陳黎明，卞麗芳，宋文華，曹晶晶，羅旭霞，詹冬娣

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

手術(shù)切除是肝臟腫瘤最根本的治療方法，由于肝臟血運豐富，導(dǎo)致手術(shù)出血較多，一直是外科領(lǐng)域較難的手術(shù)［1］。目前所倡行的精準肝切除（precise hepatectomy），是微創(chuàng)觀念指導(dǎo)下外科手術(shù)的典型，在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果。精準肝癌切除術(shù)的實現(xiàn)得益于充分的術(shù)前準備、最大限度減少損傷及出血、出入肝血流選擇性阻斷技術(shù)等［2］，手術(shù)已得到肝膽外科諸多專家的重視［3］。精準手術(shù)外科學(xué)的核心在于微創(chuàng)和快速康復(fù)，但由于肝癌切除術(shù)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜的特點，術(shù)前、術(shù)后注意點多，因此要加強圍手術(shù)期護理。將快速康復(fù)理念用于圍手術(shù)期護理，包括心理護理、健康教育、減短導(dǎo)管留置時間、強化術(shù)后早期活動和腸內(nèi)營養(yǎng)等內(nèi)容［4］。2011年6月至12月，本院肝膽外科將快速康復(fù)理念應(yīng)用于精準肝癌切除的圍手術(shù)期護理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組97例，男80例，女17例；年齡29～76歲，平均年齡（57.01±11.03）歲；病理檢查確診為肝細胞性肝癌；合并肝硬化60例、慢性乙肝52例、高血壓病21例；全麻狀態(tài)行精準肝癌切除術(shù)，右半肝切除64例，左半肝切除26例，左肝＋右肝切除4例，肝后葉切除3例；腫瘤直徑1.2～17.5cm，平均（5.49±3.59）cm。

1.2 結(jié)果 手術(shù)順利，手術(shù)時間80～330min，平均171min；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥19例，胸腔積液10例，膈下積液6例，腹腔內(nèi)出血3例，經(jīng)對癥處理，并發(fā)癥均治愈；97例患者均康復(fù)出院，住院時間8～16d，平均（11.30±2.26）d。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估 肝癌術(shù)前護理評估極為重要，需整體評估患者的心、肺、腎、肝功能及營養(yǎng)等情況，其中精準的肝功能評估是預(yù)防術(shù)后肝衰竭的重要指標。除了采用傳統(tǒng)的Child-Pugh分級標準對肝功能進行評估外，近幾年還引進了先進的吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）排泄試驗，該試驗結(jié)果可以實時反映患者肝功能狀況，動態(tài)觀察肝功能變化，并定量檢測肝功能潛力大小，對幫助判斷肝手術(shù)切除范圍及預(yù)后有重要價值。試驗結(jié)果指標值ICG R15滯留率正常值≤10%，百分比越大表示肝功能儲備越差，肝臟耐受手術(shù)切除范圍越小。該試驗由護士操作，檢測前詳細詢問既往史，有本制劑及碘過敏史的患者禁忌行該檢查，ICG藥液注入后觀察有無惡心、口麻等過敏癥狀；檢查前需禁食6～12h，確保留置針通暢，預(yù)防藥液外滲，檢查時要注意排除手機干擾，當(dāng)患者為高脂血癥、高膽紅素血癥時，測量結(jié)果會不正確。本組術(shù)前均行ICG檢查，3例發(fā)生藥液外滲，穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)綠色滲出伴腫脹，予硫酸鎂外敷后癥狀緩解，1周后綠色完全消退；ICG R15滯留率值在0.7%～29.7%，其中≤10%68例，11%～20%27例，21%～30%2例。

2.1.2 心理護理和健康教育 肝癌切除手術(shù)患者面對癌癥和手術(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊，容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁情緒，心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［5］。護士首先評估患者的心理狀態(tài)和家庭支持程度，本組有36例不知道自己得了腫瘤，41例有不同程度的緊張和焦慮，4例有抑郁傾向，消極對待治療，所有患者具備良好的家庭支持，其中91.7%患者的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助來源于配偶。針對這些情況，護士與患者及其配偶多溝通，給予心理疏導(dǎo)，并邀請精神科醫(yī)生會診焦慮及抑郁明顯的5例患者，用簡明通俗的語言講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)目的、術(shù)前準備、麻醉及手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)等事項，一定程度上緩解了患者及家屬的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合手術(shù)治療和護理。

2.1.3 術(shù)前準備 術(shù)前做好備血、皮試、胃腸道、皮膚等準備工作，術(shù)前1d皮膚清潔，術(shù)野不常規(guī)剃除汗毛，僅剃除術(shù)野＞1cm的汗毛，送患者手術(shù)前再次用溫水擦洗術(shù)野皮膚。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 患者麻醉清醒后回病房即予墊枕、低半臥位休息，吸氧，心電監(jiān)護，每30min監(jiān)測生命體征1次，2h后若生命體征平穩(wěn)，則改為每小時監(jiān)測1次；體溫是感染的重要監(jiān)測指標之一，監(jiān)測體溫每6h1次，連續(xù)2d，如體溫高于39℃，增加測量頻次；觀察腹部體征，注意切口、敷料滲液情況；記錄24h出入量，監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況；觀察腹腔引流液有無出血或膽漏表現(xiàn)，如有異常及時報告醫(yī)生；術(shù)后2d需每班評估患者呼吸系統(tǒng)，觀察有無胸悶、氣促及咳嗽、咳痰情況，聽診肺部呼吸音，監(jiān)測脈搏氧飽和度或動脈血氣分析，必要時行胸部影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)患者有無肺不張、肺部感染或胸腔積液等并發(fā)癥。

2.2.2 引流管護理 腹部全麻大手術(shù)患者常規(guī)放置鼻胃管、腹腔引流管和導(dǎo)尿管?？焖倏祻?fù)外科理念認為各類導(dǎo)管明顯地影響患者術(shù)后活動，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙，應(yīng)選擇性地使用各類導(dǎo)管，在安全的前提下盡可能少放或盡早去除引流管［6］。本組患者中，89例于術(shù)后1d即拔除鼻胃管，改變了以往恢復(fù)肛門排氣才拔除鼻胃管的方式，患者惡心、嘔吐及咽喉疼痛的情況明顯改善。精準肝切除術(shù)由于出血少，21例沒有放置腹腔引流管，76例放置1根腹腔引流管，無并發(fā)癥患者均在術(shù)后3～5d順利拔管；留置導(dǎo)尿時間與尿路感染的發(fā)生率呈正比，盡早拔除導(dǎo)尿管對術(shù)后快速康復(fù)和預(yù)防院內(nèi)感染有重要作用［7，8］，97例患者均放置導(dǎo)尿管，于術(shù)后1～2d拔除，3例患者拔管后發(fā)生尿潴留，予重置導(dǎo)尿管，術(shù)后6d再次拔管。

2.2.3 營養(yǎng)支持 術(shù)后盡早恢復(fù)進食是快速康復(fù)計劃中的一個重要環(huán)節(jié)。有研究表明［9］，早期恢復(fù)進食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。本組患者麻醉清醒后即給予溫開水棉棒濕潤口腔，每隔30～45min進行1次；術(shù)后24 h，無需肛門排氣，醫(yī)生即給予拔除鼻胃管，患者開始進食，喝溫水30～50ml／次，隔1～2h1次，患者如無腹脹、惡心、嘔吐等不適主訴，進流質(zhì)，待患者肛門排氣后改為半流質(zhì)，并循序漸進逐步恢復(fù)普食，本組患者肛門排氣在術(shù)后1～3d；白蛋白幾乎完全在肝臟內(nèi)合成，部分肝臟切除，尤其是對肝功能已受損的患者來說，可能對肝臟制造白蛋白功能是一個嚴重的打擊［10］，本組患者術(shù)后76例（78.4%）血清白蛋白低于正常，其中38例發(fā)生低白蛋白血癥，即血清白蛋白＜30g／L，給予補充高蛋白飲食及適量靜脈補充血制品后患者白蛋白指標均提高。

2.2.4 早期活動指導(dǎo) 術(shù)后早期活動有改善血液循環(huán)、增加肺活量、減少靜脈血栓形成等作用［11］。以患者舒適為切入點，利用晨晚間護理收集患者活動耐受能力、疼痛評分、引流液情況、腹部體征等資料，制定患者個性化活動計劃?；颊咝g(shù)后2～4h給予按需改變體位，協(xié)助翻身活動，術(shù)后1d指導(dǎo)床上結(jié)合呼吸進行伸展活動，協(xié)助平臥位、低半臥位、高半臥位交替活動，術(shù)后2～3d指導(dǎo)應(yīng)用臂力掌握用力支點，行床上坐起與下床活動，囑患者活動時間與強度以不感到疲勞為原則，循序漸進。本組除3例出血患者外，其余均在術(shù)后1～3d內(nèi)下床活動，平均（2.02±0.85）d，未發(fā)生跌倒事件。

2.2.5 并發(fā)癥護理

2.2.5.1 腹腔出血 腹腔出血是肝癌術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)。肝癌患者常伴有肝硬化，當(dāng)肝葉切除后，由于患者凝血機制較差，或術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎線滑脫等原因，術(shù)后會出現(xiàn)腹腔出血。術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，觀察腹腔引流液的顏色、量、性狀，若腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅血性液體，l h內(nèi)引流量＞200ml或4h內(nèi)引流量＞400ml，且觸摸引流袋有溫?zé)岣校颊叱霈F(xiàn)脈搏細速、皮膚蒼白、全身出冷汗、原因不明的低血壓等休克癥狀，警惕腹腔出血，立即告知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行處理，積極給予止血、輸血、抗休克治療，并做好再次手術(shù)前準備。本組3例腹腔出血均發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，護士均早期發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生，予藥物止血、輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.5.2 胸腔積液 胸腔積液是肝葉切除術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，發(fā)生原因與多種因素有關(guān)，例如合并肝硬化及術(shù)后肝功能不良、低蛋白血癥引起胸腔滲出、膈下積液引流不暢引發(fā)胸腔積液等。嚴密觀察患者呼吸的節(jié)律、頻率及兩肺呼吸音變化，如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸音減弱等癥狀，警惕胸腔積液的發(fā)生，可行胸片或B超檢查以明確診斷；一旦發(fā)生胸腔積液，配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽液，同時做好胸腔引流護理。本組10例分別在術(shù)后3～6d出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、發(fā)熱等癥狀，行B超檢查顯示中、大量胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流及加強全身支持治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.5.3 膈下積液 肝切除術(shù)中分離肝周韌帶以及術(shù)后肝創(chuàng)面的積液在膈下聚集容易導(dǎo)致膈下積液。保持腹腔引流管通暢，經(jīng)常檢查并擠壓引流管；監(jiān)測體溫，若患者術(shù)后超過3～5d仍體溫升高，考慮有膈下積液可能，需行超聲波定位。本組發(fā)生膈下積液6例，在B超引導(dǎo)下穿刺抽液、加強抗感染治療后治愈。

2.2.5.4 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝葉切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要原因。對術(shù)后肝功能差的患者，密切觀察意識變化，如患者出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏睡等肝性腦病先兆，或出現(xiàn)黃疸且逐漸加深、肝功能各項指標不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮肝功能衰竭。持續(xù)給予中、低流量吸氧，以增加肝細胞的供氧量，利于肝細胞的再生與修復(fù)；慎用有損肝功能的藥物，積極給予保肝、降血氨治療，選擇人工肝支持系統(tǒng)治療的則要做好相關(guān)護理［12］，同時需關(guān)注并預(yù)防肝性腦病患者墜床、咬舌、意外拔管、誤吸等潛在安全問題。本組76例患者術(shù)后出現(xiàn)輕中度肝功能損傷，經(jīng)保肝、護肝治療后肝功能均恢復(fù)，未發(fā)生肝功能衰竭并發(fā)癥，這和精準肝癌切除術(shù)充分的術(shù)前準備、最大限度減少損傷及出血、出入肝血流選擇性阻斷技術(shù)等密不可分。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前教會患者自我監(jiān)測病情的方法，若出現(xiàn)水腫、出血、黃疸和切口感染或裂開等癥狀，及時就診；宜進食高蛋白、低脂、富含維生素、宜消化飲食，忌辛辣、烈酒、濃茶等刺激性食物和煙熏、霉變食物，若有腹水，應(yīng)控制食鹽的攝入量；避免勞累，注意勞逸結(jié)合；忌濫用藥物，以免損傷肝功能；根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查，一般于術(shù)后1月復(fù)查血常規(guī)、肝功能和腹部B超，若綜合評估為腫瘤復(fù)發(fā)中、高危人群，術(shù)后1月需行肝動脈插管化療以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

精準肝切除術(shù)有切緣滿意率高、術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶上升幅度低、并發(fā)癥輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。精準肝切除術(shù)的良好療效特別強調(diào)快速康復(fù)護理理念，護士要積極做好術(shù)前評估和準備，對患者做好心理護理及健康教育，術(shù)后護理重點為重視病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，完善各種導(dǎo)管護理，減短導(dǎo)管留置時間，給予患者早期活動指導(dǎo)和腸內(nèi)營養(yǎng)，同時做好出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)成功率，促進患者康復(fù)。

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