河北省石家莊市中醫(yī)院 于慧卿 晏 青 (石家莊050051)

邢月朋主任醫(yī)師是河北省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，在診治冠心病方面形成了自己獨(dú)特的臨證診療方法和思辨特點(diǎn)。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”的范疇，邢師認(rèn)為，宗氣虧虛是冠心病發(fā)生的始動(dòng)因素，宗氣虧虛不足以司肺行呼吸，則肺氣宣降失常，津聚為痰;不足以貫心脈行氣血?jiǎng)t血脈瘀滯，瘀血停聚，而為本虛標(biāo)實(shí)之證，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)氣血兩虛、陰陽兩虛等證。病變臟腑以心肺為始點(diǎn)，而旁及其它臟腑。病本為虛，因虛致痰、因虛致瘀，形成本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜病變。臨床常見證型分述如下。

1 宗氣虧虛證

宗氣虧虛型冠心病的辨證要點(diǎn)是胸悶或胸痛、氣短、善太息，或伴見精神不振、面色白光白或萎黃無華，語聲低微，脈象沉細(xì)微弱。本型主要特點(diǎn)為善太息，胸悶，遇勞即發(fā)或勞則加重，脈沉遲微弱。 《靈樞·口問第二十八》“黃帝曰:人之太息者，何氣使然?岐伯曰:憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。補(bǔ)手少陰、心主、足少陽留之也”。胸悶善太息，系宗氣虧虛，貫心脈行呼吸功能失調(diào)或低下的一種表現(xiàn)。人體氣機(jī)運(yùn)行，既要“旺”，而且要“暢”，因此確立了冠心病宗氣虧虛型補(bǔ)益宗氣、貫盈心脈的治療法則。處方:益氣升降湯:黃芪30 g，生曬參10 g，桔梗、枳實(shí)、麥冬各12 g，五味子10 g，甘草6 g。方中黃芪為補(bǔ)藥之長，補(bǔ)中、益元?dú)狻厝?、壯脾胃，脾胃健壯則土能生金;人參大補(bǔ)肺中元?dú)?人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰生津， “陽得陰助而生化無窮”;桔梗宣暢肺氣而上行，枳實(shí)開氣機(jī)之壅結(jié)而下行，二藥一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，宗氣得以布散，使“氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”;甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏調(diào)補(bǔ)宗氣、暢達(dá)氣機(jī)、貫盈心脈之功。［1］

典型醫(yī)案 劉某，男，71歲。2010年9月18日初診。患者10年前患冠心病，多因勞累、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。5天前病情加重，胸悶善太息，精神不振，少氣懶言，不喜言語，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬宗氣不足，氣機(jī)不暢?；颊咚伢w虛弱，胸中大氣不足，斡旋無力，又情緒不遂，氣機(jī)阻滯，見胸悶、氣短，善太息;宗氣不足，不能貫心脈、行呼吸，見精神困倦，倦怠乏力;縱觀舌脈癥，為本虛標(biāo)實(shí)證，治宜補(bǔ)益宗氣、調(diào)暢氣機(jī)。方選益氣升降湯合四逆散加減。處方:黃芪30 g，生曬參10 g，黨參30 g，枳實(shí)、桔梗各12 g，麥冬、五味子各10 g，甘草6 g，白芍、柴胡各10 g。服用7劑后，胸悶氣短、背部沉痛、善太息等癥減輕，仍氣力不足，為氣虛之象，此方酌情調(diào)治14劑，陣發(fā)性胸悶氣短背部沉痛癥狀未發(fā)作，太息癥狀明顯減少。

按:邢師多年對(duì)太息癥研究頗深，并有自己獨(dú)到之見解。邢老師認(rèn)為，善太息是由兩類病機(jī)而引起，其一為宗氣虧虛證，表現(xiàn)為“深吸為需，長出必然”，系宗氣不足或宗氣下陷引起的臨床表現(xiàn)，為心臟受邪日久不解而致功能失調(diào)之虛證;其二是肝氣郁結(jié)證，出現(xiàn)的善太息是氣機(jī)不暢以長氣排出為快，因此在四診過程中應(yīng)判斷其病機(jī)屬實(shí)屬虛，分別采用不同的治法。對(duì)于善太息虛證確立了以補(bǔ)益宗氣為主的治療原則，并借鑒張錫純之升陷湯，創(chuàng)制了益氣升降湯治療太息癥，故從補(bǔ)養(yǎng)入手，補(bǔ)氣升陷為主，調(diào)暢氣機(jī)為輔，效如桴鼓。本病案以氣虛為本、氣郁為標(biāo)。病位在心肝，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療上標(biāo)本兼顧，應(yīng)用益氣升降湯、四逆散調(diào)補(bǔ)宗氣、調(diào)暢氣機(jī)。［2］

2 氣血虛寒證

氣血虛寒證辨證要點(diǎn)是望診患者多年高體衰，面色白光白無華;問診多訴病程較長，活動(dòng)明顯受限，不耐勞作，伴有心悸乏力，氣短神疲，脈象細(xì)且遲。邢師認(rèn)為患者病程較久或年老體弱，陽氣衰微，血脈不充，心失所養(yǎng);或氣血虛弱，血行不暢，心絡(luò)瘀滯而發(fā)為胸痹心痛之證。古人認(rèn)為氣盛則血充，氣衰則血少，血虛則百脈失養(yǎng)，血脈不充，瘀血阻滯，心脈痹阻，臨床屢見稍動(dòng)則發(fā)心痛。勞則氣耗，故稍勞即發(fā)。本證既有不榮致痛又有不通致痛，但虛多實(shí)少。治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，溫助心陽，十全大補(bǔ)湯方:生曬參10 g，白術(shù)、茯苓各12 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g，白芍、川芎、熟地黃、肉桂各10 g，黃芪30 g。十全大補(bǔ)湯出自《太平惠民和劑局方》，方中黃芪、肉桂補(bǔ)氣溫陽，溫經(jīng)通脈;人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)脾胃，氣血生化之源旺盛;當(dāng)歸、芍藥、地黃滋養(yǎng)心肝;川芎入血分而理氣，使當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)而不滯。諸藥配伍，使氣血充足、血脈通暢，疼痛自可緩解。

典型醫(yī)案 王某，女，81歲，2011年12月30日初診?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)胸痛，冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病三支病變。1個(gè)月前病情加重，行走則發(fā)，尤以上樓梯癥狀明顯，乏力倦怠，舌質(zhì)暗淡、苔薄白、脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:胸痹氣血虧虛、心陽不足型，治以益氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)心陽。應(yīng)用十全大補(bǔ)湯方:生曬參10 g，白術(shù)、茯苓各12 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g，白芍、川芎各10 g，熟地黃20 g，肉桂10 g，黃芪30 g。服藥5劑，患者自覺畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，胸痛、胸悶發(fā)作次數(shù)減少，能夠上3樓。舌質(zhì)淡暗、苔薄白、脈沉細(xì)。辨證準(zhǔn)確，方藥有效，上方加西洋參10 g，丹參12 g以益氣通脈。7劑后，胸悶、胸痛癥狀消失，乏力倦怠明顯減輕，大便干燥不易排出。上方加當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪用量，益氣扶正、促進(jìn)元?dú)饣謴?fù)，加枳殼10 g以通便。7劑水煎服而愈。

本案患者發(fā)病日久，勢(shì)必傷及正氣，而導(dǎo)致人體氣血虧乏，陰陽兩虛，勞而發(fā)作。邢師認(rèn)為，本病病機(jī)為氣血陰陽不足，勞則更傷正氣，故癥狀加重。治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫助心陽為法，可采用十全大補(bǔ)湯方加減。通過本案可以說明了邢師治療冠心病是本著治病求本，扶助正氣的原則，從虛論治，以補(bǔ)為先。補(bǔ)虛但不壅滯，通而不損正氣，通過補(bǔ)虛而治其本。邢師在治療冠心病時(shí)，注意人體正氣的調(diào)養(yǎng)，多用黨參、黃芪類藥物固護(hù)正氣。老師善用補(bǔ)氣益氣之品，在調(diào)整人體陰陽平衡的同時(shí)，時(shí)時(shí)注意正氣的存亡，把扶助正氣作為施治的指導(dǎo)思想。兼陰虛有熱時(shí)用明黨參。黃芪為補(bǔ)氣之要藥，較黨參作用強(qiáng)，且善補(bǔ)胸中之大氣，而大氣壯旺，則氣亦行，瘀血亦通。所以邢師不僅氣虛用黃芪，對(duì)于血瘀、氣滯、痰壅者也配伍黃芪扶正祛邪。

3 風(fēng)阻血瘀證

風(fēng)阻血瘀證胸痹辨證要點(diǎn)為發(fā)作性胸悶胸痛，伴有肩背沉重疼痛，舌質(zhì)紫黯或舌有瘀點(diǎn)，脈遲澀或弦澀，或感受風(fēng)寒而誘發(fā)。此型冠心病患者，除胸悶胸痛外，常伴有肩背部沉緊疼痛，或外感風(fēng)寒誘發(fā)或加重。背為胸之府也，諸陽受氣于胸而轉(zhuǎn)行于背，風(fēng)寒外襲，首先侵襲足太陽膀胱經(jīng)，風(fēng)寒阻滯，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，不通則痛，而成本證。［3-4］邢師將此種以肩背沉緊疼痛為主要表現(xiàn)之胸痹辨證為風(fēng)阻血瘀證，辨證的要點(diǎn)在于部位的辨證。治以辛潤祛風(fēng)，活血通絡(luò)。身痛逐瘀湯加減:黃芪30 g，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、沒藥、五靈脂、地龍各10 g，香附6 g，牛膝12 g，羌活、秦艽各10 g，甘草6 g。

身痛逐瘀湯為王清任治療瘀血痹阻于經(jīng)絡(luò)而致的肢體痹痛或關(guān)節(jié)疼痛等證。邢師認(rèn)為，冠心病如果出現(xiàn)肩背痛、臂痛等癥，也應(yīng)辨證論治，提出了身痛逐瘀湯治療冠心病胸痹病的思路，認(rèn)為臨床辨證屬瘀血痹阻，且以肩背沉重疼痛為主證，或胸悶、胸痛癥狀已緩解而肩背部癥狀持續(xù)較長時(shí)間者，均可應(yīng)用身痛逐瘀湯加減治療。方中黃芪益氣溫經(jīng)通陽;桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀;川芎、沒藥、五靈脂、地龍、香附、牛膝理氣活血、通絡(luò)止痛;羌活、秦艽辛潤祛風(fēng)，引諸藥直達(dá)病所;生甘草調(diào)和諸藥。全方祛風(fēng)散邪、辛溫通陽、化瘀止痛。

典型醫(yī)案 郭某，男，79歲。20012年2月12日就診?；颊?年前患冠心病。2周來無原因胸部、脊背正后心持續(xù)性疼痛，曾認(rèn)為是感受風(fēng)寒，自行拔罐治療，疼痛不減，喜暖惡寒，食欲欠佳，口干，舌暗紅，苔白厚，脈弦緩。診斷胸痹證屬風(fēng)寒阻絡(luò)、氣血痹阻?；颊吣晔乱迅?，正氣漸虧，藩籬不固，風(fēng)寒之邪乘虛外侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則疼痛，故出現(xiàn)胸背及脊背疼痛。本病病位在血脈，屬本虛標(biāo)實(shí)。治宜祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)。擬方身痛逐瘀湯加減。處方:羌活、秦艽、炒香附、當(dāng)歸各10 g，川芎12 g，黃芪30 g，蒼術(shù)10 g，五靈脂12 g，炒桃仁、紅花、沒藥各10 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金、川牛膝各12 g，地龍10 g，甘草6 g。水煎服7劑，后胸、脊背正后心疼痛明顯減輕，大便偏干，時(shí)有小腿抽筋。舌紅，苔薄黃，脈緩。上方加木瓜、白芍、牡蠣柔肝熄風(fēng)通絡(luò)。7劑水煎服，胸、脊背正后心已無疼痛，小腿抽筋減少。諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療以鞏固療效。

按:身痛逐瘀湯載于《醫(yī)林改錯(cuò)》，主要用于治療氣血痹阻不通而致之周身疼痛的痹癥，邢師臨床注重方證對(duì)應(yīng)，異病同治，對(duì)于肩痛、背痛、肢體疼痛、周身疼痛者臨床常用此方化裁治療。方中秦艽、羌活、蒼術(shù)祛風(fēng)寒除濕通絡(luò)止痛;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、沒藥活血化瘀、通絡(luò)止痛;牛膝、地龍通利關(guān)節(jié);香附理氣;焦三仙、雞內(nèi)金消導(dǎo)健胃、顧護(hù)胃氣;黃芪益氣固表、宣通氣血;甘草調(diào)和諸藥。全方祛風(fēng)散寒除濕、宣暢氣血、通絡(luò)止痛。

綜上所述，冠心病臨床癥狀復(fù)雜多變，兼癥及兼病較多，中醫(yī)辨證論治也不單純是以上3種。老師在辨證論治方面獨(dú)具特色，形成了一整套的辨證論治方案，以虛實(shí)為辨證總綱，［5］治療上邢師提出了:①明氣血，分虛實(shí)，析寒熱，別陰陽，醫(yī)能了然于胸。②辨證治療、辨病治療、還要對(duì)癥治療，方能駕馭病情。③間者并行，甚者獨(dú)行，臨機(jī)應(yīng)變，似可圓機(jī)活法。④異法方宜，個(gè)體求異，未病預(yù)見，如是可知全面。

［1］郭秋紅.益氣升降湯治療太息癥120例 ［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2004，17(6):853-854

［2］晏青，于慧卿.邢月朋運(yùn)用益氣升降湯經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1999，14(4):38-39

［3］羅耀文.胸痹心痛臨床幾個(gè)問題的探討 ［J］.四川中醫(yī)，1988，7(12):8

［4］梁貴廷.邢月朋辨治急性心肌梗塞的經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2001，16(4):31-32

［5］馮世綸.怎樣辨治冠心病 ［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19(10):617