胡珀 尹新中 狄冠麟

咳嗽變異性哮喘(cough varied asthma，CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。使用常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療可以有效緩解咳嗽癥狀，但是反復(fù)難愈。經(jīng)過常年大量中醫(yī)臨床研究，現(xiàn)代中醫(yī)已對CVA 的臨床特點有所了解，其發(fā)病機制與典型哮證基本相同，經(jīng)總結(jié)歸納，內(nèi)因是肺、脾、腎三臟不足，痰飲夙根內(nèi)伏;外因是氣候驟變、接觸異物或過食生冷，使用清熱苦寒之品、大量使用抗生素等誤診誤治也與該病發(fā)病相關(guān)。外邪觸發(fā)夙根伏痰，痰氣交阻，肺氣郁閉，宣降失常，氣道攣急而發(fā)病。

患者因久咳故普遍肺氣不足，肺虛無以宣降，風(fēng)邪失于表散，深潛于肺，風(fēng)盛則攣急，故反復(fù)咳嗽不愈。久咳更耗肺氣，子盜母氣，惡性循環(huán)，乃至損及脾、腎，后期呈現(xiàn)肺、脾、腎三臟俱虛。脾虛不能運化精微，腎虛不能蒸化水液，肺虛不能布散津液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，膠固于膈，遇感引觸，痰升氣阻，終至發(fā)為典型哮喘。正如黃元御［1］在《四圣心源》中論述該種病機時說:“齁喘者，即傷風(fēng)之重者也，其陽衰土濕，中氣不運，較之傷風(fēng)之家倍甚。脾土常陷，胃土常逆，水谷消遲，濁陰不降。一遇清風(fēng)感襲，閉其皮毛，中脘郁滿，胃氣愈逆。肺臟壅塞，表里不能通達(dá)，宗氣逆沖，出于喉嚨，而氣阻喉閉，不得透泄?！爆F(xiàn)代中醫(yī)治療CVA，治法綱要也與哮病一致。本文試從以逆流挽舟法分析治療CVA，探討如下。

1 治法源流

逆流挽舟法開創(chuàng)于漢代張仲景，繼之金元劉完素闡經(jīng)發(fā)揮，至清初喻嘉言在《寓意草·辨痢疾種種受證不同隨證治驗》中正式提出“逆流挽舟”之名，成為治療痢疾的重要方法之一。逆流挽舟法的開創(chuàng)，早在漢張仲景《金匱要略》中有“下利脈反弦，發(fā)熱身汗自出者，自愈”的條文，示下利后，少陽沖和之氣生，病勢由里而趨外，提示對于病情尚有可挽之勢者，可以因勢利導(dǎo)，運用趨表之藥導(dǎo)邪氣同還于表，而達(dá)痢疾向愈之目的。說明了一個道理:若表邪內(nèi)陷于里，此時病勢雖向內(nèi)向下，此時不宜順其病勢用常法，當(dāng)逆其病勢，應(yīng)用解表祛風(fēng)藥和人參等益氣藥，此猶如水中挽舟楫逆流而上，使內(nèi)陷之邪從表而解，故稱之為逆流挽舟法。風(fēng)藥的運用在于升舉清陽，鼓蕩陽氣，調(diào)暢氣機，托舉邪氣以外解，使內(nèi)陷之邪轉(zhuǎn)從表出。人參的運用則在于扶正以祛邪。喻嘉言［2］認(rèn)為:“人受外感之邪，必先汗以驅(qū)之。惟元氣大旺者，外邪始乘藥勢而出;若元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困，重者隨元氣縮入，發(fā)熱無休，去生遠(yuǎn)矣。所以虛弱之體必用人參三五七分，入表藥中，少助元氣，以為驅(qū)之主，使邪氣得藥，一涌而去，全非補養(yǎng)虛弱之意也?！逼浞ù矸絼┤藚《旧⒅?，人參坐鎮(zhèn)中州，在治療中起著補養(yǎng)氣陰，領(lǐng)邪外出的功效。喻氏明［3］言:“《活人》此方，全不因病痢而出。但昌所為逆挽之法，推重此方，蓋借人參之大力，而后能逆挽之耳?！敝嗅t(yī)辨證治療精要在于理通，融通化裁之法不勝枚舉，后世醫(yī)家也不僅運用逆流挽舟法治療痢疾、腹瀉，而且廣泛用于多種疾病的治療。

2 臨床探討

CVA 患者往往有刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。從夜間咳嗽可知其陰邪伏于肺中不得解，且伏邪往往為外在風(fēng)邪引動，風(fēng)盛氣逆氣郁，且久病入絡(luò)，痰阻血瘀和正氣虧虛為基本特點。從臨床觀察的發(fā)病特點來看，咳嗽遷延不愈往往是由于表邪祛之不盡，日久入里，伏于肺部。每受外部風(fēng)邪引動而感發(fā)。運用逆流挽舟法，能夠有效鼓動人體正氣，正適合CVA 的疾病特點。若表邪尚存，仍應(yīng)治以疏風(fēng)宣肺、降氣止咳，輔以補中益氣，使邪從外入者，仍從外出，治以人參敗毒散;若咳嗽日久，肺胃之氣逆而向上，中土不運，痰濁內(nèi)生上犯于肺，成惡性循環(huán)之勢，當(dāng)以旋覆代赭湯和胃化痰降逆作為治本之法，痰濁去，胃氣降，則肺氣肅咳嗽自平;若外感病后期，熱邪留擾肺胃，氣陰不足或者虛火上炎導(dǎo)致咳喘，則用竹葉石膏湯清熱降逆，益氣養(yǎng)陰;若邪在半表半里之間，往往伴有少陽經(jīng)腑證，可見往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦咽干等少陽樞機不利表現(xiàn)。喻嘉言在使用逆流挽舟法治療痢疾時，對《金匱要略·下痢》“脈反弦，發(fā)熱身汗者自愈?！痹u論時說:“夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱矣。忽然而轉(zhuǎn)弦脈，渾是少陽生發(fā)之氣，非用逆挽之法，何以得此。久利邪入于陰，身必不熱，間有陰虛之熱，則熱而不休。今因逆挽之勢，逼其臨時燥熱，頃之邪從表出，熱自無矣。久痢陽氣下陷，皮膚干澀，斷然無汗。今以逆挽之法，衛(wèi)外之陽領(lǐng)邪氣同還于表，而身有汗，是以腹中安靜，而其病自愈也?！保?］298從這段話可看出，逆流挽舟能舉陷升陽，實是舉下陷之清氣，然后驅(qū)邪從少陽半表而出，而在治療少陽證之經(jīng)方小柴胡湯中，人參、大棗、甘草的運用也說明補中以祛邪的思想，這與《傷寒論》第97條:“血弱氣盡，腠里開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之。”的理解是一致的，而該句話是《內(nèi)經(jīng)》“邪氣所湊，其氣必虛”的互文，另外在旋覆代赭湯、竹葉石膏湯中也能見到這樣的配伍，這不是偶然的，充分說明逆流挽舟法治療咳嗽變異性哮喘在法理上的可行性。

現(xiàn)代醫(yī)家在治療咳嗽變異性哮喘時也有相似觀點和臨床經(jīng)驗積累，齊秉慧［4］認(rèn)為人參敗毒散是“咳嗽之第一神方……此方之秘宜讀到極熟，悟到徹底，則發(fā)表之法，斯過半矣”，文獻(xiàn)亦有使用人參敗毒散治療CVA 72 例有效的報道［5］?，F(xiàn)代醫(yī)家對本病的治療也多有類似心得。洪廣祥等［6］認(rèn)為該病多因稟賦特異或病后體虛，肺衛(wèi)不固，易受外邪，屬肺衛(wèi)陽氣虛為本，風(fēng)挾寒濕、肺氣閉阻為標(biāo)，在疏風(fēng)解痙的同時輔以溫陽益氣。伍德軍［7］認(rèn)為CVA 常表現(xiàn)特點在某些方面與少陽咳嗽有相似之處，以小柴胡湯加減往往收到滿意療效。說明重視邪郁少陽，驅(qū)邪于半表半里之間可能是治療CVA 的另一重要治法。還有羅社文等［8］認(rèn)為，CVA 咳嗽反復(fù)不愈是由于風(fēng)盛津傷，氣道失于正常濡潤所致。因風(fēng)為陽邪，久必化燥，燥盛則干，津液虧損，肺與氣道失之濡養(yǎng)，故治療當(dāng)在疏風(fēng)為主的前提下及時合理地佐以養(yǎng)陰生津之品，以達(dá)潤肺利咽之功，眾醫(yī)家多用沙參、麥冬之屬。這些治法都與逆流挽舟法在治療思路上存在一致性。

3 典型病例

患者，男，39 歲，2012年12月15日初診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門診。初起感冒發(fā)熱，自服藥物后熱退。后間斷咳嗽3 個月，期間自服中西藥物治療無效，夜間咳甚，咳聲低微，自覺氣管有痰發(fā)癢，痰少而黏不易咯出，口咽干燥，納差，脈沉細(xì)弱，舌暗紅，苔薄白膩。查胸片示:雙肺紋理增粗，心膈未見異常。查肺功能示支氣管激發(fā)試驗陽性?？紤]為CVA 可能性高，因患者長期服用西藥及中成藥無效，要求湯劑治療。綜合考慮患者病情，治宜逆流挽舟，宣肺通絡(luò)。予湯劑4 劑，方藥如下:荊芥10 g、防風(fēng)10 g、杏仁10 g、桔梗6 g、川貝10 g、前胡10 g、木蝴蝶6 g、炙麻黃5 g、蟬蛻6 g、炙杷葉包煎10 g、半夏10 g、茯苓10 g、黨參10 g、紫菀10 g、生地黃10 g、生甘草6 g，煎藥時加姜2 片、棗2 枚。

二診:服藥后，夜間咳嗽、咽癢減輕，痰量稍增多，且易于咯出，此為正氣漸復(fù)之佳兆。效不更方，在前方基礎(chǔ)上酌加通調(diào)氣機，兼補氣陰。原方去炙麻黃，加生薏米15 g、陳皮10 g。

三診:除偶有咳嗽，納食亦明顯改善，舌淡紅，苔薄白。守方繼服4 劑而愈。

按語:本案患者年紀(jì)較輕，但咳嗽日久，中醫(yī)認(rèn)為屬邪已入絡(luò)，脈絡(luò)不通，肺氣不宣，津液已傷。此時應(yīng)當(dāng)在祛風(fēng)解表的基礎(chǔ)上兼補氣陰，使肺金得舒，鼓舞正氣托邪于表，使邪從外入者，仍從外出，則病患可除。

［1］ 清·黃元御. 黃元御醫(yī)學(xué)全書·四圣心源卷七·齁喘根原［M］.第1 版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:746.

［2］ 明·喻昌.喻嘉言醫(yī)學(xué)全書·寓意草卷四·論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑［M］.第1 版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:431.

［3］ 明·喻昌. 喻嘉言醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)門法律·痢疾門［M］. 第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版，1999:300.

［4］ 齊秉慧. 齊氏醫(yī)案［M］. 第2 版. 北京:中國中醫(yī)藥出版社:1997:40-41.

［5］ 張李興. 人參敗毒散治療咳嗽變異性哮喘72 例臨床分析［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20(1):39-45.

［6］ 洪廣祥，王麗華. 咳癢煎治療咳嗽變異性哮喘的臨床研究［J］.江西中醫(yī)藥，2000，31(6):17.

［7］ 伍德軍.小柴胡湯加味治療咳嗽變異性哮喘56 例［J］. 河北中醫(yī)，2000，22(6):455.

［8］ 羅社文，李友林，晁恩祥.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)證候?qū)W研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2007，14(3):13.