邱思慧，汪 俊

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔預(yù)防兒童科(上海，200011)

上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(上海，200011)

年輕恒牙牙根發(fā)育不完全，根尖孔未形成，根尖呈開放狀態(tài)。在年輕恒牙發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周感染時(shí)，由于開放的根尖無法形成有效地封閉，不能進(jìn)行常規(guī)的根管治療。臨床上常通過根尖誘導(dǎo)成形術(shù)使其根尖閉鎖，或運(yùn)用根尖屏障術(shù)在根尖部形成一個(gè)人工支點(diǎn)。但無論是根尖誘導(dǎo)成形術(shù)還是根尖屏障術(shù)均不能誘導(dǎo)根管壁牙本質(zhì)的沉積，患牙仍然呈現(xiàn)薄的根管壁，術(shù)后根折的幾率明顯增加［1－2］。長(zhǎng)期以來，眾多學(xué)者一直致力于尋求一種能促進(jìn)年輕恒牙牙髓壞死后根管壁牙本質(zhì)的沉積以增強(qiáng)其牙根強(qiáng)度的治療方法。隨著牙髓生物學(xué)及再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“牙髓血管再生術(shù)”應(yīng)運(yùn)而生。

所謂牙髓血管再生術(shù)是通過充分的根管消毒，使壞死牙髓組織成為無菌基質(zhì)。然后刺激根尖出血，在根管內(nèi)形成血凝塊后進(jìn)行良好的冠方封閉，以促進(jìn)根管內(nèi)新的類牙髓樣組織的形成，促使牙根繼續(xù)發(fā)育。作為一種新興的牙髓再生治療方法，為臨床治療年輕恒牙牙髓感染、壞死提供了新途徑。近年來，有關(guān)“牙髓血管再生術(shù)”的研究也取得了一定的進(jìn)展，本文擬就最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 牙髓血管再生術(shù)的發(fā)展歷程

上世紀(jì)80年代，學(xué)者們發(fā)現(xiàn):外傷全脫位的年輕恒牙，如再植及時(shí)，有可能發(fā)生牙髓血管再生［3－4］。學(xué)者們推測(cè)這可能是由于:1)年輕恒牙根短且根尖孔粗大，使得新生組織易于向根管內(nèi)生長(zhǎng);2)脫位時(shí)間短，根管內(nèi)的牙髓雖然壞死但基本未受細(xì)菌感染，可以作為組織長(zhǎng)入的基質(zhì);3)根尖部保留部分活髓，這些活髓組織可以向冠方增殖。發(fā)生牙髓血管再生的再植牙牙根繼續(xù)發(fā)育，并伴有牙根的延長(zhǎng)和根管壁增厚。在此基礎(chǔ)上有學(xué)者提出假設(shè):對(duì)于牙髓感染或壞死的年輕恒牙，能否通過充分的抗菌消毒，使得感染壞死的牙髓組織成為一種無菌基質(zhì)，達(dá)到牙髓血管再生。

2001年，Iwaya等率先對(duì)此進(jìn)行了嘗試，在臨床治療一顆患有根尖周炎的年輕下頜第二前磨牙時(shí)，僅去除冠部壞死牙髓，通過充分的根管沖洗及根管內(nèi)置抗生素制劑進(jìn)行根管消毒和抗菌處理，在確認(rèn)根尖部有活性組織后，往根管內(nèi)放入氫氧化鈣糊劑，玻璃離子做基，樹脂充填患牙。30個(gè)月后，該患牙根尖孔閉合，根管壁增厚。結(jié)果證實(shí)，牙髓壞死的年輕恒牙，只要保證根管內(nèi)的無菌狀態(tài)，患牙的牙根是有可能繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育的［5］。2004年 Banchs和Trope的報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)了該觀點(diǎn)，并正式提出了“牙髓血管再生術(shù)(Revacularization)”的概念［6］。作者報(bào)道了一個(gè)45根尖周炎病例，X線片顯示該患牙根管壁很薄、根尖孔直徑寬達(dá)4 mm。治療中未進(jìn)行任何機(jī)械性預(yù)備，而是通過使用大量次氯酸鈉和生理鹽水進(jìn)行根管沖洗及根管內(nèi)封抗生素制劑，進(jìn)行根管消毒，使得殘留在根管內(nèi)壞死的牙髓組織成為無菌基質(zhì)。1月后，在確保根管內(nèi)無菌的情況下，在根管內(nèi)人為制造出血凝塊，最后冠端進(jìn)行封閉?；佳乐委?月后根尖陰影消失，2年后，牙根的發(fā)育狀況與鄰牙接近，根管壁明顯增厚。之后，有越來越多的學(xué)者報(bào)道了這種治療方法在臨床上應(yīng)用的各種成功病例［7－9］。

2 牙髓血管再生的機(jī)制

迄今為止，牙髓血管再生的機(jī)制并不明確，但學(xué)者們認(rèn)為與Hertwig＇s上皮根鞘和牙囊、牙乳頭等組織相關(guān)。這些組織內(nèi)含有大量干細(xì)胞，而年輕恒牙根管和根尖孔粗大，開放的根尖孔保證了再生術(shù)中有足夠的血液流入根管內(nèi)，間充質(zhì)干細(xì)胞就可以進(jìn)入根管內(nèi)［10］。在當(dāng)患牙根管內(nèi)處于無菌的理想狀態(tài)時(shí)，這些干細(xì)胞可分化為各種細(xì)胞、生成新的組織取代原有壞死組織［10］。這些先天的條件為牙髓血管再生術(shù)提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。

目前，學(xué)者們認(rèn)為牙髓血管再生的機(jī)制可能有以下幾種［11］:1)根尖部存留的一些活性牙髓細(xì)胞可在新生基質(zhì)中增殖，并在上皮根鞘內(nèi)細(xì)胞的刺激下分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞。新生的成牙本質(zhì)細(xì)胞可在根尖形成新的牙本質(zhì)，使得牙根變長(zhǎng)、根管壁增厚。2)年輕恒牙富含多能的牙體牙髓干細(xì)胞，這些根尖部位的干細(xì)胞直接進(jìn)入根管內(nèi)附著于根管壁上，分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成修復(fù)性或者管狀牙本質(zhì)。3)年輕恒牙根周膜內(nèi)的干細(xì)胞增值后進(jìn)入根尖部及根管內(nèi)，而后硬組織在根尖及根管側(cè)壁沉積。4)人為引起的根尖部出血可使得根尖乳頭或者骨髓內(nèi)的干細(xì)胞進(jìn)入根管內(nèi)，分化形成牙槽骨和牙本質(zhì)。5)人為的血凝塊內(nèi)含有豐富的生長(zhǎng)因子(血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管上皮生長(zhǎng)因子、血小板源性表皮生長(zhǎng)因子、組織生長(zhǎng)因子等)，這些生長(zhǎng)因子可刺激和促進(jìn)新生基質(zhì)中的干細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞和成牙骨質(zhì)細(xì)胞等。

3 牙髓血管再生的預(yù)后

長(zhǎng)期以來，學(xué)者們希望牙髓血管再生術(shù)后患牙根管內(nèi)有新的牙髓組織長(zhǎng)入，而且新生的牙髓組織一方面能促進(jìn)新生硬組織沉積于根管壁，增強(qiáng)牙根的強(qiáng)度;而另一方面能產(chǎn)生正常的牙髓反應(yīng)，當(dāng)受到外界刺激時(shí)能夠誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)的生成。最理想的狀況是新生的硬組織與正常的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，有牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)，能夠傳導(dǎo)各種刺激［1］。

縱觀文獻(xiàn)，有許多牙髓血管再生成功的病例報(bào)告［7－9，12－13］。經(jīng)過牙髓血管再生治療的患牙愈合良好，牙根和根尖孔有繼續(xù)發(fā)育，根管壁變厚［7，12－13］，有部分病例中患牙對(duì)冷熱和電刺激有反應(yīng)［5，9，14］。

盡管諸多病例報(bào)告均證實(shí)牙髓血管再生臨床愈合良好，事實(shí)上，根據(jù)現(xiàn)有的臨床病例報(bào)告卻無法確定血管再生術(shù)后，重新長(zhǎng)入患牙根管內(nèi)的組織究竟是什么，也沒有精確的信息表明新生的硬組織與經(jīng)典的牙髓－牙本質(zhì)系統(tǒng)有無關(guān)聯(lián)。為此，學(xué)者們進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室研究［1，15－16］。經(jīng)過組織學(xué)分析，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)入根管內(nèi)的新組織可以分為以下四種情況:1)牙髓的血管再生，隨后牙本質(zhì)進(jìn)一步沉積導(dǎo)致根管部分堵塞。這種新生組織有較好的長(zhǎng)期愈后。2)根管內(nèi)的新生組織為牙骨質(zhì)和牙周膜的混合物質(zhì)，尚無明確報(bào)告顯示其長(zhǎng)期愈后效果。3)牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨為新生的組織，它的長(zhǎng)期愈后也不甚明了。4)牙槽骨和骨髓長(zhǎng)入根管內(nèi)，這種現(xiàn)象很少見，而且這一愈合方式愈后不良。

Thibodeau等學(xué)者［15－16］的多次動(dòng)物組織學(xué)實(shí)驗(yàn)分析顯示，在大部分病例中，新生的組織與正常的牙髓組織極為不同，主要為牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨的混合物質(zhì)。

4 影響牙髓血管再生預(yù)后的因素

在牙髓血管再生治療中，雖然新生組織的類型很大程度上決定了它的預(yù)后，但還有很多其它因素可影響其預(yù)后。

(1)患者的年齡或牙根發(fā)育狀態(tài)與牙髓血管再生預(yù)后密切相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，年齡在(7～16)歲的患兒，適宜行牙髓血管再生治療。這個(gè)年齡段的患兒，健康狀態(tài)良好，口內(nèi)牙齒處于發(fā)育階段，根尖孔開放，牙髓愈合能力較好。同時(shí)Kling和Cvek等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，患牙根尖孔的直徑大于1.1 mm［3］時(shí)，牙髓再生術(shù)成功率較高。上述學(xué)者［3］研究經(jīng)再植術(shù)后外傷切牙時(shí)發(fā)現(xiàn):試驗(yàn)中，根尖孔直徑在1.1 mm～至5 mm之間的72顆年輕恒牙，有13顆經(jīng)再植后牙髓活力恢復(fù);而另外88顆根尖孔直徑小于1.0 mm的患牙中，牙髓組織沒有一顆恢復(fù)。

(2)患牙牙髓感染程度與再生預(yù)后有關(guān)。如上所述，牙髓壞死后，根尖部殘留的活性牙髓細(xì)胞、根尖乳頭干細(xì)胞及上皮根鞘內(nèi)未分化細(xì)胞可能是牙髓血管再生的生物學(xué)基礎(chǔ)。牙髓感染程度不同，對(duì)根尖活組織的破壞程度亦有所差異。隨著感染程度的加深，對(duì)這些組織的破壞也不斷加強(qiáng)，對(duì)牙髓血管再生預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

(3)感染的控制是影響預(yù)后的關(guān)鍵。因?yàn)橹挥挟?dāng)根管內(nèi)處于無菌狀態(tài)時(shí)，各種干細(xì)胞才能進(jìn)行增殖和分化，牙髓血管再生才能順利進(jìn)行。

牙髓血管再生術(shù)中，感染控制的方法主要包括根管沖洗和根管封藥。沖洗根管時(shí)，最常用的沖洗液是次氯酸鈉溶液、生理鹽水。由于次氯酸鈉為非生物相容性，會(huì)損害牙髓干細(xì)胞［17］，因此沖洗時(shí)，注意不要加壓，并緩慢沖洗，以免次氯酸鈉溶液對(duì)根尖周組織的破壞;此外最后的沖洗應(yīng)用無菌生理鹽水，以免殘留的次氯酸鈉溶液對(duì)活細(xì)胞的損害［5］。就根管封藥而言，目前最常用的是三聯(lián)抗生素制劑，又稱為 Hoshino＇s 制劑［2］。Hoshino＇s 制劑包含有環(huán)丙沙星、甲硝銼和米諾環(huán)素，眾多研究顯示其能有效殺滅根管內(nèi)細(xì)菌，能有效進(jìn)行根管消毒。它的缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)諸如牙齒變色、產(chǎn)生耐菌株、根管內(nèi)藥物過敏反應(yīng)等副作用［13］。另一種常用藥物是氫氧化鈣制劑，但有學(xué)者認(rèn)為其高pH值會(huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，影響細(xì)胞增殖和分化的潛能［6］。

(4)血凝塊是新組織生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。血凝塊中富含血小板衍生生長(zhǎng)因子和可以衍生為根管壁的生長(zhǎng)因子，在血管再生術(shù)中，它可能是起到一種含豐富蛋白質(zhì)的支架作用［18］。術(shù)中需要人為引起根尖出血。許多學(xué)者提出根管內(nèi)的出血量維持在釉牙骨質(zhì)界下(2 ～3)mm 為宜，靜置 15 min 以形成血凝塊［6－7］。值得注意的是，術(shù)前患牙在局麻操作時(shí)不可使用血管收縮劑，它會(huì)減少出血量，阻礙血凝塊的有效形成。

(5)冠方封閉是維持根管內(nèi)無菌的一大保證.及時(shí)而良好的冠方封閉可以防止微滲漏，阻止細(xì)菌進(jìn)入無菌根管內(nèi)。大部分學(xué)者推薦使用MTA和復(fù)合樹脂行冠方封閉，MTA有良好的封閉性能［19］。近來，有學(xué)者研究出一種新的材料CEM(calcium enriched mixture cement)，它的各種性能均與MTA相似，但是它的色澤與牙齒相近，可以避免由MTA引起的牙冠變色，而且CEM的表面結(jié)構(gòu)與牙本質(zhì)類似，可促進(jìn)羥基磷灰石的形成，并有可能促進(jìn)干細(xì)胞的分化進(jìn)程，進(jìn)一步促進(jìn)硬組織的形成［20］。

5 小結(jié)和展望

牙髓血管再生作為一種新興的治療，毫無疑問，它是年輕恒牙再生治療的一大進(jìn)步。它不僅可以縮短治療時(shí)間，而且它在促使牙根繼續(xù)發(fā)育、根尖孔閉合的同時(shí)能使根管壁增厚、增強(qiáng)牙根結(jié)構(gòu)。但是由于無法預(yù)知及確定新生組織的成分，對(duì)其長(zhǎng)期療效，我們?nèi)员Ａ粲^望態(tài)度。而現(xiàn)在，隨著牙體干細(xì)胞項(xiàng)目的不斷深入研究［21］，我們有理由希冀再生治療在臨床得到更大的進(jìn)展。

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