陳　華，蘇金梅，王　遷，吳慶軍，費允云，王　立，鄭文潔，張　烜，曾小峰，張奉春

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科，風濕免疫病學(xué)教育部重點實驗室，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol， 2013， 7(2)：139-145

自身免疫性血小板減少癥是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous，SLE)和干燥綜合征(Sjo?gren’s syndrome，SS)的常見合并癥。目前，針對該合并癥的常規(guī)治療方法為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白及免疫抑制劑，但對部分病例療效不佳。利妥昔單抗(rituximab，RTX)為抗CD20單克隆抗體，能特異性殺傷表達CD20的B細胞[1]，已應(yīng)用于多種自身免疫病的治療，包括類風濕關(guān)節(jié)炎[2]、原發(fā)性血小板減少性紫癜[3-5]和SLE[6-11]。RTX已成為特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)的標準二線治療藥物，減少脾臟切除率[12]。早期研究表明，給予SLE合并自身免疫性血小板減少癥患者應(yīng)用標準劑量RTX(375 mg/m2，1次/周，共4次)或小劑量RTX(100 mg，1次/周，共4次)均有良好短期療效[13-14]。但RTX治療的長期療效仍有待明確，本研究對小劑量RTX治療SLE或SS患者合并自身免疫性血小板減少癥進行了長期隨訪研究，對RTX長期治療的有效性和安全性進行評價，以期為臨床治療提供參考。

對象和方法

對象

納入標準：2008年12月至2010年6月就診于北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科SLE或SS合并重癥難治性血小板減少癥患者，診斷均符合相應(yīng)分類標準[15-16]。重癥難治性血小板減少癥定義為重癥血小板減少(血小板計數(shù)<10×109/L，或<30×109/L合并出血傾向)[12]，且對甲潑尼龍沖擊治療(1 g/d，共3 d)和(或)人免疫球蛋白(20 g/d，共3～5 d)治療無效，或大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢菌素等)治療無效。

排除標準：(1)妊娠；(2)藥物相關(guān)血小板減少；(3)重要臟器病變；(4)腫瘤；(5)活動性感染(包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎)。

研究方案獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

治療方案

RTX 100 mg，1次/周靜脈注射，共4次(第1、8、15和22天)[4]，靜脈注射前預(yù)處理均未使用糖皮質(zhì)激素?？诜瞧べ|(zhì)激素維持原始劑量，并在3～6月內(nèi)逐漸減至最小維持劑量(≤潑尼松等效劑量7.5 mg/d)。在使用RTX前2周內(nèi)停用免疫抑制劑。首次應(yīng)用RTX后第2、4、12、24、52、76、104、128和156周隨訪。

實驗室檢查

在基線和各次隨訪時檢查全血細胞計數(shù)、血生化、補體C3和C4、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)、抗核抗體、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA，dsDNA)抗體、抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體、抗磷脂抗體及淋巴細胞亞群(CD19+B細胞、CD3+CD4+T細胞和CD3+CD8+T細胞)。外周血B細胞清除水平定義為：流式細胞檢測外周血B細胞計數(shù)<5×106/L)。

療效評價

每次隨訪進行療效評價[3]。療效評價基于主要療效終點，無次要終點。

主要療效終點：評價根據(jù)首次應(yīng)用RTX后第12周血小板計數(shù)定義為(1)有效(complete response，CR)：血小板計數(shù)>100×109/L；(2)部分有效(partial response，PR)：50×109/L≤血小板計數(shù)≤100×109/L；(3)無效(no response，NR)：血小板計數(shù)<50×109/L；(4)總體有效(overall response，OR)：血小板計數(shù)>50×109/L。

不良事件

根據(jù)患者每次隨訪時癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查評價有無不良事件，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及聯(lián)合用藥情況評價該不良事件與RTX的相關(guān)性。

統(tǒng)計學(xué)處理

臨床資料均使用描述性分析，數(shù)值以中位數(shù)、四分位數(shù)、極值表示，資料分析使用SPSS13.0軟件。

結(jié)　　果

一般情況

納入13例患者，包括11例SLE和2例SS，均為女性患者。中位年齡為36歲(23～76歲)，血小板減少癥中位病程2年(0.5～10年)，中位隨訪時間25個月(5～41個月)(表1)。所有病例均完成治療方案。

主要療效終點

首次應(yīng)用RTX后第2周，分別有2例(15%)和1例(8%)達到CR和PR。

第12周OR達53%，其中5例(38%)達到CR，其中4例維持長期緩解，1例于52周后逐漸降至PR，并與128周后降至NR。2例(15%)達到PR，1例在36周后逐漸達到CR并長期維持，另1例逐漸降至NR。

第24周OR達到高峰9例(69%)，其中6例(46%)達到CR，3例(23%)達到PR。此后OR呈下降趨勢，第52周、104周和156周，分別為6例(46%)、6例(46%)和4例(31%)(圖1A)。

有效組、部分有效組和無效組隨訪血小板計數(shù)改變分別見圖1B、1C和1D。

表1　SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應(yīng)用利妥昔單抗治療基本資料

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SS：干燥綜合征；PBC：原發(fā)性膽汁性肝硬化；Pred：潑尼松；MP：甲潑尼龍沖擊；IVIG：人免疫球蛋白；CYC：環(huán)磷酰胺；CsA：環(huán)孢菌素；MMF：嗎替麥考酚酸；LEF：來氟米特；VCR：長春新堿；TPO：血小板生成素；AZA：硫唑嘌呤；HCQ：羥基氯喹；*肺結(jié)核合并腦結(jié)核

圖1SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應(yīng)用利妥昔單抗治療效果

Fig1Platelet response of patients with lupus and Sjo?gren’s syndrome

A：各隨訪期臨床反應(yīng)率；B：CR組(n=5)血小板計數(shù)變化；C：PR組(n=2)血小板計數(shù)變化；D：NR組(n=6)血小板計數(shù)變化

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SS：干燥綜合征；PLT：血小板計數(shù)；CR：有效；PR：部分有效；NR：無效；N/A：無相應(yīng)數(shù)據(jù)(失訪或未到相應(yīng)隨訪時間)

實驗室指標變化

RTX治療后，所有患者外周血CD19+B細胞計數(shù)均迅速下降。首次應(yīng)用RTX后第4周，13例患者均達到外周血B細胞清除水平，并維持低水平至第24周，此后逐漸回升，直至第156周仍未恢復(fù)到治療前水平(圖2A)。血清免疫球蛋白水平呈輕度下降趨勢，但未低于正常范圍低限，在第24周后逐漸回升(圖2B)。血清補體C3和C4水平在正常范圍內(nèi)，呈輕度上升趨勢并在第24周達到高峰(圖2C、2D)。

不良反應(yīng)

輕度輸液反應(yīng)2例，均減慢輸液速度后自行緩解，未終止治療。1例在隨訪第4月發(fā)生肺動脈血栓，在隨訪第7月發(fā)生活動性結(jié)核，經(jīng)抗凝、抗結(jié)核治療后痊愈。2例出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死，行髖關(guān)節(jié)置換。1例在隨訪第25個月因真菌肺炎死亡(表1)。

討　　論

本研究是首個小劑量RTX治療SLE或SS合并血小板減少的研究，且納入病例均為難治性血小板減少癥，對大劑量糖皮質(zhì)激素甚至沖擊劑量激素及多種免疫抑制劑無明顯臨床應(yīng)答。在本研究中，小劑量RTX治療表現(xiàn)出了良好療效，在第12周和第24周時有53%和69%的病例分別達到CR和PR，臨床療效與小劑量RTX治療ITP相仿[4-5]。本研究進一步證實了常規(guī)治療無效的SLE或SS合并血小板減少癥，小劑量RTX治療較具潛力。

小劑量RTX起效較快，在首次應(yīng)用4周時近50%病例即可達到CR或PR，僅經(jīng)過半量治療(2周)后少數(shù)病例即達到CR或PR。然而，因漿細胞不表達CD20，盡管RTX治療迅速達到了B細胞清除水平，血清免疫球蛋白水平仍未發(fā)生顯著改變。RTX治療機制未明，推測可能系B細胞清除削弱其抗原呈遞和分泌細胞因子等功能，以及影響輔助性T細胞亞群(T helper cell，Th) Th1/Th2轉(zhuǎn)化和相關(guān)基因如Bcl-2和Bax的表達[17-18]。

圖2　SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應(yīng)用利妥昔單抗治療后免疫學(xué)應(yīng)答Fig 2　Immunological Response of Patients with Lupus and Sjo?gren’s syndrome

在長達3年余的隨訪中，首次應(yīng)用RTX第12周達到CR的病例多數(shù)能維持長期緩解，達到PR的病例中有1例在36周后逐漸達到CR并長期維持。因此，小劑量RTX治療的長期療效較穩(wěn)定，對于第12周有臨床應(yīng)答(CR或PR)的病例，療效多可長期維持。第12周的臨床應(yīng)答水平可能可作為長期應(yīng)答的預(yù)測因素。鑒于本試驗樣本量小，還需要進一步研究證實。

RTX治療后B細胞計數(shù)迅速達到清除水平，之后呈逐漸回升趨勢，尤其是第24周后明顯回升。其機制為原B細胞不表達CD20，在治療后逐漸發(fā)育為成熟B細胞。小劑量和標準劑量RTX治療的B細胞恢復(fù)趨勢相仿，提示這兩種劑量對外周血B細胞清除程度相近[19]。盡管多數(shù)病例B細胞計數(shù)呈持續(xù)上升趨勢，但均未恢復(fù)基線水平，可能與復(fù)發(fā)較少相關(guān)。有研究表明，若恢復(fù)為純真B細胞，則病情較少復(fù)發(fā)；若恢復(fù)為記憶B細胞，則病情復(fù)發(fā)可能性大[20]。此外，有研究報道RTX重復(fù)治療可提高緩解率并延長緩解期[21]。

本研究中，輸液反應(yīng)的發(fā)生率較低，可能與RTX應(yīng)用劑量小導(dǎo)致殺傷B細胞量較小有關(guān)。1例出現(xiàn)血栓事件，可能與合并的抗磷脂抗體有關(guān)。值得注意的是，盡管有報道RTX治療可出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征[22]，但也有治療后新發(fā)血栓事件的報道[23]。2例并發(fā)股骨頭無菌性壞死的患者在既往治療中使用了總計5次的甲潑尼龍沖擊治療，考慮糖皮質(zhì)激素所致不良反應(yīng)可能性大。嚴重感染是最嚴重的并發(fā)癥，尤其是真菌感染和結(jié)核。1例患者因存在長期重度血小板減少，并對常規(guī)治療反應(yīng)不佳，先后接受多種免疫抑制劑甚至聯(lián)合治療，最終因嚴重免疫抑制并發(fā)肺部真菌感染死亡。建議給予患者應(yīng)用RTX治療時，應(yīng)除外感染，且盡量避免免疫抑制劑聯(lián)合治療。

總之，本研究表明，對于SLE或SS合并難治性自身免疫性血小板減少癥，小劑量RTX療效較好，起效較快，長期療效穩(wěn)定，是一種較有前景的治療方案。RTX治療的安全性較好，但需謹慎除外感染。有必要開展RTX治療的大規(guī)模對照研究，以進一步證實其長期療效和安全性。

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