雷鳴，袁堅，劉永達，羅金泰，張澤，何朝輝

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東省泌尿外科重點實驗室廣東廣州510230)

經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石136例

雷鳴，袁堅，劉永達，羅金泰，張澤，何朝輝

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東省泌尿外科重點實驗室廣東廣州510230)

目的總結(jié)經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的臨床經(jīng)驗，提高治療水平。方法回顧性收集136例輸尿管上段結(jié)石患者接受經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石的相關(guān)資料，總結(jié)手術(shù)時間、治療效果和主要并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)時間8～45 min，平均22 min。術(shù)中出現(xiàn)激光燒灼損傷輸尿管壁者4例(2.9%)，無輸尿管穿孔病例。術(shù)后復(fù)查碎石成功率為93.6%(131/140)。因部分或整個結(jié)石返流回腎內(nèi)，需要ESWL輔助治療者占6.4%(9/140)?；颊咝g(shù)后住院平均2 d，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)尿道輸尿管鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石碎石效率高、安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；激光；治療

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病，體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、腹腔鏡和開放手術(shù)下輸尿管切開取石都可用于此疾病的治療，其中經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石是最常用的治療方法之一。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石有其獨特優(yōu)勢。筆者于2009年1月至2012年6月采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石136例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組136例，男性72例，女性64例，年齡6～78歲，平均42歲，其中兒童患者（年齡≤14歲）3例。單側(cè)輸尿管上段結(jié)石132例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石4例，共140側(cè)輸尿管上段結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石的大小為24～254 mm2，平均96 mm2?；紓?cè)腎臟輕度積水32側(cè)，中度積水71側(cè)，重度積水37側(cè)。

本組病例中合并泌尿系感染34例、合并高血壓19例、合并心律失常11例、合并糖尿病5例、合并冠心病史4例、合并痛風3例。

1.2 治療方法130例采用椎管內(nèi)麻醉，3例兒童和1例女性成人采用靜脈全麻，2例采用氣管內(nèi)插管全麻。無論單側(cè)和雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石均采用Ⅰ期手術(shù)治療。手術(shù)中采用兩種規(guī)格的硬性輸尿管腎鏡，直徑分別為F8.0/9.8和F4.5/6.5。對兒童患者直接使用F4.5/6.5尿管鏡進行操作；對成人患者先使用F8.0/9.8輸尿管鏡，若因鏡體較粗入鏡困難者更換為F4.5/6.5輸尿管鏡進行操作。麻醉成功后，患者以截石位置于手術(shù)臺上。輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱并尋找到患側(cè)輸尿管口后，在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使輸尿管鏡進入輸尿管口，并不斷入鏡直達結(jié)石所在部位。然后經(jīng)輸尿管鏡的操作通道插入激光光纖(光纖直徑為365 μm或1 000 μm)。激光發(fā)射頻率為8～15 Hz，發(fā)射能量為1～2 J的狀態(tài)，將結(jié)石擊碎。同時觀察結(jié)石停留部位的輸尿管腔，若有明顯的炎性息肉增生，可以使用激光燒灼汽化息肉。結(jié)石被擊碎后，若條件許可即采用取石鉗取出較大體積的碎石，然后輸尿管內(nèi)停留5～6F的雙J管。

1.3 效果評價術(shù)后1～3 d復(fù)查腹部X光平片，了解治療效果，以結(jié)石被擊碎至所有碎石直徑均不大于4 mm為治療成功。若存在直徑大于4 mm的碎石，則再聯(lián)合ESWL治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為8～45 min，平均22 min。術(shù)中觀察鈥激光碎石效果理想者138側(cè)，另外2側(cè)因結(jié)石返流回腎內(nèi)未能進行腔內(nèi)碎石。結(jié)石周圍存在較嚴重輸尿管炎性息肉，進行息肉激光汽化者5例。因操作不當導(dǎo)致激光燒灼損傷輸尿管壁者4例(2.9%)，無輸尿管穿孔病例。

140 側(cè)輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后復(fù)查顯示激光碎石成功率為93.6%(131/140)。需要ESWL輔助治療者占6.4%(9/140)，其中因結(jié)石被部分擊碎而需要聯(lián)合ESWL為5%(7/140)，因整個結(jié)石返流回腎內(nèi)需要聯(lián)合ESWL為1.4%(2/140)。

術(shù)后住院時間為1～12 d，平均2 d。術(shù)后住院期間主要并發(fā)癥為感染發(fā)熱(T≥38.5℃)，占11.0%(15/ 136)，肉眼血尿超過3 d的比例為27.9%(38/136)，患側(cè)腰部疼痛需要鎮(zhèn)痛治療的比例為7.4%(10/136)。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病。ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、腹腔鏡和開放手術(shù)輸尿管切開取石，均為目前可用于治療這類疾病的幾種外科治療方式。相對于開放手術(shù)，其他各種治療方式創(chuàng)傷較小，可稱為微創(chuàng)外科治療，其中ESWL是一種不侵入人體的治療方式。盡管應(yīng)用ESWL時不侵入人體，但仍有缺陷，主要表現(xiàn)為對大體積、結(jié)石崁頓、結(jié)石硬度高和患側(cè)腎功能差的輸尿管上段結(jié)石，ESWL的治療效果會明顯下降。各種侵入性的外科治療方式中，除了經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石是利用人體自然腔道進行手術(shù)操作外，經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、開放手術(shù)都需切開人體的一定部位，創(chuàng)傷相對較大。因此，ESWL和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石成為目前治療輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用最多的治療方式。而ESWL與輸尿管鏡碎石相比，患者對輸尿管鏡碎石治療的滿意度超過ESWL，主要因前者能在短時間內(nèi)有效處理結(jié)石，創(chuàng)傷也不大，而ESWL的效果有時并不理想[1]。

輸尿管鏡的應(yīng)用提供了一個通過自然管腔接觸結(jié)石的工具，要將結(jié)石擊碎，還需借助各種腔內(nèi)碎石工具。目前可用于泌尿系腔內(nèi)碎石的器械包括液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石。由于并發(fā)癥較多和技術(shù)設(shè)備的限制，前兩種腔內(nèi)碎石方式很難適用于輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)治療，目前普遍使用的碎石設(shè)備是氣壓彈道碎石和激光碎石[2]。

由于輸尿管上段結(jié)石位置接近腎臟，結(jié)石梗阻造成結(jié)石的近腎段輸尿管擴張；而術(shù)中患者以截石位置于手術(shù)臺，輸尿管全程又處于一個相對水平的狀態(tài)，致經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)中，上段結(jié)石受到來自遠端的灌注液和碎石器的沖擊，易經(jīng)過擴張的輸尿管上段返流回腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)，使腔內(nèi)碎石不能有效進行?；谏鲜鲈颍形墨I報道輸尿管上段結(jié)石的腔內(nèi)治療效果較中下段要差[2]。

當應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療上段結(jié)石時，更易導(dǎo)致結(jié)石返流回腎內(nèi)，這主要因為氣壓彈道碎石是靠快速接觸式擊打方式將結(jié)石擊碎，術(shù)中結(jié)石受到來自遠端的碎石桿的擊打，結(jié)石受力后很易向近腎端后退而返流回腎內(nèi)，使腔內(nèi)碎石效果降低。

鈥激光碎石與氣壓彈道碎石不同，可避免術(shù)中碎石桿沖擊導(dǎo)致結(jié)石移位返流回腎內(nèi)的問題。鈥激光碎石依靠其高能量的熱效應(yīng)碎石，所以不會對結(jié)石產(chǎn)生明顯的“推力”，減少了術(shù)中結(jié)石返流回腎內(nèi)的可能性，使結(jié)石能夠較長時間停留在輸尿管腔內(nèi)而進行碎石治療。本文報道術(shù)中出現(xiàn)碎石或整個結(jié)石返流回腎內(nèi)的比例為6.4%(9/140)，明顯低于應(yīng)用氣壓彈道碎石的返流率16.4%(10/61)[2]。輸尿管鏡下鈥激光脈沖時間極短，但是激光的峰值功率高達10 kW，這樣的高功率可以保證碎石效果[3]，對其他方式難以擊碎的草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石也能有效擊碎[4-5]。鈥激光的能量能夠被術(shù)中腔內(nèi)的液體吸收，產(chǎn)生微氣泡，并經(jīng)微爆作用進行碎石和切開組織。所以應(yīng)用鈥激光的另外一個優(yōu)勢是可以同時處理結(jié)石部位輸尿管的病變，包括炎性息肉、輸尿管狹窄等。本組140側(cè)輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中碎石成功率為93.6% (131/140)，術(shù)中同時用激光處理炎性息肉就有5例，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，顯示較高的療效和安全性。有報道[6]比較鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石，前者的結(jié)石清除率和碎石成功率都要高于氣壓彈道碎石，而并發(fā)癥的發(fā)生率更少。

雖然鈥激光腔內(nèi)碎石治療輸尿管上段結(jié)石效果理想，但術(shù)中操作仍需注意一些問題：①操作全過程都應(yīng)在直視下進行，看清光纖接觸結(jié)石才能激發(fā)。②當碎石過程中產(chǎn)生的結(jié)石碎沫與等離子氣泡使視野不清時，則應(yīng)稍停片刻并沖水，等視野清晰后再碎石。③碎石時光纖端應(yīng)伸出輸尿管鏡5 mm以上，以免激光對鏡頭產(chǎn)生損害。④注意激光射出的位置，避免損傷輸尿管壁。

近年來，由于更小直徑的輸尿管鏡的應(yīng)用和腔內(nèi)碎石技術(shù)的進步，特別是鈥激光碎石的應(yīng)用，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石的成功率和安全性呈不斷提高的趨勢[7]。

總之，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石具有碎石療效確切、安全性好的優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

[1]Wu HY,Docimo SG.Surgical management of children with urolithiasis[J].Urol Clin NorthAm,2004,31(3):589-594

[2]Hong YK,Park DS.Ureteroscopic lithotripsy.sing swiss lithclast for treatment of ureteral calculi:12-years experience[J].J Korean Med Sci,2009,24(4):690-694.

[3]Wollin TA,Razvi HA,Denstedt JD.Identififying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].J Endourol,1999,13(7):499-503.

[4]Razvi HA,Denstedt JD,Chum SS,et al.Intracorporeal lithotripsy with the Holmium:YAG laser[J].J Urol,1996,156(3):912-914.

[5]Teichman JM.The use of holmium:YAG laser in urology[J].AUA Update Series,2001,20:154-158.

[6]Bapat SS,Pai KV,Purnapatre SS,et al.Comparison of holmium laser and pneumatic lithotripsy in managing upperureteral stones[J]. J Endourol,2007,21(12):1425-1427.

[7]Marks AJ,Teichman JM.Lasers in clinical urology:state of the art and new horizons[J].World J Urol,2007,25(3):227-233.

Clinical analysis of transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser in the treatment o upper ureteral calculi:a report of 136 cases

LEI Ming,YUAN Jian,LIU Yong-da,LUO Jin-tai,ZHANG Ze,HE Zhao-hui.Department of Urology,Minimally Invasive Surgery Center,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Key Laboratory of Urology，Guangzhou 510230,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the experiences of treating upper ureteral calculi by transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser.MethodsThe clinical data of 136 patients with upper ureteral calculi treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser were collected and analyzed. The operation time,therapeutic efficacy and the main complications were summarized.ResultsThe operation time was ranged from 8 minutes to 45 minutes,22 minutes in average.The wall of ureter was injured by laser in 4 patients(2.9%,4/136),and no case of perforation of wall was found.The rate of successful lithotripsy was 93.6% (131/140).The auxiliary ESWL was needed in 9 patients(6.4%,9/140)due to the reflux of the whole stone or fragments into kidney.The average length of hospital stay after operation was 2 days,and there were no severe complications.ConclusionTransurethral ureteroscopic lithotripsy combined with Holmium laser is quite effective and safe for treating upper ureteral calculi.

Ureteral calculi;Ureteroscopy;Laser;Treatment

R693.4

A

1003—6350（2013）06—0879—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0376

2012-10-20）

雷鳴。E-mail:lmlm.leiming@163.com