鐘偉萍 王佩娟

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·南京 210028)

補(bǔ)腎活血法是補(bǔ)腎法與活血法的有機(jī)結(jié)合及高度統(tǒng)一，通過補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎，兩者相互協(xié)同，達(dá)到改善腎虛血瘀的病理變化，使機(jī)體陰陽平衡、邪祛正存的一種新的治療大法[1]。腎氣盛則氣血通暢，臟腑功能正常，腎氣虛則血運(yùn)遲緩，血瘀變生諸多病癥；而活血有助于腎陰、腎陽的化生，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

多年來，我院對(duì)補(bǔ)腎活血法的臨床療效觀察和治療機(jī)理進(jìn)行了研究。在實(shí)驗(yàn)研究方面，2001年完成了國(guó)家局的課題“補(bǔ)腎活血湯對(duì)小鼠體外受精及早期胚胎發(fā)育的影響”。研究表明[2]：補(bǔ)腎活血中藥能明顯提高小鼠的體外受精率，對(duì)早期胚胎的發(fā)育有明顯的促進(jìn)作用。對(duì)省自然基金課題“補(bǔ)腎活血中藥干預(yù)應(yīng)激大鼠海馬神經(jīng)生化及卵巢功能的研究”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)[3]，制動(dòng)應(yīng)激可致大鼠血清中激活素水平明顯降低，抑制素和卵泡抑素水平明顯升高，而雌二醇、孕酮、黃體生成素及卵泡刺激素水平的變化不顯著；給予補(bǔ)腎活血湯的大鼠血清中激活素水平比模型組有顯著升高，抑制素和卵泡抑素水平有顯著降低，結(jié)果表明補(bǔ)腎活血湯對(duì)制動(dòng)應(yīng)激所致卵巢功能早期減退大鼠的卵巢功能有明顯的保護(hù)作用。在臨床觀察方面，通過對(duì)92 例卵巢功能失調(diào)性不孕癥患者的治療，結(jié)果表明[4]，補(bǔ)腎活血湯組臨床癥狀、體征治愈率明顯優(yōu)于氯菧酚胺對(duì)照組，一年妊娠率亦高于對(duì)照組?；谝陨涎芯砍晒以簨D科將補(bǔ)腎活血法廣泛用于治療月經(jīng)失調(diào)、不孕不育、更年期綜合征等與卵巢功能減退相關(guān)的疾病中，取得了較好的臨床療效。本文主要介紹補(bǔ)腎活血法在月經(jīng)病中臨床應(yīng)用。

月經(jīng)病是以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)等發(fā)生異常，或伴隨月經(jīng)周期，或于經(jīng)斷前后出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病，是婦科臨床的多發(fā)病。其包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過少、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、閉經(jīng)、崩漏、痛經(jīng)、經(jīng)斷前后諸癥等。月經(jīng)病的主要病機(jī)是臟腑功能失常、氣血不和、沖任二脈損傷及腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)。

1 月經(jīng)病腎虛血瘀證的生理基礎(chǔ)

腎為先天之本，主藏精氣，為生殖發(fā)育之源；腎精化腎氣，腎氣主宰天癸的至與竭；精生血，血化精，精血同源，為月經(jīng)的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)；沖任的通盛以腎氣盛為前提，任通沖盛，則月事時(shí)下。由此可見，腎通過多渠道、多層次、多位點(diǎn)對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生發(fā)揮主導(dǎo)作用，所以《傅青主女科》謂“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”、“婦人以血為本”，月經(jīng)的主要成分是血，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，月經(jīng)的生理由腎和血所主，腎和血又互相資生、依存。腎和血的病理變化，必然導(dǎo)致腎虛血瘀的病證。

2 月經(jīng)病腎虛血瘀證的病因病機(jī)特點(diǎn)

月經(jīng)病的主要病因是寒熱濕邪侵襲、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)、勞倦過度和體質(zhì)因素。這些病因既可導(dǎo)致血瘀，又可導(dǎo)致腎虛，發(fā)生腎虛與血瘀相兼的復(fù)合病機(jī)。“五臟之傷，窮必及腎”，腎陽虛弱、命門火衰、寒凝血滯，腎陰虧損、內(nèi)熱煎灼、血稠難流，腎精不足、血少氣虛、血運(yùn)遲緩，均可發(fā)生血瘀。血瘀則化精乏源，又可加重腎虛。《腎虛血瘀論》：“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。虛則氣血運(yùn)行不暢，瘀滯即生；瘀則機(jī)體生新不順，虛弱乃成。虛瘀相兼，病機(jī)錯(cuò)雜。所謂疑難病者，此為其一也?！笨梢?，腎虛與血瘀的相兼并存和互為因果是腎虛血瘀的基本病理改變。

3 補(bǔ)腎活血法在治療月經(jīng)病臨床上的應(yīng)用

導(dǎo)師臨證多年，按“異病同治”的原則以補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀型的月經(jīng)病，取得了良好的療效?，F(xiàn)摘錄部分補(bǔ)腎活血法治療月經(jīng)病病例以介紹如下：

3.1月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)

月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)的發(fā)病機(jī)理有虛實(shí)之別。虛者多因腎虛導(dǎo)致精虧血少，沖任血海虧虛，經(jīng)血乏源；實(shí)者多因血寒、氣滯等導(dǎo)致血行不暢，沖任受阻。臨床多虛實(shí)夾雜，腎虛沖任血海匱乏，瘀滯不暢發(fā)為月經(jīng)過少、月經(jīng)后期甚則閉經(jīng)。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)。

典型病例：陳某，24 歲，2010年03月29日就診?；颊咭栽陆?jīng)稀發(fā)1年為主訴，16 歲初潮，初潮后月經(jīng)尚規(guī)則，但量不多，有痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2010年02月10日。近1年經(jīng)量進(jìn)一步減少，且月經(jīng)周期延后，月經(jīng)來潮時(shí)有小腹隱痛，經(jīng)量少色紫暗時(shí)有血塊，勞累后感腰酸，睡眠可，食納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)。B 超提示子宮內(nèi)膜兩層厚約0.8cm，子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。證屬腎虛血瘀，治予補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)。組方：熟地10g，山萸肉6g，杜仲10g，菟絲子10g，山藥10g，懷牛膝10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，桃仁10g，香附10g，赤芍10g，烏藥6g，炙甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。月經(jīng)于2010年4月9日來潮，量有所增多，色暗紅，伴下腹墜感，無腹痛。復(fù)診期間根據(jù)患者情況隨癥加減，繼續(xù)予補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)法治療3 個(gè)療程，此后患者月經(jīng)趨于正常。

按：患者稟賦素弱，腎氣虧虛，精血不足，沖任血海虧虛以致經(jīng)量素少或減少，血海不能按時(shí)滿溢故經(jīng)行后期；腎虛外府經(jīng)脈失養(yǎng)則腰酸；瘀血內(nèi)停，沖任阻滯，則血行澀少，色紫暗時(shí)有血塊；不榮則痛，不通則痛，故伴小腹疼痛；舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)，為腎虛瘀血內(nèi)停之征。方中熟地、山萸肉補(bǔ)腎益精養(yǎng)血；杜仲、菟絲子、山藥補(bǔ)腎氣以固命門；牛膝強(qiáng)腰膝，通經(jīng)血，使補(bǔ)中有行；當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；香附、烏藥疏肝理氣行滯，炙甘草調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)之功。

3.2 痛經(jīng)

痛經(jīng)的主要病機(jī)是“不通則痛”或“不榮則痛”。其發(fā)生以氣滯血瘀多見。某些原發(fā)性/膜樣痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥亦常表現(xiàn)為腎虛血瘀證。多因稟賦素弱，先天腎氣不足，或多產(chǎn)房勞損傷腎氣，經(jīng)期感受寒邪或過食寒涼生冷，與血相搏，以致子宮、沖任氣血失暢，導(dǎo)致腎虛血瘀。亦有經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡，陰陽交合，既能傷腎，又因血室正開，精濁與余血相結(jié)為瘀，發(fā)為腎虛血瘀之痛經(jīng)。治宜溫腎化瘀止痛。

典型病例：程某，20 歲，2009年11月16日就診。患者以經(jīng)行腹痛4年，加重1年為主訴來診。平素嗜食生冷，15歲初潮，初潮后月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期小腹綿綿作痛，伴腰酸。近1年經(jīng)行腹痛較前加重，以經(jīng)行第2-3 天為重，小腹疼痛，喜溫喜按，得熱痛減，伴腰酸、畏寒肢冷，月經(jīng)量中等，色暗有血塊，二便正常，食納可，夜寐安，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)。B 超提示子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。辨證為腎陽虛血瘀，治予溫腎散寒，化瘀止痛。組方：吳茱萸10g，肉桂6g，小茴香6g，菟絲子10g，川斷10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，赤芍10g，丹參10g，蒲黃10g，五靈脂10g，沒藥6g，延胡索10g，炙甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。經(jīng)后復(fù)診，腹痛癥狀緩解，后繼續(xù)予補(bǔ)腎活血法隨癥加減，連續(xù)治療3 個(gè)月后癥狀完全消失。

按：腎氣或腎陽虛損，沖任具虛，精血本已不足，經(jīng)行之后，血海更虛，子宮沖任失養(yǎng)，故小腹綿綿作痛，外府不榮則腰酸不已；腎陽虛失溫煦感寒，寒凝子宮沖任，血行不暢，故經(jīng)期小腹疼痛，喜溫喜按，得溫則痛減；瘀血內(nèi)停，則經(jīng)色暗而有血塊；腎虛寒凝阻遏陽氣，故畏寒肢冷；舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)為陽虛寒凝血瘀之征。吳茱萸、肉桂、小茴香溫經(jīng)散寒止痛；菟絲子、川斷補(bǔ)腎固精，強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀理氣止痛；炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。腎陽足，寒散血行，沖任子宮血?dú)庹{(diào)和流暢，自無疼痛之虞。

3.3 絕經(jīng)前后諸證

本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾，從而發(fā)生一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候。腎陰虛內(nèi)熱灼血成瘀，腎陽虛失溫煦則寒凝成瘀，腎虛不能推動(dòng)氣血而成瘀，故腎虛必血瘀。血瘀又加重腎虛。所以，臨床上更年期綜合癥辨證為腎虛血瘀的并不少見。

典型病例：唐某，48 歲，2009年10月26日就診?；颊咭蛟陆?jīng)紊亂1年余來診，末次月經(jīng)2009年10月15日，月經(jīng)淋漓10 天凈。經(jīng)期先后不定，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)有淋漓不盡，色暗紅，夾有血塊，無痛經(jīng)，偶有面部陣發(fā)性烘熱汗出伴五心煩熱，感腰酸，無頭昏耳鳴，夜寐可，飲食可，二便正常，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。辨證為腎陰虛血瘀證，治予補(bǔ)腎養(yǎng)陰，化瘀調(diào)經(jīng)。組方：熟地10g，山藥10g，山萸肉6g，菟絲子10g，鹿角膠10g，川牛膝10g，墨旱蓮10g，女貞子10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，丹參10g，五味子10g，浮小麥20g，炙甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。經(jīng)補(bǔ)腎活血法臨證加減治療3 個(gè)月后，患者月經(jīng)周期及經(jīng)量基本恢復(fù)正常，烘熱汗出和腰酸癥狀消失。

按：絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或推后，量多或量少不定；陰不維陽，虛陽上越，故面部出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出、五心煩熱；腰為腎之府，腎虛則腰酸；“久病必瘀”，瘀血阻滯，新血不安，故經(jīng)血淋漓不斷；離經(jīng)之瘀時(shí)聚時(shí)散，亦出現(xiàn)出血量時(shí)多時(shí)少，夾血塊；舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦，為腎陰虛血瘀之征。熟地、山藥、山萸肉滋補(bǔ)肝腎，為六味地黃丸中“三補(bǔ)”；配菟絲子、鹿角膠調(diào)補(bǔ)腎中陰陽；旱蓮草、女貞子為二至丸，補(bǔ)肝腎陰，益沖任；川牛膝補(bǔ)肝腎，又能活血；當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血；五味子、浮小麥益氣生津斂汗，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥共伍，標(biāo)本兼治，共奏其效。

4 小結(jié)

補(bǔ)腎活血可使腎氣充盛，沖任胞宮氣血運(yùn)行順暢，故補(bǔ)腎活血法可廣泛應(yīng)用于婦科的月經(jīng)病及其他疾病的治療。補(bǔ)腎活血法作為中醫(yī)中藥調(diào)理陰陽的思路和方法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”、“治病求本”的原則。在臨床應(yīng)用中用藥還需辨證腎陰虛和腎陽虛之不同，隨癥加減。在應(yīng)用活血藥時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)呐溆枥須馑?，則“氣行則血行”，更好的達(dá)到祛瘀的作用。

[1] 張勉之，張大宇．補(bǔ)腎活血法淺析[J]．長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，19（4）：6-7．

[2] 楊桂云，王佩娟，賈曉斌，等．“補(bǔ)腎活血湯”對(duì)小鼠早期胚胎發(fā)育的作用[J]．江蘇中醫(yī)，2000,21（11）：50-51.

[3] 王佩娟，彭蘊(yùn)茹，羅宇慧，等．補(bǔ)腎活血湯對(duì)制動(dòng)應(yīng)激所致卵巢功能減退大鼠的影響[J]．中國(guó)新藥雜志，2010,19（5）：407-411.

[4] 楊桂云，顧奎興．補(bǔ)腎活血法治療卵巢功能失調(diào)性不孕癥92 例[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)．1998,14（3）：183.