陳光宇 劉松山 李思潔

冠心病心絞痛和中醫(yī)學(xué)的“胸痹”、“心痛”在癥狀、發(fā)病上類似。《靈樞·五邪》篇記載“邪在心，則病心痛”?！端貑枴げ貧夥〞r論》有“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”等記載。胸痹最早見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……”隨著中國人口老齡化進(jìn)程的加快及生活方式的變化，冠心病心絞痛(胸痹心痛)患病率呈逐年上升趨勢，中醫(yī)藥在該病的防治方面有著重要的作用和良好的前景。由于該病老年居多，病情復(fù)雜，常合并糖尿病、高血壓病等多種慢性疾病，加之地域、年齡、性別、體質(zhì)、發(fā)病季節(jié)等等差異，導(dǎo)致中醫(yī)證型分型眾多，目前尚無統(tǒng)一的共識。加強(qiáng)中醫(yī)證素及證型的研究及規(guī)范，有助于臨床療效的提高。為此筆者對320 例冠心病心絞痛患者中醫(yī)證素及證型進(jìn)行了分析調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象320 例均為2008年1月至2009年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科住院病人，其中男性152 例(47.50%)，女性168 例(52.50%)。年齡分布在35～95 歲之間，其中40 歲以下4 例(1.25%)，40～59 歲75 例(23.44%)，60～69 歲140 例(43.75%)，70～79 歲74 例(23.13%)，80 歲以上27 例(8.44%)。合并高血壓病140例(43.75%)，合并糖尿病68 例(21.25%)，合并脂代謝紊亂153 例(47.81%)，合并肺部感染29 例(9.06%)。心臟相關(guān)并發(fā)病種情況如下:心房纖顫25 例(7.81%)，其它心律失常156 例(48.75%)，心臟長大101 例(31.56%)，心力衰竭45 例(14.06%)。

1.2 診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》冠心病心絞痛的西醫(yī)常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(此版書籍相關(guān)內(nèi)容參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組發(fā)布的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》)［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］。辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):入院第一診斷符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心絞痛(胸痹心痛)病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他心臟疾病或其他原因所導(dǎo)致的胸痛患者;(2)出院時第一診斷修正為其它疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，確定基本的臨床觀察癥狀，制定以癥狀為主的規(guī)范性調(diào)查文本，由筆者所在科室且經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師記錄癥狀，并由主治中醫(yī)師以上職稱醫(yī)師進(jìn)行辨證分型。使用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，為保證數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)，由專人進(jìn)行雙錄入。各種癥狀分別歸類對應(yīng)不同證素。本研究對數(shù)據(jù)主要進(jìn)行了頻次統(tǒng)計(jì)。比較男女之間證素頻次和證型使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證素頻次分布

冠心病心絞痛患者320 例證素分布頻次在5%以上的有6 種證素，由高到低分別為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、寒凝和陰虛，同一患者證素有兼見，所以證素頻次和高于總數(shù)相加。見表1。上述各項(xiàng)證素最終均導(dǎo)致心脈痹阻而發(fā)胸痹心痛，其病位均在心。

表1 320 例冠心病心絞痛患者證素的分布情況

比較不同性別之間證素的分布，雖然血瘀、痰濁、氣虛為男女兩組共同的的高發(fā)證素，但是三證素出現(xiàn)頻次和比例不同。男性冠心病心絞痛患者證素頻次是痰濁(87 次)＞血瘀(59 次)＞氣虛(46 次)，而女性冠心病心絞痛患者證素頻次是血瘀(96 次)＞氣虛(87 次)＞痰濁(62 次)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.283，P ＜0.01)。

2.2 中醫(yī)證型分布

本研究團(tuán)隊(duì)對本次入選的320 例冠心病心絞痛患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，痰痹胸陽證149 例(46.56%)和氣虛血瘀證117 例(36.56%)兩證型為主，而氣滯血瘀證19 例(5.94%)、寒凝心脈證19 例(5.94%)、氣陰虧虛證16 例(5%)三證合計(jì)僅16.88%。見表2。

比較冠心病心絞痛患者中男女不同證型分布發(fā)現(xiàn)，男性患者中痰痹胸陽證比例明顯高于女性患者中該證比例;女性患者氣虛血瘀證患者比例卻明顯高于男性患者該證患者比例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 320 例冠心病心絞痛患者證型的分布情況

3 討論

本研究展示冠心病心絞痛證素頻次分布的排序?yàn)檠?、痰濁、氣虛、氣滯、寒凝和陰虛。? 位血瘀(48.44%)、痰濁(46.56%)、氣虛(41.56%)占據(jù)了總頻次的89%，說明冠心病心絞痛的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛以氣虛為主，實(shí)則以血瘀、痰濁為多。

李鷗等［3］通過多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)冠心病前3 位的證素為血瘀(83.6%)、氣虛(62.8%)和痰濁(43.8%)。畢穎斐等［4］通過中醫(yī)證候臨床調(diào)查，唐艷梅［5］通過文獻(xiàn)分析提取的證素，頻次由高到低前3 位仍是血瘀、氣虛、痰濁。各研究中進(jìn)入前3 位的證素與本次觀察結(jié)果相同，第一位均為血瘀，但第二、第三位排序不同。血瘀在心絞痛的發(fā)病中具有核心地位，毋庸置疑。本研究痰濁證素較多見可能有以下原因，本次320 例病例大部分來自四川西部地區(qū)，其氣候潮濕，易傷脾生濕化痰，故其特點(diǎn)以痰濁證為多。衷敬柏等［6］通過對11 個省(市)2689 例冠心病心絞痛證候要素的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，由北向南，氣虛、血瘀降低，而痰濁增高，說明冠心病心絞痛證候存在著可能與緯度、自然環(huán)境等地區(qū)差異有關(guān)的證候表現(xiàn)。

冠心病心絞痛的證素在性別之間的分布也有著顯著的差異。男性患者，前3 位證素中痰濁(57.24%)明顯高于血瘀(38.82%)和氣虛(30.26%)。女性患者以血瘀(57.14%)第一，氣虛(51.79%)第二，明顯高于痰濁(36.90%)。張曉英等［7］對87 例冠心病心絞痛的分析，認(rèn)為女性以虛證居多，男性以實(shí)證居多;其證素中痰濁男性明顯多于女性，氣虛女性明顯多于男性，與本次觀察一致。并認(rèn)為，除男女體質(zhì)之間的差別外，女性虛證居多可能與經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳等生理過程和情感豐富，多愁善感等多種因素有關(guān);筆者分析，男性具有煙酒嗜好者大大多于女性，易生痰濕，可能也是男性痰濁高于女性的原因之一。

冠心病心絞痛患者中痰痹胸陽證(46.56%)和氣虛血瘀證(36.56%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其它證型，說明本虛標(biāo)實(shí)、痰濁阻痹、氣虛血瘀是冠心病心絞痛的主要病機(jī)。痰痹胸陽證最為多見，符合《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“陽微陰弦，即胸痹而痛”的病理機(jī)制。唐艷梅［5］的研究認(rèn)為冠心病心絞痛前4 位證型為心血瘀阻證、心氣虧虛證、氣虛血瘀證、痰阻心脈證。本次觀察與其有所出入，但主要是描述的不同及排位順序不同，可能的原因同前所述。董國菊等［8］報(bào)道的300 例冠心病患者中前3 位證候類型為痰瘀互阻型、氣陰兩虛痰瘀互阻或氣虛兼痰瘀互阻、氣虛血瘀，其單因素證素與本次調(diào)查基本一致，但未單獨(dú)列出心絞痛的證型。和證素的分析一樣在“痰痹胸陽”的患者中男性比例為58%，明顯大于女性，在“氣虛血瘀證”的患者中女性患者比例為66%，明顯大于男性，而均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣滯血瘀證女性也多于男性，但例數(shù)較少。其它證型性別之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同樣例數(shù)較少，實(shí)際比較意義不大。

綜上所述，胸痹心痛其病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，血瘀、痰阻、氣虛是主要病變，主要證型也多與此有關(guān)，本研究初步說明本科胸痹心痛的患者中中醫(yī)證型主要集中在痰痹胸陽證及氣虛血瘀證兩類證型中，證明了這2 個證型為該病的主要證型，可為探討中醫(yī)胸痹心痛證素的分布和證型分類提供一定的參考。由于病例數(shù)較少，今后應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大觀察例數(shù)。

［1］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］. 中國醫(yī)藥科技出版社，2002，5:68-73.

［2］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會.冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11(5):257-258.

［3］ 李鷗，徐浩，高鑄燁.1072 例冠心病住院患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的多中心橫斷面研究［J］. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(4):385-386.

［4］ 畢穎斐，毛靜遠(yuǎn)，陸一竹，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床分型中醫(yī)證素分布特征的初步調(diào)查［J］. 環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(6):434-437.

［5］ 唐艷梅.冠心病心絞痛中醫(yī)辨證分型研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26(9):77-78.

［6］ 衷敬柏，董紹英，王階，等.2689 例冠心病心絞痛證候要素的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析［J］. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(5):100-101.

［7］ 張曉英，郭利平. 冠心病心絞痛中醫(yī)證型分布在性別上的差異性［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44(6):406-407.

［8］ 董國菊，劉建剛，王承龍，等.300 例冠心病患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn)分析［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(2):96-98.