金 禮 劉 禹 姬賜祥 聶子牧 童安榮

（寧夏醫(yī)科大學·銀川 750004）

血尿是慢性腎小球腎炎常見癥狀之一，西醫(yī)臨床尚無非常有效的措施，治療較為棘手。祖國醫(yī)學及諸多名家普遍認為腎小球腎炎中的血尿癥狀可以歸于中醫(yī)的溺血，尿血范疇。其病因可概況為外感內傷，其中外感主要為風熱之邪，內傷主要為脾腎正氣虧虛，氣陰兩虛、陰虛火旺所致。治療應以補益脾腎為本，用藥平和，辯證論治，總結有效的治療腎炎血尿的方法。

自2011年來筆者隨師侍診，導師運用中醫(yī)辨證治療原發(fā)性慢性腎小球腎炎，以血尿癥狀為主患者49 例，效果較好，現報道如下：

1 一般資料

本組病例均系2010年01月—2012年03月在本院就診的門診住院患者，其中男26 例，女23 例：年齡35～72 歲；病程最短為10 個月，最長煩人14年；表現為肉眼血尿和鏡下血尿交替者12 例；鏡下血尿者37 例，或者伴有不同程度蛋白尿。其中有19 例曾進行腎穿刺及病理檢查：其中IgA 腎病患者8 例；局灶節(jié)段性腎炎患者7 例；膜增生腎炎患者4 例。均已排除了其他繼發(fā)性腎小球腎炎。

2 治療方法

根據患者病因辨證論治，49 例患者分為下列四組，并給與不同治療方案：

外感風熱型：患者主要癥狀表現為惡風發(fā)熱，眼瞼、下肢均浮腫，咽喉腫痛、咳嗽，尿紅赤，舌淡紅，苔薄黃，脈浮數。治法：疏風宣肺，涼血止血。方從銀翹散加減。組方：連翹20g，牛蒡子20g，淡竹葉15g，玄參15g，桔梗10g，甘草10g，防風12g，黃芪20g，白術15g，小薊30g，藕節(jié)15g，蟬蛻10g，白茅根30g。

陰虛火旺：患者主要癥狀表現為頭暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，顴紅潮熱，小便短赤帶血，舌紅少苔，脈細數。治法：涼血止血、滋陰降火。方用知柏地黃湯加減。組方：山萸肉15g，金櫻子15g，枸杞子15g，旱蓮草15g，炒白術12g，地骨皮15g，胡連10g，丹參30g，知母10g，黃柏10g，生地12g，炒山藥15g，茜草15g，女貞子12g。

氣陰兩虛：患者主要癥狀表現為乏力、氣短、自汗，動則加重，口干舌燥，五心煩熱，大便秘結，腰膝酸軟，尿紅赤，舌紅，苔薄少津，或少苔，脈細弱。治法：化瘀止血，益氣養(yǎng)陰。方用大補元煎加減。組方：黃芪20g、炒白術15g、太子參15g，麥冬15g，生地15g，茯苓20g，山萸肉15g，炒山藥15g，蒲黃10g，阿膠10g，生地榆15g，丹皮15g。

脾腎氣虛：患者主要癥狀表現為食少納差、乏力、肢體浮腫、腰膝酸軟，腹脹痞滿，便溏，尿色淡紅，舌胖邊齒痕，苔白滑，脈沉弱。治法：固攝止血，健脾益腎。方用無比山藥丸合補中益氣湯合加減。組方：黃芪20g，黨參15g，炒白術15g，山茱萸15g，茯苓20g，炒山藥20g，陳皮12g，杜仲20g，菟絲子15g，仙鶴草15g，桑螵蛸20g，益母草15g，砂仁10g后下。

3 治療結果

根據全國第二次腎病學術會議制定標準判定：顯效24 例，有效22 例，無效為3 例，總有效率共占94%。

4 討論

本病病位脾腎，與肺、膀胱、肝等臟腑均有關，屬本虛標實之證。慢性腎小球腎炎患者在早期，病因多為外感風熱之邪，循經傷腎及膀胱經，迫血妄行而致，以實證為主。若失治誤治，遷延不愈，則邪積日久，耗氣傷津，損傷正氣，而致氣陰兩傷，陰虛火旺，脾腎氣虛，脾不統(tǒng)血。

4.1 病因病機

外感風熱：外感風熱之邪，邪熱壅滯于肺，肺為水之上源，通調水道，肺宣發(fā)速降功能失調，水道不利，氣機上逆發(fā)為嘔血，氣機不上逆，熱毒之邪向下循經傷及腎與膀胱，故發(fā)為血尿。

陰虛火旺：外感風熱之邪遷延日久，耗傷陰液；或素體本陰虛，腎水不足；或服用溫補燥熱之品過多，而致使體內陰陽失調，陰虛火旺，迫血妄行而致尿血。

氣陰兩虛：外感風熱邪毒，日久不愈，邪熱循經入里而耗氣傷陰；或久病氣血虧虛，耗傷陰液，而致氣陰兩虛。脾虛不能運化，統(tǒng)攝失司，氣虛不攝血，陰虛而生內熱，迫血妄行導致尿血。

脾腎氣虛：腎病日久，正氣不足，或飲食不節(jié),情志內傷，勞倦過度，房室不節(jié)等耗損正氣，使脾氣虛弱，運化失司，氣血生化不足，氣虛不能攝血，則尿血。腎精虧虛，腎氣不固，精血下泄，導致尿血。

慢性腎小球腎炎血尿病因病機錯綜復雜，臨床上應謹守其病機，辨證與辨病結合，辨證論治。其主要病機雖以腎陰虛虧為多見，但是仍有久病不愈等原因導致的脾虛下陷、陽虛火衰、氣不攝血之證。治療應兼顧五臟，在治療腎炎血尿中，以調節(jié)臟腑的功能為主。慢性腎小球腎炎的血尿多因慢性耗損，日久致陰陽失衡，故用藥貴為平衡陰陽，尤其補益脾腎之劑為甚，切忌過于溫燥猛烈；補氣攝血切忌滋膩留瘀，以防變生其它癥。在腎小球腎炎血尿治療中應把化瘀利水始終貫穿。“離經之血必有瘀”，腎小球腎炎血尿多遷延日長，久病入絡，多瘀，故活血化瘀為治療腎小球腎炎血尿的重要治療方法。

4.2 治療特點

4.2.1 審證求因重在補益脾腎 祖國醫(yī)學重視人體正氣盛衰，最早內經上就提到過“正氣存內，邪不可干”認為正氣的盛衰決定著臟腑功能的正常與否，以及機體的抗病能力。慢性腎小球腎炎，從現代醫(yī)學方面來說，主要算是一種免疫系統(tǒng)疾病，中醫(yī)提到的“正氣”從某種方面可以看做一種免疫力，所以扶助正氣，對于本病來說尤為關鍵。

李東垣于《脾胃論·脾胃盛衰論》中說過：“百病皆由脾胃衰而生也。”《景岳全書·論脾胃》說“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)”因為腎是先天之本，元氣之根，水火之宅，受五臟六腑之精而藏之，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)。脾為后天之本，氣血生化之源”。腎中精氣依賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)，才能不斷充盈、成熟。

腎者先天之本，脾是后天之本，兩者相輔相成、相互資助，且相互促進。若脾腎的功能失調，氣血陰陽虧虛，臟腑功能紊亂，百病由此生。所以在治療腎小球腎炎血尿時，尤其應重視調補脾腎。

4.2.2 用藥平和補益切忌溫燥 腎小球腎炎所致血尿，多是因日久不愈，傷及脾腎根本。治療絕不可以急于速效。宜淡味健脾，滋補腎精。《難經》“損其腎者，益其精”治療上應該根據腎臟虛損之陰陽偏勝，靈活的辨治。不論溫補腎陽或是滋補腎陰均不宜于峻補。

4.2.3 分期論治治病以求其本 對于血尿治療，應該辨病與辨證相結合，分清病因以及疾病發(fā)生發(fā)展的階段，辨證論治。

腎炎血尿若在外感風熱期則不宜急于止血，應以疏風宣肺，涼血止血為法，止血與疏風宣肺并重，因為疾病早期風熱毒邪循經傷及腎與膀胱經，僅止血而不疏風宣肺的話會導致熱毒血瘀滯留體內，使病情遷延難愈。

腎炎血尿后期熱毒祛除，久病體虛，此階段患者表現以正虛為主，故應注意扶助正氣，治療上以收斂止血為主，佐以滋陰涼血，益氣攝血之法。