柳兵

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留時間過久，秘結(jié)不通，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便周期延長，或大便干燥，排除艱難或排便不盡感等。是一種消化系統(tǒng)臨床常見病，既可是其他疾病的一個消化道常見癥狀，也可以是一種獨立的疾病。便秘又根據(jù)有無器質(zhì)性病變分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘。其中功能性便秘占有很大的比例。西醫(yī)常采用對癥治療，如使用開塞露等治療該病，但往往效果差強人意，或是容易反復(fù)，容易形成依賴性。

中醫(yī)認(rèn)為，便秘的病變屬于大腸傳導(dǎo)失常，同時與肝脾肺腎的功能失調(diào)有關(guān)。臨床可概括為寒熱虛實4 個方面，陰寒積滯為冷秘或寒秘，燥熱內(nèi)結(jié)于腸者屬熱秘，氣血陰陽虧損者為虛秘，氣機郁滯者屬實秘。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》云:“冷秘由冷氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，津液不通，胃道閉塞，其人腸內(nèi)氣攻，喜熱惡冷，即仲景所謂陰結(jié)病也?！庇秩纭短m室秘藏·大便結(jié)燥》云:“夫腎主五液，津液潤則大便如常，若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥。”中醫(yī)對治療功能性便秘有其獨特的特點，有諸多相關(guān)的臨床報道，根據(jù)臨床實際病因病機，可從各臟腑分別入手治療。本文就近幾年中醫(yī)從臟論治功能性便秘的臨床研究綜述如下。

1 從臟論治

1.1 從肝論治

肝主疏泄和主藏血。調(diào)暢氣機是其主疏泄的表現(xiàn)之一。大腸傳導(dǎo)功能的正常與否，有賴于氣機的升降有序。如果肝主疏泄功能異常，則大腸傳導(dǎo)功能失司，出現(xiàn)便秘。肝主藏血，若藏血不足，則肝失所養(yǎng)，進(jìn)而影響其疏泄功能，影響大腸發(fā)熱傳導(dǎo)功能;陰血虧虛也可導(dǎo)則腸道失濡，出現(xiàn)便秘。

高生晅［1］在臨床中以疏肝行氣法治療45 例功能性便秘(都曾有服用大黃水、番瀉葉水史，癥狀不輕反重)患者，取得較好效果，無1 例出現(xiàn)腹瀉、爆瀉、便秘加重。

丘顯球［2］運用疏肝解郁法治療，處方:柴胡12 g、白術(shù)12 g、茵陳12 g、郁金10 g、虎杖15 g、枳實10 g、甘草10 g、槐花12 g。

姜華［3］認(rèn)為功能性便秘的發(fā)生與肝關(guān)系極其密切，肝氣郁結(jié)是功能性便秘的重要病機之一。辨證屬于肝郁氣滯所致之便秘，治當(dāng)疏肝解郁通便，方用逍遙散合六磨湯加減;肝郁日久化火，傷及津液之便秘治當(dāng)清肝瀉火通便，方用當(dāng)歸龍薈丸加減;證屬肝經(jīng)濕熱，氣機阻滯，濕熱熏蒸，腸道不通者治當(dāng)清肝利濕通便，方選龍膽瀉肝湯加減;證屬血虛便秘，治當(dāng)補血養(yǎng)肝通便，方選四物湯加味。從肝論治成了治療功能性便秘的一大法門。

于金源等［4］認(rèn)為肝之疏泄能促進(jìn)大便排泄，肝郁不暢，大腸傳導(dǎo)失職，則大便秘結(jié)，欲便不出。認(rèn)為肝氣郁結(jié)是慢性功能性便秘的重要病機，提出從肝論治慢性功能性便秘。肝氣郁結(jié)型采用逍遙散加減，肝郁化火型采用《小兒藥證直訣》中的瀉青丸加減;肝膽濕熱型用龍膽瀉肝湯加減，肝氣虧虛型用舉元煎加減，肝陽不足者用暖肝煎加減，肝血不足型采用《醫(yī)宗金鑒》補肝湯加減，肝陰虧虛型采用一貫煎加減。

莫少衛(wèi)等［5］用疏肝育陰活血法治療中年女性功能性便秘，借鑒了葉天士的甘露飲、通幽湯及《傷寒論》的四逆散，自擬甘露通幽湯，處方如下:柴胡12 g、枳殼10 g、麥芽30 g、生地15 g、麥冬15 g、熟地15 g、當(dāng)歸10 g、石斛20 g、升麻6 g、川樸10 g、柏子仁25 g、桃仁12 g、火麻仁25 g、酸棗仁15 g、梔子12 g、甘草5 g。無火熱者去梔子，兼血虛者加鹿角霜，脾胃虛寒者去梔子、麥冬加砂仁，血瘀明顯者加元胡、陰虛明顯者加旱蓮草、女貞子，氣滯者加香附。治療安全、有效。

1.2 從脾論治

脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，便秘與脾胃功能密切相關(guān)。若脾失健運，清氣不升，水谷精徽不能敷布，濁陰不降，糟粕不能下行，大腸傳化失常故而便秘?！秲?nèi)經(jīng)》稱便秘為“后不利”，“大便難”，認(rèn)為與脾受寒濕有關(guān)。脾胃薄弱，過食生冷瓜果油膩等不易消化之物，脾胃受寒，中焦受損，腸失溫煦，傳送無力故便秘。

李芳［6］采用大建中湯加味治療小兒功能性便秘，伴腹痛者，加生白芍、延胡索;面色晄白，舌淡畏寒者加附片，加大干姜、川椒用量，總有效率88.2%。

氣秘證便秘患者以腸道氣機壅滯為主，飲食停滯于腸胃，一方面水谷精微不能敷布，另一方面更加阻礙脾胃的升降運動，從而導(dǎo)致排便困難。樊冬梅等［7］確定了行氣通降為要，兼以健脾以助腸胃氣化功能的治療原則，采用調(diào)腸健脾法，自擬處方黨參、檳榔各15 g，枳實、烏藥各12 g，白術(shù)30 g，虎杖20 g，木香后下10 g，黃連5 g。每天1 劑，水煎至200 mL，分2 次口服，便秘主要癥狀改善、噯氣、腸鳴、舌脈等的改變均優(yōu)于麻仁潤腸丸治療組。

周兵等［8］用健脾潤腸通秘方治療中老年功能性便秘，方藥:黃芪30 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸12 g、火麻仁12 g、郁李仁12 g、柏子仁12 g、杏仁12 g、枳殼10 g、肉蓯蓉15 g、白芍20 g、柴胡12g。再中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效和疾病療效方面均優(yōu)于麻仁潤腸丸，能有效改善患者生存之量，尤其在軀體不適、擔(dān)心和焦慮以及滿意度3 個維度。

關(guān)瑞劍等［9］采用黃芪湯治療，陳皮18 g、黃芪30 g、火麻仁20 g、白蜜10 g。采用顆粒劑，加入200 ml 溫水搖勻服用，具有健脾益氣，潤腸通便的功效，可明顯縮短患者排便間隔及排便時程，對患者的排便費力感覺，大便性狀均有改善作用。

汪紅兵等［10］認(rèn)為老年功能性便秘中醫(yī)病機特點以脾虛為本，故以健脾益氣法為法則，補虛潤下治療。采用隨機對照的方法，，以四君子湯加減(黨參20 g、元參20 g、獲等15 g、生白術(shù)30 g、炙甘草3 g、積實10 g、妙萊放子25 g、焦檳榔10 g 等)為主治療。兼有熱證加杏仁10 g、元明粉5 g;兼有氣郁加木香10 g、瓜姜20 g;兼有陰虛加當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g;兼有陽虛加肉從蓉10 g、桃仁10 g。通過研究認(rèn)為治療老年功能性便秘的優(yōu)勢效應(yīng)環(huán)節(jié)可能在于可以增加每周的排便次數(shù)每次排便的時間和大便的性狀，從而提高了老年人的生活質(zhì)量。

1.3 從肺論治

肺與大腸相表里。肺主一身之氣，通過肺氣的升降出入運動，大腸的氣機得以治理和調(diào)節(jié)，從而順應(yīng)“六腑以通為用”之性，有利于腸中糟粕的排泄。如肺主呼吸和宣發(fā)肅降功能失常，則可出現(xiàn)大腸氣機不暢、津液虧損而見便秘，治宜調(diào)暢肺氣，使其宣降有序，則大腸傳導(dǎo)功能自可恢復(fù)。《血證論》:“大腸司燥金，喜潤而惡燥，與肺相表里，故病多治肺之法治之”。

謝東宇［11］采用自擬益肺潤腸方治療。藥用:黃芪、太子參、白術(shù)各20 g，火麻仁、生首烏各15 g，玄參、麥冬、肉蓯蓉、菟絲子各12 g，枳殼、杏仁、桔梗、牛蒡子各10 g，炙甘草6 g。熱秘者加梔子10 g，生大黃后下6 g;氣秘者易枳殼為枳實10 g，加柴胡6 g;氣虛便秘者，黃芪、太子參加至30 g;血虛便秘者，加當(dāng)歸、阿膠各15 g;陰虛便秘者，加生地黃、北沙參各12 g;兼腹脹甚者加厚樸、木香、陳皮各10 g;兼腹痛者加炒白芍15 g;兼食積者加檳榔、焦三仙、萊菔子各12 g;冷秘者肉蓯蓉加至30 g。該益肺潤腸方用于老年功能性便秘，益肺氣，潤腸燥，通便而不傷正，滋而不膩，無礙氣機，療效明顯。

劉通英等［12］認(rèn)為大腸職司傳送糟粕，以排出體外，又主津液的進(jìn)一步吸收。肺與大腸互為表里，上下相應(yīng)，手陽明大腸之脈絡(luò)肺屬大腸，肺氣肅降，則大便相通，出入有常。故以麻杏石甘湯加減治療慢性功能性便秘。肺經(jīng)實熱，腸燥便秘者治以宣泄肺熱，方藥:麻黃10 g、杏仁10 g、石膏50 g、甘草5 g、知母20 g;肺陰不足，腸枯便秘者宣肺養(yǎng)陰，潤腸通便，方藥:麻黃5 g、杏仁10 g、石膏20 g、生地黃30 g、貝母10 g、麥冬20 g、桔梗5 g;肺脾氣虛，糟粕滯腸者治以補肺益氣，潤腸通便，方藥:麻黃2.5 g、杏仁10 g、甘草20 g、石膏10 g、黃芪50 g、太子參50 g、麥冬10 g;以免煎沖劑，每日一劑，早晚兩次沖服。結(jié)果總有效率91.89%。

李艷梅［13］、宋玉琳等［14］采用加減宣白承氣湯治療肺熱腸燥型功能性便秘，方藥:生大黃10 g、生石膏30 g、全瓜蔞30 g、酸棗仁15 g、生何首烏10 g、蒲公英30 g、益智仁10 g、當(dāng)歸20 g、桃仁10 g、玄參30 g、生地黃30 g、枳實15 g、厚樸15 g、芒硝沖5 g、結(jié)果總有效率95.6%。

劉明月［15］采用宣肺補氣法治療功能性便秘，以黃芪、火麻仁、陳皮、白蜜、黨參、白術(shù)、麻黃、生石膏、杏仁、生地黃、當(dāng)歸、桃仁、麥冬、甘草組成方，近期治愈68%，總有效率達(dá)100%。

張衛(wèi)等［16］針?biāo)幗Y(jié)合，宣肺理氣治療功能性便秘。針灸取穴:足三里、上巨墟、天樞、尺澤、太淵，得氣后足三里、太淵采用補法，上巨墟、天樞、尺澤行平補平瀉。中藥內(nèi)服:杏仁6 g、桔梗8 g、黨參15 g、茯苓15 g、枳實10 g、厚樸8 g、生地黃15 g、當(dāng)歸15 g、肉蓯蓉10 g、生姜5 g、大棗3 枚。

馬恒軍［17］則研究了宣肺導(dǎo)滯法治療氣機淤滯型結(jié)腸慢傳型便秘的臨床療效，結(jié)果總有效率86.67%，證明了，順氣行滯升清降濁，開上竅，通下竅，宣肺導(dǎo)滯方法治療氣機郁滯型結(jié)腸慢傳輸型便秘的正確性，為探索結(jié)腸慢傳輸型便秘的致病機理開辟了一條新路。

1.4 從腎論治

《雜病源流犀濁》:“大便秘結(jié)，腎病也?！蹦I為先天之本，開竅于前后二陰，主司二便之開合。大腸的傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮，需要有腎陽的溫煦和腎陰的滋潤。腎陽不足，則胃腸傳導(dǎo)無力，故排便困難;腎陽不足，無以溫煦，則陰寒內(nèi)生，凝滯于腸胃，致陽氣不通，津液不行，大便難下，形成便秘。腎陰虧虛則腸道失于濡潤，大便干結(jié)難出。

李莉等［18］認(rèn)為功能性便秘主要以腎陰虛為主，認(rèn)為其病機為腎陰虧虛、陰虧血少、腸燥氣機不降，治療以滋腎潤腸通便為主。腎陰虛為主者，滋補腎陰腎水不足，陰液虧損，腸道失潤，便秘不通，可用滋補腎陰之法，方用六味地黃丸加減治療，血虛為主者治療以滋陰養(yǎng)血潤燥為主，并酌加補氣藥，補氣以生血，用《沈氏尊生書》潤腸丸;陰虛腸燥者，滋陰潤燥者用增液湯，陰虛有熱者，滋陰增液，泄熱通便，用增液承氣湯。

愛新覺羅·恒紹等［19］自擬滋腎通便湯治療功能性便秘，基本方:女貞子20 g、墨蓮草15 g、生地15 g、玄參10 g、麥冬10 g、火麻仁15 g、杏仁10 g、郁李仁10 g、枳殼10 g、厚樸10 g。大便硬結(jié)難下嚴(yán)重，體壯者加生大黃后下10 g;體弱者加熟大黃后下10 g;氣虛者加黃芪30 g;陽虛者加肉蓯蓉20 g 滋腎通便，清熱潤腸，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

吳日明［20］參照桑螵峭散自擬固腎縮尿方:桑螵峭12 g，龍骨、龜板、巴戟、核桃仁各15 g，當(dāng)歸、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志各10 g，黨參、茯苓各20 g。治療功能性便秘療效顯著。

周俊亮等［21］自擬補腎潤腸通便湯治療老年習(xí)慣性便秘，處方:肉蓯蓉15 g、火麻仁15 g、生地15 g、麥冬10 g、當(dāng)歸10 g、枳殼10 g、大腹皮10 g、川牛膝10 g、甘草5 g。效果顯著。

顧盡暉等［22］認(rèn)為慢性功能性便秘初期以脾腎兩虛型多見，后期則以腎陽虛型為主，臨床上腎陽虛型慢性功能性便秘的患者占便秘就診總數(shù)的60%～70%，故提倡用溫腎潤腸法治療該病。自擬溫腎潤腸方，源于濟川煎，但又在濟川煎的基礎(chǔ)上加大了溫補脾腎和潤腸通便之力，以肉蓯蓉、制附片為主藥。方藥組成為:肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、澤瀉、升麻、枳殼、火麻仁、熟地黃、制附片、太子參。在改善兼癥方面效果明顯，特別是在腹痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、脈沉遲無力等癥狀上顯示出中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。

2 針灸治療及其他非藥物療法

針灸是中醫(yī)學(xué)中非常重要的一部分，已經(jīng)有諸多研究證明其治療功能性便秘有效。張永臣［23］針刺治療功能性便秘，取穴雙側(cè)合谷、天樞、上巨虛，33例中痊愈28 例，顯效5 例。金洵等［24］采用兩組穴位隔日交替針刺，第1 組:天樞、氣海、上巨虛等;第2 組:中謬、下醪、大腸俞等;中醪、下醪、天樞、上巨虛，配合電針治療。楊德莉等［25］采用深刺天樞穴治療。

孫冬梅等［26］采用芒針深刺中脘穴配天樞、足三里、上巨虛(雙)，與用普通毫針刺法針中脘穴，其余同深刺組比較，治療后的便秘癥狀評分均有不同程度降低，其中排便費力程度、排便時間、腹痛、排便不盡感、肛門梗阻感、排氣不暢感深刺組改善較淺刺刺組更明顯。

穴位埋線療法是依靠刺激穴位引發(fā)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用從而改變?nèi)梭w內(nèi)分泌及體內(nèi)的神經(jīng)體液平衡。研究表明羊腸線對相關(guān)穴位的持續(xù)性刺激可以增加腸道平滑肌的張力及興奮性，促進(jìn)腸蠕動。尹平等［27］采用穴位埋線法治療，取穴中脘、天樞、氣海、足三里、上巨虛、大腸俞、支溝，總有效率90.2%。方慶霞等［28］予天樞、大腸俞、腎俞等穴位埋線治療。

劉素英等［29］采用王不留行耳穴貼壓大腸、三焦、皮質(zhì)下、交感、直腸下段為主穴、便秘點，配以肝、脾、肺、胃、內(nèi)分泌等穴位治療。

除此以外，很多醫(yī)家選擇綜合治療。指兩種或多種治療方式聯(lián)合治療，包括針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服治療［30］、麥粒灸結(jié)合針刺治療［31］、中藥制劑結(jié)合腹式呼吸治療［32］、中藥聯(lián)合電腦脈沖學(xué)位按摩治療［33］、穴位埋線加耳穴貼壓［34］等治療功能性便秘，均取得較好的療效。綜合療法療效往往優(yōu)于單一療法，可能各種療法之間具有一定的協(xié)同作用。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療慢性功能性便秘療效明顯，既有通便之功，對患者其他臨床癥狀也有較明顯的改善，能明顯改善患者的生存質(zhì)量，且不易引起藥物依賴性，而且具有標(biāo)本同治、整體調(diào)節(jié)、副作用少及成本低的明顯優(yōu)勢。中醫(yī)治療功能性便秘的方法多種多樣。辨證治療可從臟腑入手，從肝論治者，多疏肝解郁行氣，使肝臟疏泄功能正常。從脾論治者，主要以健脾益氣為主。從肺論治者，多宣肺潤肺為主。從腎論治者，多滋補腎陰腎陽。最終均達(dá)到潤腸通便，使功能性便秘緩解或治愈的目的。臨床常用的中藥復(fù)方、單方、針灸、穴位埋線、耳穴貼壓、多種治療方式綜合治療等均具有潛在而廣泛的應(yīng)用前景，很多方法值得同行借鑒。但概覽大多數(shù)研究，仍存在如下問題:高水平的研究偏少，結(jié)果缺乏說服力;缺乏對遠(yuǎn)期療效的觀察，遠(yuǎn)期療效不能肯定;大部分文獻(xiàn)中診斷僅靠醫(yī)生的判斷和患者的主觀癥狀，缺乏標(biāo)準(zhǔn);缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，比較混亂，難以統(tǒng)一;缺乏統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，如何科學(xué)客觀地說明中藥有效是值得思考的問題。因此，統(tǒng)一診斷、辨證分型及療效標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行規(guī)范科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計，是在以后的研究中需要注意的問題。中醫(yī)治療功能性便秘的臨床研究相對較多，下一步應(yīng)該將更多的注意力集中在實驗基礎(chǔ)研究上，深入研究中醫(yī)治療本病的作用機制。且近年來關(guān)于中醫(yī)治療功能性便秘的機制研究多停留在單味中藥對胃腸功能的藥理作用層面，對復(fù)方的作用機制研究仍有待深入。

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