楊 琳，李崢嶸，徐美紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

畸胎瘤是由多胚層組織結(jié)構(gòu)組成的腫瘤，約95%為良性［1］。合并妊娠的卵巢腫瘤多為良性，以成熟性畸胎瘤最多，約占22%［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，598例卵巢畸胎瘤患者中，腫瘤直徑為0.5～22.0 cm，平均（7.1±4.4）cm。有學(xué)者［4］認(rèn)為卵巢腫瘤逐漸增大壓迫周圍正常卵巢組織，可導(dǎo)致萎縮而影響其功能，或發(fā)生惡變，所以，一經(jīng)B 超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，無(wú)論腫瘤大小，均應(yīng)及早行手術(shù)治療。2012年4月24日，本院婦科收治1例卵巢巨大畸胎瘤并發(fā)腎功能不全患者，給予手術(shù)治療后患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，60歲。因漸進(jìn)性腹圍增大20年、左側(cè)肢體無(wú)力4月、少尿4d，于2012年4月24日入院。入院診斷：腹腔巨大囊性包塊，腎功能不全，腦出血后遺癥?；颊呒韧鶡o(wú)胃潰瘍、胃出血及肺部疾病史，入院后予擴(kuò)容對(duì)癥處理但尿量仍少于150ml／d，經(jīng)全院會(huì)診討論后于4月27日在急診全麻下行子宮次切、雙附件切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左卵巢腫瘤約8cm×8cm，右卵巢腫瘤約60cm×70cm，瘤體及內(nèi)容物重量約27kg，術(shù)后病理診斷為右卵巢成熟性囊性畸胎瘤、左卵巢黏液性乳頭狀囊腺癌。術(shù)后當(dāng)天，患者尿量已恢復(fù)正常，24h尿量為3 100 ml，但術(shù)后第4 天出現(xiàn)消化道大出血，解柏油樣便3次，每次約200g，大便隱血試驗(yàn)（＋＋＋），血壓78／42 mmHg，脈搏126 次／min，予胃腸減壓、對(duì)癥靜脈用藥、胃管內(nèi)用藥后，生命體征恢復(fù)正常參考值，Hb 84g／L，解柏油樣便停止，無(wú)嘔血。術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴胸悶，攝胸片顯示左肺野大片致密影，考慮左側(cè)大量胸腔積液伴肺不張、肺部感染，痰培養(yǎng)顯示肺炎克雷柏氏菌生長(zhǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡治療、霧化吸入、靜脈使用化痰藥物及肺部叩打等對(duì)癥處理后癥狀減輕。復(fù)查胸部CT 顯示胸腔少量積水、左側(cè)肺部分膨脹不全。術(shù)后第8天，復(fù)查血腎功能正常，生命體征及尿量均正常，無(wú)腹痛腹脹不適?；颊哂?012年5月28日痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 體位 由于患者腹腔有巨大腫塊，腹圍達(dá)110cm，平臥會(huì)引起呼吸困難，協(xié)助取半臥位休息，并予間歇吸氧3L／min；床兩邊用護(hù)欄，一方面可防止墜床，另一方面患者可以當(dāng)作扶手調(diào)整體位；患者因腦出血后遺癥，左側(cè)肢體肌力下降，臥床期間協(xié)助翻身，患者側(cè)臥時(shí)用翻身枕墊于背部作支持，在臀下墊軟枕，減少局部壓力，同時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，重點(diǎn)觀察坐骨及尾骶部處皮膚。本例患者未發(fā)生壓瘡。

2.1.2 腎功能不全護(hù)理

2.1.2.1 記錄出入量及監(jiān)測(cè)腎功能 記錄24h出入量，單獨(dú)為患者準(zhǔn)備1只量杯，每小時(shí)測(cè)量記錄患者尿量。每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腎功能及電解質(zhì)變化，評(píng)估病情進(jìn)展。

2.1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 患者入院時(shí)檢查血紅蛋白90g／L、白蛋白31g／L，同時(shí)在少尿或無(wú)尿期又必須限制蛋白質(zhì)的攝入。為增加對(duì)手術(shù)的耐受性，予合理飲食，制定飲食計(jì)劃，根據(jù)患者體重，每天保證0.5g／kg的蛋白質(zhì)供給［5］，選擇瘦牛肉、雞肉、豬肉、豬肝、魚(yú)、蝦、雞蛋等含優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白的食物；同時(shí)從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每天至少給葡萄糖200g，以保證機(jī)體所需熱量。

2.1.3 手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及全身狀態(tài)，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查；訓(xùn)練患者床上使用便器及有效咳嗽、排痰；術(shù)前備皮，做好臍孔清潔；因患者腹脹，無(wú)法耐受聚乙二醇電解質(zhì)散劑的服用，因此術(shù)前需行清潔灌腸，灌入速度宜緩，直到患者排出清水樣便為止，操作過(guò)程中注意安全，觀察全身狀況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 腹部人工增壓 患者術(shù)中打開(kāi)囊腫壁放出囊液27 000ml，腹腔內(nèi)壓急劇下降，易出現(xiàn)低血容量休克。因此，術(shù)后立即用腹帶自上而下逐漸束緊，并予1kg沙袋壓迫腹部6h，后改用0.5kg沙袋壓迫腹部6h，以后繼續(xù)用腹帶束緊，使腹腔內(nèi)壓力逐漸下降，防止因有效循環(huán)血量驟減導(dǎo)致低血容量性休克的發(fā)生。沙袋壓迫時(shí)限制了患者的翻身活動(dòng)，且使患者感覺(jué)腹部不適，為此，向患者和家屬講述沙袋壓迫腹部的重要性，以取得配合；沙袋壓迫期間協(xié)助患者向左側(cè)或者右側(cè)進(jìn)行小角度（20°）翻身。本例患者經(jīng)上述處理后，未發(fā)生低血容量休克。

2.2.2 消化道大出血護(hù)理 患者在術(shù)后第4天出現(xiàn)消化道大出血，此時(shí)病情全方位觀察及加強(qiáng)輸液管理至關(guān)重要，避免因血容量不足造成對(duì)腎臟的再次損害。按醫(yī)囑給予有效的胃腸減壓，同時(shí)開(kāi)通兩路外周靜脈通道，聯(lián)系麻醉科進(jìn)行中心靜脈置管，輸新鮮全血或紅細(xì)胞成分血［6］；輸液過(guò)程中密切觀察血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓及胃腸減壓吸出物的顏色、量，生命體征未恢復(fù)正常前每15～30min測(cè)量1次，正常后每小時(shí)測(cè)量，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能，注意排便情況。本例患者經(jīng)對(duì)癥處理后生命體征正常，Hb 84g／L，血腎功能檢查較前無(wú)明顯變化，解柏油樣便停止。

2.2.3 肺部感染合并肺功能不全的護(hù)理 患者術(shù)后第7天出現(xiàn)肺部感染及肺功能不全，予嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和痰液的性狀、顏色、量，聽(tīng)診呼吸音，復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)；每2h為患者翻身、叩背1次，叩背時(shí)協(xié)助患者坐起，指導(dǎo)患者行有效咳嗽、咳痰，由于患者腹部切口長(zhǎng)，咳嗽時(shí)會(huì)使腹壓驟然增高，所以咳嗽時(shí)用雙手按壓切口，以減輕張力［7］，同時(shí)行霧化吸入3次／d，按醫(yī)囑經(jīng)靜脈使用化痰藥物，使痰易于咳出；協(xié)助醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查，因肺功能損害患者的低氧血癥會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間［8］，因此，檢查結(jié)束給予患者持續(xù)吸氧48h，加強(qiáng)氣道管理。本例患者經(jīng)治療及護(hù)理5d，癥狀緩解。

3 小 結(jié)

患者因卵巢巨大畸胎瘤壓迫引起急性腎功能衰竭，術(shù)后又出現(xiàn)消化道大出血及肺部感染，加強(qiáng)觀察和及時(shí)給予有效的護(hù)理措施十分重要。術(shù)前必須精確記錄患者每小時(shí)尿量，并統(tǒng)計(jì)24h尿量及出入量，同時(shí)加強(qiáng)體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)準(zhǔn)備；術(shù)后由于腹壓急劇下降，必須做好腹部人工增壓護(hù)理，患者易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍及肺部感染等并發(fā)癥，因此，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密細(xì)致的觀察和采取及時(shí)有效的護(hù)理措施是護(hù)理的關(guān)鍵，是患者康復(fù)的保證。

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