，，， ，

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科(上海， 200040) 2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科(上海， 200080) 3.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院放射科(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院(上海，200040)

小腸是胃腸道最長(zhǎng)的部分，行徑盤曲重疊，自然充盈不良，以往對(duì)其病變的診斷主要依據(jù)X線造影及雙氣囊小腸鏡檢查，但此兩種方法以觀察黏膜病變?yōu)橹?，無法觀察黏膜下、腔外、毗鄰臟器及周圍淋巴結(jié)情況。近年來，隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，小腸疾病的早期影像學(xué)診斷得到了很大提高。多排螺旋CT小腸成像(Multidetector-row computed tomography enterography，MDCTE)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。本文旨在探討MDCTE對(duì)小腸梗阻性病變的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 病例資料

搜集2011年6月～2012年1月在本院就診，臨床高度懷疑小腸梗阻病的患者，共24例，其中男13例，女11例；年齡(17～84)歲，平均年齡54.5歲。這些患者有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、排氣停止及排便異常等癥狀。

1.2 CT檢查方法和參數(shù)

對(duì)于懷疑為腸梗阻的病人，無需腸道準(zhǔn)備，直接進(jìn)行CT檢查。

所有患者的檢查均采用Philips Brilliance iCT掃描機(jī)(即128排256層螺旋CT采集成像系統(tǒng))，輔以MedRAD StellantD雙筒注射器。掃描前經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置套管針，以3.5 ml/s流率應(yīng)用高壓注射器注射非離子型造影劑碘帕醇(iopamidol)85 ml，濃度(370 mgI/ml)。使用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值設(shè)置在120 HU，感興趣區(qū)(region of interest，ROI)設(shè)置在腹主動(dòng)脈平肝門處，ROI大小為100 mm2。注射延時(shí)8 s后開始對(duì)ROI層面進(jìn)行同層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，可減少放射線(因造影劑到右房并經(jīng)過肺循環(huán)需8 s)，同層動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ROI的CT值，當(dāng)CT值超過120 HU，延遲6 s開始掃描。掃描時(shí)患者取俯臥位，掃描范圍自劍突至恥骨聯(lián)合平面，整個(gè)掃描期間叮囑被檢查者屏氣。注入造影劑后先行平掃，后行腹部CTA觸發(fā)掃描獲得動(dòng)脈期(40 s)、靜脈期(60 s)橫軸位圖像。掃描參數(shù)：層數(shù)×準(zhǔn)直器寬度：64×0.625 mm，螺距：0.985，層厚：0.9 mm，層間距：0.45 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.27 s/r，管電壓：100 kV，管電流乘積：250 mAs。矩陣：512×512～1 024×1 024。重建方式：iDose4 Level4，重建視野(FOV)：[(300 mm×300 mm)～(350 mm×350 mm)]，Z軸范圍：(300～500) mm。X、Y、Z軸方向的空間分辨率為：0.33 mm﹑0.33 mm﹑0.3 4mm。在工作站采用多平面重建(multip-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積重建技術(shù)(volume rendering technique，VRT)進(jìn)行重建。

1.3 圖像分析

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師閱片，均為副主任以上職稱。對(duì)橫斷面、冠狀面圖像進(jìn)行分析：(1)按有無小腸梗阻分別測(cè)量充分?jǐn)U張的腸壁不超過 3mm的十二指腸、空腸和回腸最大管外徑。(2)通過橫斷位及多平面重建，腸壁的增厚、腸壁異常強(qiáng)化、腸腔狹窄情況、腸梗阻、小腸腫塊，腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)情況等征象并作出診斷。小腸梗阻參考標(biāo)準(zhǔn)為小腸腸管內(nèi)徑>2.5 cm，擴(kuò)張的近端腸管與遠(yuǎn)端塌陷腸管或者正常腸管之間有“移行帶”。(3)對(duì)疑有血管性病變者，通過CTA和CTV觀察腸系膜血管顯示情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以外科手術(shù)和/或內(nèi)鏡及活檢病理的診斷結(jié)果為最終臨床診斷(final clinical diagnosis)來判斷小腸MDCTE對(duì)小腸疾病的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 MDCTE對(duì)小腸疾病的診斷與最終臨床診斷

本組118例患者中， MDCTE診斷為小腸病變者56例，最后臨床診斷則為71例。其中小腸憩室2例，小腸梗阻性病變24例，包括腹內(nèi)外疝、小腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、膽石癥、小腸腫瘤、克隆恩病和幽門梗阻等，見表1。

表 1 小腸病變的MDCTE診斷與最終臨床診斷的對(duì)照Tab.1 MDCTE diagnosis of small intestine and eventually Clinical Diagnostics contrast

2.2 MDCTE小腸疾病的表現(xiàn)

MDCTE診斷小腸梗阻24例，9例為腹內(nèi)外疝，其中，腹股溝斜疝4例、直疝2例、閉孔疝1例、膈疝1例、腹內(nèi)疝1例，表現(xiàn)為小腸腸腔通過腹股溝、閉孔、膈肌及結(jié)腸系膜疝出，近端小腸擴(kuò)張(圖1、圖2)，有1例腹股溝斜疝的病例出現(xiàn)穿孔壞死，表現(xiàn)腸腔外游離小氣泡，周圍組織結(jié)構(gòu)不清；6例為小腸扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為腸系膜血管旋轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)“漩渦征”(圖3)，腸腔扭轉(zhuǎn)，局部呈“鳥嘴征”，近端腸腔擴(kuò)張，腸壁增厚水腫，增強(qiáng)后表現(xiàn)為“靶征”；2例為小腸粘連性梗阻，表現(xiàn)為近端腸管擴(kuò)張明顯，遠(yuǎn)端腸管正常，梗阻遠(yuǎn)端移行處逐漸變細(xì)，部分呈鳥嘴狀狹窄，其中，1例肝癌小腸部分腸段切除術(shù)后(圖4)，表現(xiàn)小腸腸管粗細(xì)不均勻，擴(kuò)張和萎陷的腸腔分界移行帶，腸襻聚集、分布不自然，多平面重組更有利于顯示；2例為幽門梗阻，其中，1例為胰頭癌引起，表現(xiàn)為胰頭部腫塊壓迫十二指腸，近端腸管及胃幽門部擴(kuò)張積液，病灶動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化不明顯(圖5 a-d)；1例為幽門部胃壁增厚，引起幽門部擴(kuò)張、積液，伴腹水；2例為膽石癥性腸梗阻，壺腹部結(jié)石，可見胰腺鉤突部點(diǎn)狀高密度結(jié)石，肝膽管擴(kuò)張及胰管擴(kuò)張，伴有不同程度的膽管擴(kuò)張；2例為小腸腺癌腸壁增厚致不全性梗阻，表現(xiàn)為局部小腸腸壁增厚，腸腔狹窄，近端腸管擴(kuò)張，伴腸管內(nèi)積氣積液，并見腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌性腹水形成。1例為克隆恩病腸壁增厚引起不全性小腸梗阻，表現(xiàn)為回腸末端、升結(jié)腸腸壁明顯增厚，腸腔狹窄，腸管周圍可見多發(fā)滲出，腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，伴腸管內(nèi)廣泛積氣積液。

3 討論

成年人小腸梗阻的主要原因多繼發(fā)于其他病理性因素。機(jī)械性小腸梗阻中腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、疝及腸套疊占80%，其余大部分為腫瘤及梗塞[1-4]。

圖1 腹內(nèi)疝伴絞窄性腸梗阻Fig.1 Internal abdominal hernia with strangulating intestinal obstruction

a：黑箭頭示疝環(huán)，白箭頭示腸系膜血管擴(kuò)張呈纜繩狀，黑箭示腸腔擴(kuò)張呈串珠狀改變，腸壁不強(qiáng)化，白箭示血性腹水(CT值
為32Hu)；b重建：白箭頭示疝環(huán)，白箭示疝內(nèi)容物，腸壁弱強(qiáng)化。

圖2 閉孔疝Fig.2 Obturator hernia*白箭頭示通過閉孔疝出的小腸

圖 3小腸系膜不全扭轉(zhuǎn)Fig.3 Mesentery of the small intestine does not reverse

圖4 術(shù)后腸粘連性梗阻

Fig.4Postoperativeintestinaladhesiveintestinalobstruction

肝癌小腸部分腸段切除術(shù)后，表現(xiàn)為小腸腸管粗細(xì)不
均勻，腸管走行欠規(guī)則，腸系膜周圍脂肪間隙略模糊。

圖5 胰頭癌幽門梗阻

Fig.5Quiethinderofpancreaticheadcarcinomaobstruction

表現(xiàn)為胰頭區(qū)腫塊壓迫局部十二指腸，十二指腸近端腸管及
胃幽門部擴(kuò)張積液。病灶動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化不明顯(a-d)。

閉袢性腸梗阻(Closed-loop obstruction)常見于內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或者腸粘連，多引起腸道供血?jiǎng)用}及引流靜脈閉塞4。MDCT可發(fā)現(xiàn)早期腸絞窄，被認(rèn)為是決定腸梗阻病人是密切隨訪還是急診手術(shù)最好的檢查方法[5-6]。對(duì)懷疑腸梗阻的病人MDCT和MRI檢查時(shí)并不需要口服對(duì)比劑，多數(shù)情況下，患者腸道內(nèi)的積氣積液是良好的對(duì)比劑。由于MDCT方便、快捷，無需檢查前準(zhǔn)備，且研究認(rèn)為[7]，MDCT增強(qiáng)掃描在決定是否出現(xiàn)小腸機(jī)械性梗阻、顯示梗阻移行點(diǎn)方面，較平掃無明顯差異。

本組資料中腸梗阻共24例，其中腹內(nèi)外疝9例，分別為腹股溝斜疝4例、直疝2例、閉孔疝1例、膈疝1例、腹內(nèi)疝1例，表現(xiàn)為腸腔(本組病例均為小腸)通過腹股溝、閉孔、膈肌及結(jié)腸系膜疝出，近端小腸擴(kuò)張(圖2、圖3)。根據(jù)腹疝的分型不同以及有無伴發(fā)腸扭轉(zhuǎn)等，CT表現(xiàn)各異：①疝口，為腹內(nèi)疝的直接征象。本組1例腹內(nèi)疝，通過結(jié)腸系膜疝出，MDCT發(fā)現(xiàn)了狹窄的疝口，通過MPR、CPR、MIP等后處理技術(shù)可整體表現(xiàn)腸道及血管扭轉(zhuǎn)情況[8]，清楚顯示疝的“三要素”(即疝囊、疝環(huán)及疝內(nèi)容物)。常規(guī)CT對(duì)疝的診斷明確程度往往與疝通過方向與CT掃描方向有一定關(guān)系，特別是腹內(nèi)疝，如果兩者方向平行，則易于診斷，如果垂直，則診斷較困難。通過連續(xù)觀察腸管，發(fā)現(xiàn)疝口則可確定內(nèi)疝的診斷。②疝入處腸管、腸系膜及血管異常，表現(xiàn)為疝入處腸管受壓狹窄，呈鳥喙?fàn)罴茨c管“鳥喙征”，本組5例符合；③腸管和血管的“漩渦征”。本組1例伴發(fā)腸扭轉(zhuǎn)可見此征象，表現(xiàn)為腸管圍繞疝口處呈螺旋狀排列，從而形成漩渦狀表現(xiàn)，腸系膜血管隨著旋轉(zhuǎn)的腸管也呈漩渦狀改變、移位，但對(duì)出現(xiàn)血管的“漩渦征”的患者，不能簡(jiǎn)單地診斷腸扭轉(zhuǎn)，而必須觀察有無合并其他征象[8]；④“同心圓征”，表現(xiàn)為腸壁呈環(huán)形對(duì)稱性增厚，腸壁各層顯示清晰，黏膜下層明顯水腫。本組5例，手術(shù)均發(fā)現(xiàn)小腸局部壞死；其中有1例腹股溝斜疝的病例出現(xiàn)穿孔壞死，表現(xiàn)腸腔外游離小氣泡，周圍組織結(jié)構(gòu)不清。⑤腹水。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，CT值超過25 Hu則為血性腹水。本組5例出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為腸管周圍水樣密度影，CT值小于25 Hu。

腸扭轉(zhuǎn)是一段腸襻沿其系膜旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，其中小腸系膜扭轉(zhuǎn)為常見原因之一。常見的腸扭轉(zhuǎn)為回腸、全部小腸、乙狀結(jié)腸。MDCT除顯示腸扭轉(zhuǎn)的鳥嘴征、血管倒置征等外，還可通過MIP全面顯示腸道及血管扭轉(zhuǎn)情況[9-10]。本組小腸扭轉(zhuǎn)6例，表現(xiàn)為腸系膜血管旋轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)“漩渦征”(圖4)，腸腔扭轉(zhuǎn)，局部呈“鳥嘴征”，近端腸腔擴(kuò)張，腸壁增厚水腫，增強(qiáng)后表現(xiàn)為“靶征”。本組病例小腸扭轉(zhuǎn)病例大部分為回腸扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)腸管迅速充氣擴(kuò)張，腸系膜牽拉腸管不能伸展，閉襻內(nèi)充氣、積液量不斷增加、腸壁缺血壞死。腸系膜扭轉(zhuǎn)的“漩渦征”可作為CT診斷腸扭轉(zhuǎn)的一個(gè)特異性征象，本組病例的顯示率為100%。腸系膜扭轉(zhuǎn)并腸扭轉(zhuǎn)的“漩渦征”旋轉(zhuǎn)角度較大，一般都大于360°。本組病例腸系膜扭轉(zhuǎn)并腸梗阻與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[9]。

腸粘連是臨床常見的術(shù)后并發(fā)癥，小腸CT檢查動(dòng)脈期、靜脈期及后處理圖像能更好地顯示腹部主要?jiǎng)用}和靜脈及其分支，并清晰顯示小腸腸管、腸壁及系膜等[10]。本組小腸粘連性梗阻2例，其中1例肝癌小腸部分腸段切除術(shù)后，表現(xiàn)小腸腸管粗細(xì)不均勻，擴(kuò)張和萎陷的腸腔分界移行帶，腸襻聚集、分布不規(guī)則，腸系膜周圍脂肪間隙略模糊(圖5)。結(jié)合手術(shù)記錄與手術(shù)部位基本一致。腸管增粗往往提示小腸不全性梗阻、排空動(dòng)力減弱等，本組2例均有此征象。經(jīng)仔細(xì)分析小腸狹窄和近段增粗結(jié)合部，稱為“移行帶”。該征象是小腸粘連可靠、特異征象。“腸壁束帶征”指小腸局部與壁層腹膜粘連，或腸管間粘連引起小腸變形、狹窄、固定等[11]。本組1例出現(xiàn)此征象，認(rèn)為該征象是腸粘連又一可靠、特異的征象。

原發(fā)性十二指腸腫瘤在口服對(duì)比劑的襯托下，可清晰顯示腸壁增厚、腫塊大小、形態(tài)以及向腔內(nèi)外生長(zhǎng)情況，同時(shí)顯示腸腔內(nèi)乳頭區(qū)或鄰近組織病變所造成的膽管、胰管擴(kuò)張，了解鄰近臟器侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)CT掃描還能了解病灶血供特征，為腫瘤定性、分期以及臨床制定治療方案提供重要診斷信息。本組幽門梗阻2例，其中1例為胰頭區(qū)腫塊腫塊壓迫十二指腸引起梗阻，表現(xiàn)為近端腸管及胃幽門部擴(kuò)張積液，病灶動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化不明顯(圖6)。1例為幽門部胃壁增厚，引起幽門部擴(kuò)張、積液，伴癌性腹水。部分十二指腸腫瘤與腸外病變(如胰頭癌)壓迫侵犯難以區(qū)分，通過MPR等多種后處理有利于顯示十二指腸與胰頭區(qū)結(jié)構(gòu)，有助于腫塊的定位、定性。

本組膽石癥性腸梗阻2例，為壺腹部結(jié)石，可見胰腺鉤突部點(diǎn)狀高密度結(jié)石，肝膽管擴(kuò)張及胰管擴(kuò)張，伴有不同程度的膽管擴(kuò)張。CT對(duì)含鈣結(jié)石的顯示敏感，在顯示高密度結(jié)石如肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊頸結(jié)石等方面優(yōu)于超聲，由于含低密度脂質(zhì)成分，對(duì)于含膽固醇較多的膽囊結(jié)石也優(yōu)于超聲。

小腸腫瘤可表現(xiàn)為局部腸管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，致不全性小腸梗阻，本組2例為小腸腺癌引起小腸梗阻，可見惡性腫瘤性病變伴有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌性腹水等惡性浸潤(rùn)征象。而炎性病變?nèi)缈寺《鞑?，也以腸壁增厚為主要的CT表現(xiàn)，壁厚可達(dá)1～2.5 cm，活動(dòng)期病變可見分層樣強(qiáng)化、“木梳征”，腸管周圍脂肪密度增高伴條索灶，且病變最常見于回腸末端、回盲部。本組1例因克隆恩病腸壁增厚引起不全性小腸梗阻，CT能顯示腸壁炎性改變和腸管外形成瘺道等并發(fā)癥，判斷病變的活動(dòng)度、病變范圍和程度，指導(dǎo)臨床制定治療方案[12-13]。

小腸梗阻的另一個(gè)征象是腸管內(nèi)見糞石[14]，如果同時(shí)在梗阻點(diǎn)附近的腸管內(nèi)見到混合的氣泡和顆粒狀物質(zhì)，則提示小腸的高位梗阻。腸胃結(jié)石(糞石)是腔內(nèi)梗阻的一個(gè)原因，但有時(shí)與糞便難以區(qū)別。利用多層螺旋CT后處理技術(shù)如曲面重建，能夠幫助區(qū)別兩者。

小腸梗阻在MDCTE上具有特征性的表現(xiàn)，MDCTE能全景式、多方位展示小腸腸道、腸系膜和系膜血管，對(duì)小腸梗阻部位、梗阻原因的判斷準(zhǔn)確率高，有利于治療方案的選擇，在小腸梗阻的診斷中具有重要價(jià)值。

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