)理保險(xiǎn)制度。董琳(2011)［42］指出，長期護(hù)理保險(xiǎn)是指對被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀稀?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。董琳(2011)對美國、日本建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的背景與中國的國情進(jìn)行以下幾個方面的比較:人口老齡化現(xiàn)象和護(hù)理需求、家庭養(yǎng)老功能、長期護(hù)理行業(yè)、長期護(hù)理費(fèi)用以及長期護(hù)理融資體系、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展水平，提出我國應(yīng)因地制宜，建立多層次的長期護(hù)理體系，鼓勵中等收入及以上人群購買商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，選擇合適地區(qū)，進(jìn)行長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。戴衛(wèi)東(2011)對日本、德國、韓國和以色列的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度立法規(guī)范、參保對象、保險(xiǎn)原則、基金籌集、基金管理、服務(wù)提供以及待遇支付等進(jìn)行比較，認(rèn)為國外長期護(hù)理保險(xiǎn)制度效果較為顯著，能提高老年人生命質(zhì)量;減輕政府和個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和接受護(hù)理者的家庭經(jīng)濟(jì)壓力，增加就業(yè)崗位。特點(diǎn)是:參保、投保面較大;護(hù)理服務(wù)全面;合理利用資源;服務(wù)為主的給付方式;公平性;重視居家和社區(qū)護(hù)理;但存在受惠人群偏少、過度市場化、專業(yè)人力資源不足、基礎(chǔ)設(shè)施供給不足等缺點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法;加強(qiáng)培訓(xùn)、建立受理服務(wù)的甄別和等級制度等。

荊濤(2006)提出中國長期護(hù)理保險(xiǎn)的三個階段為:第一階段發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn);第二階段商業(yè)保險(xiǎn)和基本長期護(hù)理保險(xiǎn)相結(jié)合;第三階段建立強(qiáng)制性的全民長期護(hù)理保險(xiǎn)。湯文巍(2005)［43］著重分析政府和市場的定位，提出長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)要分“兩條腿走路”:一方面是公共部門要鼓勵和推動商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展;另一方面是商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)自身建設(shè)，建立多層次的保障體系。余濤(2005)［44］認(rèn)為，要分地區(qū)、分階段，逐步推動長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)制度發(fā)展。湯文巍(2005)、王錚(1999)等對長期照護(hù)保險(xiǎn)的產(chǎn)品開發(fā)流程、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、相關(guān)業(yè)務(wù)架構(gòu)等核心經(jīng)營問題進(jìn)行了詳細(xì)研究和論述。陳曉安(2011)認(rèn)為，我國應(yīng)建立公私合作的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。劉鑫(2011)［45］提出將競爭嵌入機(jī)制作為融合美國模式和日本模式的手段，實(shí)現(xiàn)政府與市場保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的動態(tài)調(diào)節(jié)，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的“中國模式”形成。競爭嵌入包括橫向競爭嵌入和縱向競爭嵌入。橫向競爭嵌入是指在老年長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的供給方面形成政府供給、私人供給和非營利組織供給的多中心供給模式;縱向競爭嵌入是指以“契約模式”促進(jìn)委托－代理結(jié)構(gòu)的形成，實(shí)現(xiàn)多中心安排，如政府資助私人組織和非營利組織提供長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)政府供給鏈條的剝離。劉金濤(2012)［46］通過介紹日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度，提出我國老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)，包括老年護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)營制度、老年護(hù)理保險(xiǎn)管理監(jiān)督制度和老年護(hù)理服務(wù)提供制度三大主體制度和相關(guān)配套制度，認(rèn)為要建立相關(guān)法律制度，加大政策扶植力度，鼓勵非營利組織加入到老年護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)中來，建立強(qiáng)大的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)。

(四)提供護(hù)理津貼，合理分擔(dān)財(cái)政負(fù)擔(dān)

護(hù)理津貼制度是指對于半自理和完全無法自理的殘疾人、老年人和孤殘兒童，需要由別人來提供護(hù)理服務(wù)，由財(cái)政持續(xù)性地提供經(jīng)費(fèi)，對護(hù)理者提供護(hù)理待遇。護(hù)理待遇通常根據(jù)殘疾人、老年人和孤殘兒童需要護(hù)理的程度以及當(dāng)?shù)氐淖o(hù)理工資來規(guī)定，由家人提供護(hù)理的，也可以獲得政府提供的護(hù)理津貼。護(hù)理津貼可以由政府專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查后直接支付給提供護(hù)理的人員，也可以由政府先支付給福利對象，再由接受護(hù)理的殘疾人、老年人等支付給提供護(hù)理的人員(曹艷春，2012)。

長期照護(hù)財(cái)政支出數(shù)額巨大，可以運(yùn)用福利多元主義，建立財(cái)政分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行分擔(dān)。Castries，Henri de.(2009)研究了發(fā)達(dá)國家老年長期照護(hù)中的資金問題，認(rèn)為隨著老齡人口增加，發(fā)達(dá)國家的津貼不足以抵償護(hù)理成本。Hussain Aftab(2009)指出，美國的長期護(hù)理財(cái)務(wù)體系急需改革，否則可能導(dǎo)致美國財(cái)政破產(chǎn)危機(jī)。潘屹(2008)指出，中國可以接受福利多元主義思想，構(gòu)建政府、志愿者和私人共同承擔(dān)照料責(zé)任的老年長期照護(hù)體系。侯立平(2012)［47］建議，在中國建立國家、企業(yè)和個人三方分擔(dān)、共同負(fù)責(zé)的“三位一體”的覆蓋全民的長期護(hù)理體系;大力發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn);通過各種預(yù)防性措施控制長期護(hù)理成本的增長。韓丹(2005)提出，財(cái)稅政策對發(fā)展長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)尤為重要，我國應(yīng)該逐步將長期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會保險(xiǎn)。持同樣觀點(diǎn)的有尹成遠(yuǎn)(2006)，［48］他對日本長期護(hù)理保險(xiǎn)的交費(fèi)模式、需求評估、賠付規(guī)定等作了詳細(xì)介紹，認(rèn)為中國可以借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，分層次、分步驟地將長期照料納入社會保險(xiǎn)體系。張笑天和呂海清等(1995)建議建立經(jīng)費(fèi)保障系統(tǒng)，將長期照護(hù)納入社會保險(xiǎn)系統(tǒng)，可以作為一個特殊險(xiǎn)種或納入養(yǎng)老保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)制度。何玉東(2011)［49］認(rèn)為，長期護(hù)理保障制度的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)重視政府與市場關(guān)系的準(zhǔn)確定位、建立有可持續(xù)性的籌資機(jī)制、嚴(yán)格審查控制資金給付條件以及注重社會保障體系的頂層設(shè)計(jì)。戴衛(wèi)東提出要積極引導(dǎo)老人改變“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，中央和地方政府要共同發(fā)揮公共財(cái)政的功能，大力實(shí)施惠民工程，擴(kuò)建養(yǎng)老院、敬老院以及托老所等長期護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。

關(guān)于如何提高長期照護(hù)資金使用的有效性，朱薇薇(2010)［50］從支付單位選擇、支付水平和需方補(bǔ)償內(nèi)容選擇三個方面介紹了國外的長期護(hù)理支付制度，提出通過評估自理能力來確定護(hù)理級別、并按護(hù)理級別細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和支付水平，積極發(fā)展實(shí)物補(bǔ)償?shù)男问?，并通過受益者共付等方式降低道德風(fēng)險(xiǎn)和提高服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)然，有些國家并不是根據(jù)護(hù)理需要而是根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況來決定長期照護(hù)支出的分擔(dān)責(zé)任。例如，法國根據(jù)個人收入和資產(chǎn)數(shù)量來決定長期照護(hù)服務(wù)是否免費(fèi)提供，最高收入界限為美元3180美元，而不是根據(jù)老年人的健康狀況和需要來決定。英國規(guī)定，資產(chǎn)低于41700美元才能享受免費(fèi)的長期照護(hù)服務(wù)。德國要求一般收入者加入強(qiáng)制性的長期照護(hù)保險(xiǎn)，高收入者加入非強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。李維潔(2004)也持有這樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為在籌資方面，資金籌集應(yīng)當(dāng)多元化，政府主要承擔(dān)貧困老年人的護(hù)理支出。此外，一些學(xué)者認(rèn)為，可以通過房屋等個人資產(chǎn)來提高被照料者獲得長期照料支付能力。Haffner Marietta E.A.(2008)研究了荷蘭的老年長期照護(hù)，分析荷蘭老年人通過處理房屋資產(chǎn)為長期照護(hù)籌資的方式。范子文(2009)［51］通過借鑒美國反向抵押貸款的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在中國應(yīng)該建立以房養(yǎng)老的政策，為老年人的長期照護(hù)提供資金上的保障。

(五)發(fā)展評估，及時(shí)干預(yù)老年人健康狀況

2006年，OECD國家長期照護(hù)的費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的9%，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，瑞士的長期照護(hù)費(fèi)用占GDP的比例為2.3%。據(jù)預(yù)測，2050年OECD國家長期護(hù)理費(fèi)用將占國內(nèi)生產(chǎn)總值的2% ～4%。人均壽命的延長和老齡化趨勢使得長期照護(hù)費(fèi)用攀升較快。研究表明，人均照料需求不斷降低，但隨著人口老齡化的發(fā)展趨勢，需要照料的老年人口數(shù)量不斷增加。Gu，Vlosky(2007)等指出，我國到2050年估計(jì)將有2500萬老年人需要接受長期照護(hù)服務(wù)。許多學(xué)者對我國人口老齡化趨勢進(jìn)行了分析和預(yù)測，桂世勛(2004)對21世紀(jì)中國高齡老人數(shù)量及分性別年齡結(jié)構(gòu)變動趨勢進(jìn)行了預(yù)測，推算出2050年中國高齡老人中最基本生活需長期護(hù)理的人數(shù)將比2000年增長7.5倍以上，在2100年將比2000年增長9.8倍以上。提出的建議有:盡快建立40歲以上人口定期健康檢查制度、搞好民政福利服務(wù)與為衛(wèi)生保健服務(wù)的資源整合、在2010年后調(diào)整現(xiàn)行生育政策、逐漸加大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)生活嚴(yán)重不能自理老人的床位比例等。［52］一些學(xué)者提出我國發(fā)展長期照料服務(wù)過程中，要重視發(fā)展評估制度。劉成認(rèn)為，評估因素包括:老人的生活自理能力、認(rèn)知能力、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況，對相關(guān)因素設(shè)定權(quán)重比例，進(jìn)行綜合評估。形成長期照護(hù)排序表，分為政府照顧、市場照護(hù)和等候照護(hù)等幾種類別。

Chadiha(1995)研究表明，自理能力越差，接受家庭照料和社會照料服務(wù)越多。1980年，美國斯坦福大學(xué)Fries教授提出“疾病壓縮理論”。Fries教授認(rèn)為，近年來，隨著科學(xué)技術(shù)和生活水平的提高，人類平均壽命延長，呈現(xiàn)出直角化的趨向。人類免疫能力不斷加強(qiáng)，疾病患病率隨著死亡率的降低而降低?！凹膊嚎s理論”主張對老年人健康進(jìn)行干預(yù)，盡可能地幫助老年人保持健康的身體，以延遲老年人進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，減少因疾病或殘障而需要照料的時(shí)間長度。《2002年馬德里老齡問題國際行動計(jì)劃》指出:“提供老年人所需要的保健和資助，并對其提供社會保護(hù)，包括預(yù)防和康復(fù)性保健”，“制定政策預(yù)防老年人健康不良”，“減少引發(fā)老年疾病及可能導(dǎo)致老年人喪失自理能力的種種因素所具有的累積影響。”

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［52］桂世勛:《中國高齡老人長期護(hù)理問題的思考》，載《中國人口科學(xué)》，2004(S1)。