趙利華 閆紅霞 黃 瑜 龐 勇 指導 黃鼎堅

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院·南寧 530023）

著名針灸學家朱璉(1909～1978)，于上世紀50年代末就在廣西推廣針灸療法，辦學傳授針灸。她西學東漸，用巴甫洛夫的高級神經(jīng)活動學說來解釋針灸機理，在其50年代出版的專著《新針灸學》[1]中強調(diào)“針灸療法，不是直接以外因為對手，因而也不著重對患部組織的直接治療，而是通過激發(fā)和調(diào)整神經(jīng)機能，以達到治病的目的?！贬樉拇碳ぶ委熂膊≡谟凇按竽X皮層的指揮或參與”，并根據(jù)調(diào)整神經(jīng)－系統(tǒng)的原理，首先提出了將針刺手法按興奮法和抑制法分類，特別提倡緩慢捻進法進針出現(xiàn)的皮膚感覺，“皮膚的某一點，在大腦皮層上有它相應(yīng)的代表點，因此利用刺激而產(chǎn)生的皮膚感覺，可能影響大腦而達到治療作用”。她把針灸療法應(yīng)用于內(nèi)外婦兒五官等多種疑難疾患，成效卓著。朱璉嫡傳弟子黃鼎堅、王登旗、肖繼芳先后于上世紀60年代初畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院，分別于1961～1976年間師從大師朱璉得其真?zhèn)?，?jīng)過朱璉弟子在內(nèi)的老中青三代人50 余年的不斷努力，朱璉針法被不斷深化，在國內(nèi)外針灸界形成了獨具特色的“廣西針灸流派”[2]。

《新針灸學》[1]中提到：“這種進針法是抑制型手法最常用的，也是針灸治療手法的基本手法。不論毫針長短，也不論是直刺、斜刺和橫刺，進針時都可采用。這種手法有一個特點，即它可以使患者產(chǎn)生一種特殊的皮膚感覺?！彼饕糜谝话懵圆『屠夏辍Ⅲw弱的患者。對緩慢捻進法執(zhí)針要求：“上肢姿勢，要平肘、舉腕和抬手，針尖接觸皮膚時，要近、輕、穩(wěn)?！蓖ㄟ^其弟子的不斷實踐對這一手法的操作要領(lǐng)、得氣關(guān)鍵以及這一進針法作用有了新的發(fā)展和闡釋。

1 操作要點

緩慢捻進法，除了做到《新針灸學》中提到的進針要領(lǐng)，王登旗教授[3]還總結(jié)了自己的體會：當針接觸皮膚后，要注意“直、虛、留、捻”，“直”即針尖與皮膚要垂直，“虛”即執(zhí)針柄的手指要稍放松，“留”即稍留針，并觀察皮膚有無抵觸感，“捻”即手指在原位上捻動針柄，但針不刺入皮膚，亦不離開針刺位置，每次捻動幾次稍停一會，反復幾次。強調(diào)“虛捻”，手指不用力，在原位上輕輕捻動，捻捻停停。王登旗教授認為緩慢捻進法主要有三大臨床特點，緩慢捻進法手法輕緩，皮膚有舒適的感覺，可起到鎮(zhèn)靜作用，所以適用于慢性病、心血管病和年老、體虛患者；能提高針刺效應(yīng)作用，“虛捻”能使“皮膚感”擴展和持續(xù)，有利于臨床癥狀的緩解：因手指始終接觸針柄沒有觸及針身，能較好地預防交叉感染，在今天尤具現(xiàn)實意義。

1.1 緩慢進針、分層取氣

黃鼎堅教授很重視針刺手法，在《論毫針刺法》[4]一文中對針刺的術(shù)式、刺激量及機體的反應(yīng)、操作程序都做了精辟論述，特別推崇朱璉的緩慢捻轉(zhuǎn)進針手法。他認為進針速度的快慢可對皮膚產(chǎn)生不同的刺激，快速進針給予皮膚的刺激迅速而短暫，而緩慢捻進法給予皮膚的刺激則相對和緩與持久，這種和緩與持久的皮膚刺激可以充分發(fā)揮經(jīng)絡(luò)中皮部的功能，有利于得氣與調(diào)氣。因此黃鼎堅在臨床上多采用此法，他指出：主要操作要點是緩慢、間歇地捻轉(zhuǎn)進針，進針過程要不急不躁，充分體現(xiàn)“神在秋毫”、“屬意患者”之意臨床上采用緩慢捻轉(zhuǎn)進針時，往往在針入皮膚層時會產(chǎn)生刺痛感，若要避免刺痛感的出現(xiàn)，最為關(guān)鍵的一點是在皮膚層的捻轉(zhuǎn)操作要盡可能輕巧且幅度要小(常小于15°)，下壓指力與左右捻轉(zhuǎn)力的配合運用要均衡適當，實壓虛捻。這樣，患者一般在整個進針過程中不會感到刺痛，尤其是在較易產(chǎn)生疼痛的皮膚層進針時亦很少出現(xiàn)疼痛，相反在皮膚層進針時患者通?？筛杏X到一種輕微麻脹放射感，即所謂的“皮膚感”，黃鼎堅尤重這種“皮膚感”的獲得。若應(yīng)用快速進針時則難以感受得到。在緩慢進針過程中所引發(fā)的此種得氣感覺，是針刺刺激皮膚淺層得氣時皮部絡(luò)脈之氣被激發(fā)的表現(xiàn)，因而易于循經(jīng)脈線擴散或由穴位處向外輻射，這種感覺的出現(xiàn)也同時有利于深層得氣感的獲得，使得針刺過程中于皮膚、淺部、深部3 個不同層面均能獲得針感，從而能更好地發(fā)揮真正意義上的“疏通經(jīng)絡(luò)”功能[5]。趙利華等[6]認為分3 層取氣與《靈樞·終始》中的“凡刺之屬，三刺至谷氣”有相似之處，這正是緩慢捻轉(zhuǎn)進針法的優(yōu)勢所在。黃鼎堅教授總結(jié)緩慢捻轉(zhuǎn)進針法臨床作用特點主要有：舒張血管，緩解痙攣、疼痛，得氣充分。他認為本進針法操作有五大優(yōu)點：少痛或不痛；得氣足，針感柔和、持久；盡可能避讓血管、毛孔、神經(jīng)；損傷少，安全可靠，副作用少；衛(wèi)生、避免交叉感染。對于針灸補瀉，黃鼎堅不拘泥于手法術(shù)式，雖然朱璉將緩慢捻進法稱為抑制型手法，但黃鼎堅認為補與瀉，興奮與抑制，在于治療效果的衡量，如果對虛弱的疾病起到振奮的作用就是補，若對實證、熱證起到抑制、鎮(zhèn)靜的作用就是瀉。所以對一些面癱久治不愈、面肌功能活動恢復不全的患者，黃鼎堅也用緩慢捻進法分層取氣，使患者有舒適感，再配合溫和灸效果甚佳。

1.2 緩慢進針、通關(guān)過節(jié)

肖繼芳教授[2]在長期臨床實踐中對緩慢捻轉(zhuǎn)法進針推陳出新，他將緩慢捻轉(zhuǎn)法進針與得氣的通關(guān)過節(jié)結(jié)合起來，使分層得氣的感覺可以更好地氣至病所。操作時結(jié)合“使氣在前，按之在后”的要領(lǐng)進行，緩慢捻轉(zhuǎn)法進針淺、深兩層得氣后，使針尖指向病所，操作時：指虛、意到，以意引氣，意到氣到。此時不宜“手實、滯針”，反不能使“氣”通關(guān)過節(jié)。肖繼芳教授在臨床上善用神經(jīng)干刺激點，如用面神經(jīng)點、頦點治療面癱、三叉神經(jīng)痛，用臂叢神經(jīng)刺激點治療上肢癱瘓、麻木、疼痛等，配合上述手法，對治療麻木、疼痛等疾患，往往收到立竿見影的療效[7]。

2 “治神”、“調(diào)神”

針灸治療中強調(diào)調(diào)神、治神是歷代針灸醫(yī)家的治療之要，朱璉大師在她的著作中也強調(diào)對患者得做好治療前的思想工作及穴位、體位、針具的選取等。王登旗教授[2]總結(jié)到：朱璉在針灸要求做到“五要”、“五不要”，五要即要莊重和藹，要聚精會神，要細心耐煩，要觀察病情，要審察感覺；五不要即不要輕浮暴躁，不要精力分散，不要粗心大意，不要不看不問，不要亂扯爛談。黃鼎堅教授在長期的臨床診療中將朱璉的治神之要進行精辟總結(jié)和發(fā)揚：“膽大、心細、腰直、手足勤”，稱“九字真言”?！澳懘蟆奔醋鍪乱杏職?，要有敬業(yè)精神：“心細”即要考慮周到、思思入扣，做事精益求精；腰直即醫(yī)者自身身體要健康，精神狀態(tài)要好，因針灸需要一定的功力，手腕靈活：“手足勤”則是指服務(wù)的態(tài)度，非常強調(diào)醫(yī)患之間“神”的溝通。人是形神統(tǒng)一的有機體，治病不治神，則療效不佳。由于緩慢捻進針手法輕緩，進針極少疼痛，皮膚感覺麻癢舒適，從而對病人起到鎮(zhèn)定安神的作用，尤其對一些初診的患者，能在不同程度上消除緊張情緒和恐懼心理，從而更好地配合針刺治療[7]。所以重視“治神、調(diào)神”是緩慢捻進法的手法操作、得氣治療的基礎(chǔ)。

3 臨床研究

范郁山等[8]觀察緩慢捻進法配合壯醫(yī)藥線點灸治療心脾兩虛型不寐的療效，將55 例患者隨機分成治療組和對照組，治療組采用緩慢捻進法配合壯醫(yī)藥線點灸治療，對照組采用常規(guī)針刺治療，均治療2 個療程。結(jié)果：總有效率治療組為96.6%，對照組為65.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：采用緩慢捻進法配合壯醫(yī)藥線點灸治療心脾兩虛型不寐療效優(yōu)于常規(guī)針刺。

陳尚杰等[9]采用自身對照、單盲法按隨機原則分別將40 例患者左右風池穴配對分為兩組，再相應(yīng)地分別給以慢速捻特進針法和快速進針法，觀察兩組出現(xiàn)的針刺感傳。結(jié)果：慢速捻轉(zhuǎn)組的顯著感傳為20.0%，有效感傳為57.5%，無效感傳為22.5%，而快速進針組分別為5.0%、30.0%、65.0%。兩組比較差異有非常顯著性意義(P<0.01)，提示慢速捻轉(zhuǎn)進針法所致感持明顯優(yōu)于快速進針法。

現(xiàn)代針灸大師承淡安、陸瘦燕、王樂亭等進針都有輕輕用力，緩慢刺入的特點[10]。茲就緩慢捻轉(zhuǎn)進針法與針刺效應(yīng)的關(guān)系作如下探討：

4 緩慢捻進針法取得良好針刺效應(yīng)的原因

4.1 取穴準確、“形神合一”

《靈樞·九針十二原》云：“持針之道，堅者為寶，正指直刺，無針左右，神在秋毫，屬意病者”。緩慢捻轉(zhuǎn)進針的全過程都離不開“神”：從揣穴開始醫(yī)者就心無雜念，持針更是“手如握虎”，待針尖準確無偏地觸及穴位皮膚，醫(yī)患達到“兩神合一”之刻，醫(yī)者方全神貫注進針。

4.2 充分發(fā)揮皮部的功能，增強針感

皮膚是“衛(wèi)氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣可去之”。在古代就有淺刺皮部的“刺衛(wèi)”、“半刺”、“毛刺”及艾灸、熱熨、藥物貼敷等療法。緩慢進針，初刺皮部，患者可感覺到一種輕微麻脹感或癢感，即“皮膚感”。此種感覺易于循經(jīng)脈線擴散或由穴位處向外輻射，是皮部絡(luò)脈之氣被激發(fā)的表現(xiàn)，同時利于深層得氣，使淺、深2 個不同層面均能獲得針感，更好地疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代生理實驗證明，單一的皮下刺激能改變刺激部位的代謝，提高其興奮性，刺激通過外感受器及傳入神經(jīng)興奮大腦皮層相應(yīng)位點，建立起條件反射，使大量的無關(guān)刺激具有某種“信號”意義，在非條件反射即深層刺激來到之前作好應(yīng)激準備，以便能更精確和完善地作出反應(yīng)，加強刺激反應(yīng)的效果。

4.3 易于掌握針刺深度，求得最佳得氣點，使“氣至病所”

明代楊繼洲云：“百病所起，皆起于榮衛(wèi)，然后淫于皮肉筋脈，是以刺法中但舉榮衛(wèi)，蓋取榮衛(wèi)逆順，則皮骨筋肉之治在其中矣。以此思之，至于部分有深淺之不同，卻要下針無過不及為妙?！睆默F(xiàn)代解剖學看，各個腧穴的神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱等組織分布不盡相同，針感和針刺深度當然有所差異。謝浩然提出，經(jīng)絡(luò)存在于“分肉之間”“筋膜間隙”淺表組織中，從“循經(jīng)取穴”的準確程度看，不一定是針刺越深療效越好。運用緩慢捻轉(zhuǎn)進針法，由淺及深，可以很好地控制進針的深淺層次，容易觀察到天、人、地三部不同的針刺效應(yīng)，找到最佳的針感點，并分別在三部得氣，使經(jīng)氣累積，有效信息得以疊加、放大，易于產(chǎn)生沿經(jīng)感傳，使“氣至病所”。而快速進針時，毫針迅速透過淺部而刺到深部組織，引起較為強烈的生理反應(yīng)。巴甫洛夫認為，某些神經(jīng)細胞的興奮，導致了其他神經(jīng)細胞的抑制。由此可認為深部神經(jīng)血管的強烈反應(yīng)，對淺部組織中顯性經(jīng)絡(luò)感傳的出現(xiàn)是一種抑制，從而影響了經(jīng)絡(luò)特異性的充分顯示及最佳得氣點的選擇。

4.4 安全，不易刺中神經(jīng)血管

針刺也是一種創(chuàng)傷療法，針感并非越強越好。采用緩慢捻轉(zhuǎn)進針，在針尖接近血管或神經(jīng)時，即產(chǎn)生較強的針感，經(jīng)氣已至，“慎守勿失，勿變更也”(《素問·針解篇》)，此時停止進針，可避免過多地刺傷組織，以保護精氣不受損傷。例如針刺環(huán)跳穴，緩慢捻轉(zhuǎn)將針插入一定深度，患者會產(chǎn)生脹痹感，覺得有一股暖流向足跟涌去，此時如繼續(xù)進針，則會產(chǎn)生觸電感，坐骨神經(jīng)已被觸及。

5 緩慢捻轉(zhuǎn)進針法在臨床運用中影響針刺效應(yīng)的問題

5.1 “疼痛”問題

現(xiàn)代神經(jīng)解剖學示，痛覺的產(chǎn)生與刺激的強度和時間相關(guān)。在同樣的刺激強度下，延長刺激時間可使痛覺增強[11]。這里所說的刺激強度，是指能引起疼痛的刺激強度。而刺激的強度與刺激種類的多少并不一定成正比。

緩慢捻轉(zhuǎn)進針雖然在插入過程中多加了一種旋轉(zhuǎn)，但它強調(diào)的是手法的輕柔，插入的速度要慢，捻轉(zhuǎn)頻率要慢(約20 轉(zhuǎn)／分)，幅度要小(最好小于15°)，其產(chǎn)生的是很輕微的，類似蚊蟲叮咬的易于忍受的“皮膚感”。延長這種刺激的作用時間，并不見得會產(chǎn)生疼痛，反而可以增強經(jīng)絡(luò)的得氣感應(yīng)[10]。如果說快速進針法是在“重”刺激的基礎(chǔ)上求“快”，以“快”而達到“無痛”的話，那么緩慢捻轉(zhuǎn)進針法的可貴之處就在于其“輕而緩”。因為“輕”，所以同樣能無痛；因為“緩”，使柔和之力得以累加，伴隨著針感的逐漸增強針已進至適當?shù)纳疃?。盡管理論上講，快速進針和緩慢捻轉(zhuǎn)進針兩者殊途同歸，均能達到無痛，但臨床操作時疼痛是常見的問題。究其原因，一部分是手法不熟練所造成的：緩慢捻轉(zhuǎn)進針時若捻轉(zhuǎn)頻率過快，幅度過大，刺激過重，就會疼痛；快速進針時如果進針發(fā)力前針尖與皮膚的距離過近，針尖在穿皮的瞬問速度尚未加速達到最快，就會疼痛。另外，押手未起到壓實穴位以緩沖針尖沖擊的作用，或者針尖太鈍，或者酒精未揮發(fā)就匆匆將針刺人穴內(nèi)等，均可導致疼痛的產(chǎn)生。

廣西針灸名家秉承針灸大師朱璉的神經(jīng)針灸學說的特點，在長期的針灸教學和臨床實踐中形成“廣西針灸流派”的特色，尤重緩慢捻進針手法，神經(jīng)與經(jīng)絡(luò)理論并重，針法與灸法并舉，注意將現(xiàn)代醫(yī)學診療方法融入針灸治療中，注重挖掘和整理本地區(qū)有特色的特效療法。緩慢捻轉(zhuǎn)進針法是一種具有良好針刺效應(yīng)的進針手法，此針法一定能更好地發(fā)揮出其臨床價值并值得推廣應(yīng)用。

[1] 朱璉.新針灸學[M].南寧：廣西人民出版社，1980:9,36,50

[2] 趙利華,龐勇,黃瑜.朱璉針法在廣西的傳承和應(yīng)用拾零[J].上海針灸雜志2010,6(29):411-413

[3] 王登旗.學習朱璉老師針刺手法的體會[J].上海針灸雜志,2006,25(3):1-3.

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[11] (美) 斯德-吉爾曼著.孫玉衡譯.曼特爾與蓋茨臨床神經(jīng)解剖學與神經(jīng)生理學綱要.北京醫(yī)科大學出版社，2000：96