王 明

（安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院·合肥 230000）

肝纖維化(hepatic fibrosis,HF)是繼發(fā)于各種形式慢性肝損傷之后組織修復(fù)過程中的代償反應(yīng)，是“慢性肝炎-肝纖維化-肝硬化”發(fā)展過程中的樞紐環(huán)節(jié)，逆轉(zhuǎn)肝纖維化可阻止大多數(shù)慢性肝病的進(jìn)展。因此，如何延緩、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，成為治療肝病的焦點問題，而祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥對治療肝纖維化具有獨特的理論體系及治療優(yōu)勢。

1 病理、病機(jī)

1.1 中醫(yī)

中醫(yī)學(xué)中沒有“肝纖維化”的病名，對照祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍中的有關(guān)論述,結(jié)合近代的研究成果,可以認(rèn)為，肝纖維化與中醫(yī)的“癥積”有一定的雷同之處[1]。從病因看，外感六淫、內(nèi)生七情、飲食勞倦與蠱毒等均可導(dǎo)致慢性肝病,并逐漸發(fā)展為肝纖維化，其是一個“由實轉(zhuǎn)虛、由聚至積、由氣入血及絡(luò)”的動態(tài)病變過程。濕熱疫毒殘留難盡是啟動因子和持續(xù)因素,正氣虛弱是內(nèi)因和轉(zhuǎn)歸,肝血瘀阻是病理基礎(chǔ),并隨病程、病性、病情的不同而兼有寒熱虛實的表現(xiàn)[2]。

1.2 西醫(yī)

肝纖維化主要病理特征為以膠原蛋白、蛋白多糖及粘連蛋白等為主的細(xì)胞外間質(zhì)(extra matrix,ECM)在肝臟的過量沉積，是纖維增生和纖維分解不平衡的結(jié)果。發(fā)病機(jī)制在于各種損肝因子引起肝細(xì)胞損傷,激活肝星狀細(xì)胞(HSC)使其轉(zhuǎn)變成為肌纖維母細(xì)胞。損傷及再生的肝細(xì)胞、Kupffer 細(xì)胞、竇內(nèi)皮細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞等在炎癥因素、毒素等刺激下產(chǎn)生免疫介質(zhì)和細(xì)胞因子,以自分泌或旁分泌的方式作用于靶細(xì)胞受體,使肌纖維母細(xì)胞增殖,合成大量ECM，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生[3]。

2 治則

目前認(rèn)為抗肝纖維化的治療原則主要包括:①去除肝損傷病因,減輕肝臟炎癥；②抑制HSC 的激活、增殖；③促進(jìn)肝星狀細(xì)胞的凋亡；④抑制ECM 的合成；⑤促進(jìn)ECM 的降解；⑥抗脂質(zhì)過氧化；⑦保護(hù)肝細(xì)胞；⑧下調(diào)肝纖維化相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，阻斷其信號通路；⑨基因調(diào)控。

3 藥效學(xué)研究進(jìn)展

雖然中醫(yī)藥治療肝纖維化尚處于探索階段，但對抗纖維化中藥的現(xiàn)代研究及臨床治療上，已取得了不少的成績和經(jīng)驗，開創(chuàng)了中醫(yī)中藥抗肝纖維化新思路,就此，近幾年對單一中藥抗肝纖維化的重大研究進(jìn)展綜述如下：

3.1 活血化瘀類藥

《醫(yī)學(xué)發(fā)明》云：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，必留脅下”。近年來通過對活血化瘀法所進(jìn)行廣泛而較深入的研究結(jié)果,認(rèn)為可以將結(jié)締組織增生與變性作為與血瘀有關(guān)的內(nèi)容之一來研究?；钛龇梢种平Y(jié)締組織的異常增生,促進(jìn)增生的結(jié)締組織的分解與吸收[4]。

3.1.1 丹參 丹參為唇形科植物丹參的根，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸心、肝經(jīng),微寒、味苦、無毒,其功效為祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩安神；其有效成分有水溶性和脂溶性兩大類,脂溶性部分主要為二萜醌類化合物(包括丹參酮、隱丹參酮等)；水溶性部分主要為酚性酸類化合物(包括丹參素、原兒茶醛、丹酚酸等)[5]。其抗肝纖維化成分機(jī)理分析如下：

丹參酮 丹參脂溶性部分有效成分丹參酮ⅡA(TanshinoneⅡA，TSN)早已被證實具有抗急性肝損傷和抗肝纖維化等作用。覃筱燕等相關(guān)實驗證明[6-7]：TSN 能通過減少γ 干擾素(IFN-γ)等炎性細(xì)胞因子的大量釋放，同時提高抗炎性細(xì)胞因子的釋放，抑制kupffer 細(xì)胞活化而減少、腫瘤壞死因子(TNF)–α 釋放，平衡各細(xì)胞因子在其中的作用而發(fā)揮其保護(hù)肝損傷的作用；而且TSN 對肝組織中膠原纖維的的合成過程具有顯著的抑制作用,從而能阻斷肝纖維化的病理過程。TSN 具有改善肝功能、抑制肝星狀細(xì)胞活化、減少ECM 生成、保護(hù)肝細(xì)胞的作用，其機(jī)制可能與阻止、轉(zhuǎn)化生長因子2β1(TGF2β1)/Smad3 信號通路，降低肝組織胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7(IGFBP7)的表達(dá)有關(guān)[8]。劉石萍等[9]實驗結(jié)果證明：經(jīng)正常大鼠及肝纖維化大鼠分別制備的兩種丹參酮IIA藥物血清預(yù)處理后，其鈣熒光強(qiáng)度均明顯低于肝纖維化模型對照組及正常對照組，顯示兩種丹參酮IIA 藥物血清均顯著抑制了HSC 細(xì)胞內(nèi)鈣的升高。該結(jié)果提示，丹參酮IIA 可能通過抑制HSC[Ca2+］的升高，從而抑制的HSC 活化與增殖，此可能是其發(fā)揮抗肝纖維化作用的重要途徑之一。

丹參素 咼琳琳等[10]研究證明：丹參素可通過抑制血小板衍生生長因子（PDGF-BB）誘導(dǎo)的HSC 增殖和活化，同時抑制與肝纖維化密切相關(guān)的MAPK、PI3K 途徑中ERK、AKT蛋白的磷酸化，負(fù)性調(diào)控肝纖維化過程，其機(jī)制可能與抑制ERK1/2 和PI3K 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)；姜中華等[11]研究也指出，丹參素可抑制受纖維連接（FN）刺激HSC 的RhoA/Rock Ⅰ信號通路活化；RhoA/Rock Ⅰ信號通路阻斷對整合素通路信號蛋白FAK 下調(diào)效應(yīng)為丹參素抑制HSC 增殖、膠原分泌等生物活性的機(jī)制之一。以上兩種抑制作用，皆能說明丹參素可以防止肝纖維化形成。

丹參多酚酸鹽 丹參多酚酸鹽是從單味中藥丹參中提取的以丹參乙酸鎂為代表的鹽類化合物，其主要成分為丹酚酸B。既往研究發(fā)現(xiàn)其具有抗氧化、抗氧自由基、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌血流量及減少心肌缺血再灌注損傷等作用[12]。

在肝纖維化的形成過程中，核轉(zhuǎn)錄因子-kB(nuclearfactorkB,NF-kB）促進(jìn)各種細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，激活HSC，控制肝細(xì)胞凋亡，是肝纖維化時的重要轉(zhuǎn)錄因子[13]。NF-kB 通常與抑制蛋白IkB 結(jié)合成無活性的復(fù)合物存在于胞漿中，當(dāng)機(jī)體受到外界因素刺激時，IkB 在蛋白激酶和蛋白磷酸化酶的參與下降解，于是NF-kB 被激活化進(jìn)入細(xì)胞核與相應(yīng)的靶基因相結(jié)合，啟動多種靶分子及基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致炎細(xì)胞因子、自由基等炎性介質(zhì)的大量產(chǎn)生，引發(fā)相應(yīng)的病變[14]。而丹參多酚酸鹽提高肝臟組織胞質(zhì)內(nèi)NF-kB 和IkBα 蛋白的表達(dá)，降低胞核內(nèi)NF-kB 蛋白的表達(dá)密切相關(guān)[15]。

3.2 補(bǔ)益藥

《醫(yī)宗必讀》亦云:“積之所成，正氣不足而后邪氣居之?！庇捎谄⑽妇佑谥薪?，為氣機(jī)升降的樞紐。肝本受病，橫犯脾土，導(dǎo)致脾失健運、水濕停聚則生痰飲。從中醫(yī)理論上闡述了肝病早期出現(xiàn)乏力，納差，便溏，腹脹，苔膩等癥狀。

3.2.1 黃芪 為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根。藥性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)。其功效為補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷，益氣固表，利尿消腫，托毒生肌。主要含黃芪多糖（兩種葡聚糖和兩種雜多糖）、多種黃酮類化合物和三萜類（黃芪皂苷Ⅰ--Ⅳ）。另外含有生物堿、葡萄糖酸及多種微量元素等[16]。丁向東等[17]通過采用黃芪總苷治療日本血吸蟲病肝纖維化小鼠的實驗發(fā)現(xiàn):10 周時,黃芪總苷高、低劑量組與模型組之間的Ⅰ、Ⅲ型膠原含量、蟲卵結(jié)節(jié)大小及肝纖維化程度均具有顯著差異；在14 周時,黃芪總苷高、低劑量組與模型組之間，Ⅰ、Ⅲ型膠原含量和蟲卵結(jié)節(jié)大小均明顯降低,肝臟纖維化程度顯著減輕，表明黃芪總苷抑制了Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的合成，使膠原蛋白處于相對穩(wěn)定的低水平表達(dá)，從而抑制了血吸蟲病肝纖維化的進(jìn)程,表現(xiàn)為蟲卵結(jié)節(jié)縮小，肝纖維化減輕。同時通過積極的大劑量黃芪總苷的干預(yù),可能使膠原蛋白的合成較早穩(wěn)定在較低的表達(dá)水平。李成浩等[18]實驗表明，黃芪提取物可明顯降低血清ALT、AST 活性和HA、TNF-α 含量；改善肝功能，清除肝臟炎癥，抗肝纖維化，調(diào)節(jié)免疫功能，病理結(jié)果也顯示具有抗纖維化作用。黃芪提取物抗肝纖維化作用其機(jī)制可能與降低HA、TNF-α 含量有關(guān)。同時，黃芪有保肝作用，黃芪對CCL4造成肝臟損害引起的血清總蛋白和白蛋白降低有回升作用，并能預(yù)防CCL4所致的肝糖原減少，可增加3H-亮氨酸摻入肝臟蛋白質(zhì)促進(jìn)其更新[16]。

3.2.2 甘草 甘草為豆科甘草屬植物甘草、脹果甘草或光果甘草的干燥根及根莖。主產(chǎn)于內(nèi)蒙古、新疆、甘肅等地。味甘，性平。歸心、肺、脾、胃經(jīng)。其功效為補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥。甘草主要含三萜皂苷類和黃酮類。三萜類苷主要為甘草甜素（甘草酸甘草皂昔）和甘草次酸。甘草甜素含量均6%～14%，是甘草甜味的主要素源。黃酮類主要包括甘草素、甘草苷、異甘草苷、新甘草苷、異甘草素等。

甘草甜素 甘草甜素經(jīng)肌內(nèi)注射，對CCL4所致的實驗性肝硬化有抑制作用,可使肝膠原蛋白和血清γ-球蛋白含量降低，并使血清ALT 水平降低，即可抑制肝纖維化組織增生和減輕間質(zhì)炎癥反應(yīng)，病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)也可使壞死和氣球樣變性明顯減輕[16]。也有研究表明,甘草甜素用藥4 周可使慢性丙型肝炎患者血清ALT 明顯下降,用藥8 周可改善肝臟組織學(xué)的變化;臨床應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者,可使血清肝纖維化指標(biāo)及TGF2β1 表達(dá)明顯下降,并有效阻止肝纖維化的形成與發(fā)展[19]。另外,甘草酸有類糖皮質(zhì)激素的作用,可以降低脯氨酸羥化酶的活力,使膠原易于分解。

甘草酸二銨 李小翠等[20]、劉月平[21]運用甘草酸二銨進(jìn)行干預(yù)治療慢性乙型肝炎肝纖維化，結(jié)果顯示各劑量組ALT、AST、ALP、TBIL、HA、LN、ⅣC、P ⅢNP 水平均顯著降低，表明該藥有較好的降酶、退黃作用。

甘草酸苷 甘草酸苷能使肝纖維化模型大鼠纖維化程度降低。其可抑制培養(yǎng)細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型前膠原(PC)mRNA 的表達(dá)和肝臟NF-κB 的活性。對體外培養(yǎng)的HSC 增殖有明顯抑制作用,并能減少HSC 對3H_脯氨酸的滲入,進(jìn)而抑制膠原合成[22]。

4 中醫(yī)中藥抗纖維化的有關(guān)問題

4.1 辨證與辨病相結(jié)合

祖國傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系的精髓為整體觀念和辨證論治，而現(xiàn)實中單一中藥的抗纖維化作用研究，僅僅是從對西醫(yī)病的治療，而不一定符合中醫(yī)證的治療，因此，必須將辨病與辯證相結(jié)合來治療疾病，才能符合中醫(yī)理論的整體觀念與辨證論治思想。

4.2 單藥異于復(fù)方用藥

中醫(yī)在組方用藥過程中，往往或幾乎很少運用單一中藥來治療疾病，因此，單一中藥與其他中藥在煎熬過程中有效組分是否減效、增毒、沉積、揮發(fā)等的現(xiàn)象，尚無法完全得以考證，可能與其缺乏整體療效研究有關(guān)，有待于進(jìn)一步的實驗研究與臨床應(yīng)用來驗證療效的結(jié)果。

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