肖 蓓 劉洪珍 齊少春

肖蓓:女，本科，主管護師

主動脈夾層(AD)是主動脈腔內(nèi)的循環(huán)血液在主動脈壓力的作用下從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，在中層形成夾層血腫，并沿主動脈縱軸方向延伸擴展，形成主動脈壁雙層分離的狀態(tài)。其臨床特點為起病急，病情進展快，早期死亡率高，50%死于48 h內(nèi)［1］。腔內(nèi)隔絕術(shù)用于主動脈夾層患者的治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時間短等特點。然而其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，仍具有一定風(fēng)險，如不及時搶救和積極治療護理，對患者的預(yù)后和生命都有很大影響。我院2010年1月～2013年1月共收治39例行腔內(nèi)隔絕術(shù)主動脈夾層患者，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的39例主動脈夾層并實施腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者作為研究對象，男24例，女15例。年齡26～85歲，平均53.4歲。入院后患者均行CT增強掃描、磁共振檢查證實為DeBakeyⅢ型主動脈夾層。

1.2 方法所有患者均在數(shù)字減影血管造影室先行主動脈造影，患者仰臥于造影檢查臺上，經(jīng)全麻成功后，行右腹股溝直切口，顯露右側(cè)股總動脈。穿刺股動脈，插入6 F動脈鞘，經(jīng)右側(cè)股動脈鞘引入造影管，確定導(dǎo)管位于真腔行造影。明確夾層破口位置及大小，標(biāo)記左鎖骨下動脈、夾層破口位置，沿造影管引入300 cm長的支持導(dǎo)絲至升主動脈，切開右股動脈，沿支撐導(dǎo)絲送人覆膜支架，定位后快速退出鞘管使支架釋放，支架彈開良好。重復(fù)主動脈造影:支架與血管壁緊密結(jié)合，主動脈夾層原發(fā)破口處假腔血流基本消失。撤導(dǎo)管及鞘，吻合股動脈，縫合皮下組織及皮膚。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 急性腎衰竭的觀察與護理急性腎衰竭是主動脈夾層最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。手術(shù)由于應(yīng)激反應(yīng)，抗利尿激素分泌增加可出現(xiàn)暫時性少尿［2］。病情發(fā)展快可出現(xiàn)尿檢異常及腎功能急劇惡化，因累及腎動脈而影響腎臟血液供應(yīng)，產(chǎn)生腎血管性急性腎衰竭。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察24 h尿量及顏色，囑患者多飲水，每日2000～2500 ml，使每小時尿量不少于50 ml。評估腎臟情況，觀察有無全身水腫的征象，定期測量患者的生命體征和意識變化，配合醫(yī)師做好腎功能各項指標(biāo)的觀察，如發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予利尿、擴容等治療。

2.2 切口感染的觀察與護理切口感染多因切口較深，縫合不嚴(yán)密形成口小底寬的死腔，極易發(fā)生脂肪液化和滲液積存，且腹股溝區(qū)靠近會陰部，皮膚皺褶多易隱藏細菌，也可引起切口感染。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者切口處有無紅腫熱痛、滲液等現(xiàn)象發(fā)生，注意觀察體溫的變化，定時監(jiān)測血常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)切口感染，立即敞開切口徹底清創(chuàng)，全身應(yīng)用細菌敏感抗生素，切口局部定時換藥。換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，使用75%的乙醇濕敷治療，每日3次，每次濕敷2～3 h。

2.3 內(nèi)漏的觀察與護理內(nèi)漏是主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)最常見的并發(fā)癥，是支架植入后血液以各種途徑繼續(xù)流入假腔，由于支架近端或遠端密封不嚴(yán)所致，或支架植入后由于瘤體重構(gòu)所致遲發(fā)型內(nèi)漏［3］。對于此類患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察是否有胸背部疼痛及血壓升高，并及時報告醫(yī)師，嚴(yán)格控制血壓，復(fù)查CT了解有無內(nèi)漏發(fā)生。

2.4 脊髓缺血性損傷的觀察與護理脊髓缺血性損傷和截癱是胸腹主動脈夾層圍術(shù)期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。表現(xiàn)為下肢輕癱或截癱，因覆膜支架會封堵脊髓動脈而影響脊髓供血，出現(xiàn)截癱;也可將左鎖骨下動脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血。尤其是夾層累及胸、腹主動脈至Adamkiewicz動脈起始部分時，Adamkiewicz動脈暫時性或永久性閉塞，從而不可避免地造成脊髓下胸及腰段缺血，最終導(dǎo)致下肢癱瘓及感覺缺失［5］。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察患者四肢肌張力變化情況，有無皮膚感覺減退，觀察神經(jīng)腱反射及肢體的末梢血液循環(huán)、足背搏動情況，注意皮膚顏色、溫度的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師。早期使用藥物可改善部分癥狀:大劑量糖皮質(zhì)激素，可改善傷后脊髓血流和微血管灌注;鈣通道阻滯劑減輕受損血管的痙攣，改善脊髓缺血情況;興奮性氨基酸拮抗劑使平滑肌舒張，減輕受損血管的痙攣，改善脊髓缺血;還作用于在神經(jīng)組織病理損害過程中起作用的谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的受體，減輕神經(jīng)組織的損傷［6］。

3 結(jié)果

39例主動脈夾層患者均成功植入覆膜支架，主動脈夾層破口均被隔絕，術(shù)中無1例患者死亡;術(shù)后住院期間因急性腎衰竭死亡1例，切口感染2例，無內(nèi)漏，無脊髓損傷;治愈38例，平均住院天數(shù)20.5 d。

4 小結(jié)

本組資料通過回顧性調(diào)查39例施行腔內(nèi)隔絕術(shù)的主動脈夾層患者，并對其術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理實施總結(jié)，體會如下:主動脈夾層發(fā)病急、進展快、病死率高。盡管經(jīng)介入治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但術(shù)后仍存在病情變化的風(fēng)險，因此對術(shù)后護理的要求更高。術(shù)后除了嚴(yán)密觀察患者的生命體征外，更要注意觀察尿量，預(yù)防腎功能衰竭;注意切口的情況，以防切口感染;觀察患者上肢、下肢血運及末梢循環(huán)以及肌張力和腱反射情況，防止截癱及肢體缺血的情況發(fā)生;保持切口干燥防止感染。因此，術(shù)后防止并發(fā)癥出現(xiàn)及積極護理，對提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量和手術(shù)成功率有著重要意義。

［1］李楊.主動脈夾層危險因素的研究新進展［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(3):318－320.

［2］陳培雪，賴淑蓉，楊云英.主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后觀察及護理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(22):143－144.

［3］周小穎，曹喜才，聶春輝.18例危重主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)護理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(5):114－116.

［4］楊超，周鈞，杜玲，等.胸腹主動脈夾層手術(shù)脊髓損傷標(biāo)記物臨床研究［J］.中國實驗診斷學(xué)，2011，15(7):1143－1145.

［5］王茂華，金星，吳學(xué)君.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成功救治外傷性主動脈夾層伴截癱一例［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21(12):1059－1060.

［6］申林娜，王家平，朱榆紅.胸主動脈夾層動脈瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及處理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(3):93－96.