李 響，李佃芹，丁 蘭

既往子宮畸形是放置宮內節(jié)育器的禁忌證，往往因避孕藥物漏服或其他工具避孕方法失敗而導致非意愿性妊娠，因子宮畸形，行人工流產(chǎn)時亦造成手術困難，給受術者帶來痛苦。吉妮宮內節(jié)育環(huán)(Gyne Fix In IUD)是一種避孕效果好，而且副作用小的宮內節(jié)育器［1］，具有無支架、固定式、柔性好、體積小的特點。對內膜刺激小，損傷小，適用于畸形子宮患者，對我院2009～2011 年10 例子宮畸形患者放置吉尼環(huán)進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組10 例均為子宮畸形患者，雙子宮畸形5 例(其中3 例雙子宮雙宮頸，2 例雙子宮單宮頸)，縱隔子宮畸形3 例(2 例不全縱隔，1 例完全縱隔)，雙角子宮畸形2 例。10例畸形子宮患者均經(jīng)三維超聲診斷明確。其中1 例為人工流產(chǎn)術中放置;最小年齡為26 歲。最大年齡為37 歲，中位年齡為32 歲。懷孕次數(shù)為2～5 次之間，平均約為3 次;產(chǎn)次為1～2 次，平均約為1.5 次。其中有6 例經(jīng)過陰道分娩，有4 例為剖宮產(chǎn)分娩。

1.2 方法 由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，于經(jīng)后1～3 d、人工流產(chǎn)術后同時放置，使用上環(huán)包器械。患者膀胱中度充盈，取截石位于手術床上，常規(guī)消毒鋪巾。B 超監(jiān)測子宮的位置，對過度前傾或后傾的子宮，子宮前傾者夾宮頸下唇，子宮后傾者夾宮頸上唇，向外牽拉宮頸矯正子宮的位置［2］，并用宮頸擴張器矯正子宮的屈度，擴宮頸口至6～8 號，宮頸狹窄者給予術前6 －8 h 于陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg 軟化宮頸，超聲指引下探針探入一側宮腔，吉妮環(huán)桿比探測宮腔深度略長0.5 cm。吉妮環(huán)放置器在超聲指引下抵達宮底，固定套管，向前適量推進，手感鋼針刺入子宮肌壁，將吉妮小結帶入一側宮底肌層，放松吉妮環(huán)尾絲，退出推桿和套管，輕拉尾絲有阻力不能拉出，于宮頸口外2 cm 剪去尾絲。同法放置對側宮腔。隨訪時間1、3、6、12 個月，詢問自覺癥狀及月經(jīng)變化，B 超檢查吉尼環(huán)是否脫落或帶器妊娠.

2 結果

2.1 臨床效果 本組10 例畸形子宮患者吉妮環(huán)放置使用隨訪12 個月，1 例雙子宮單宮頸畸形陰道淋漓出血和1 例不全縱隔子宮下腹疼痛經(jīng)藥物治療好轉。1 例雙角子宮畸形因反復陰道不規(guī)則出血6 個月取出。無1 例帶器妊娠。

2.2 不良反應 受術者放置吉妮環(huán)后，部分出現(xiàn)腹痛、腰痛、白帶增多或血性白帶等癥狀，部分出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長為月經(jīng)期前后點滴樣出血。上述不良反應在3 個月內較為明顯，以后逐漸減輕至消失。

3 討論

先天性子宮畸形在人群中的發(fā)生率為0.1%～10%［3］。目前子宮畸形的分類多采用美國生育協(xié)會(american fertility society，AFS)(現(xiàn)稱為美國生殖醫(yī)學協(xié)會，American Society of Reproductive Medicine)結合Buttram 和Gibbonns 的研究于1988 年制定的分類方法:I:子宮發(fā)育不全或未發(fā)育;II:單角子宮;III:雙子宮;IV:雙角子宮;V:縱隔子宮;Ⅵ:弓形子宮;VII:已烯雌酚有關的子宮發(fā)育異常。其中雙子宮的形成是系因兩側副中腎管完全未融合，各自發(fā)育形成2 個子宮和2 個宮頸，2 個宮頸可分開或相連，也可伴有陰道縱膈或斜膈［4］。因宮底部融合不全而成雙角，稱雙角子宮;正常女性胚胎6 周末，兩側苗勒管中段及尾段開始合并形成子宮和陰道上段，泌尿生殖竇形成陰道的中段、下段。合并初期時一直保持有中隔，使之有兩個腔，隨后中隔逐漸被吸收，約在12 周末中隔消失，成為單一內腔。如受到某些困素影響，使中隔吸收障礙，可造成不同程度的子宮縱隔。

子宮畸形婦女的避孕問題一直是婦科很棘手的難題，因子宮存在不同程度的畸形，往往宮腔狹窄，傳統(tǒng)宮內節(jié)育器放置時容易損傷宮壁，放置后由于宮內節(jié)育器與子宮不相容，可致部分器體嵌入子宮肌壁，刺激宮壁引起宮縮，導致下腹不適、腰痛，引起經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，不規(guī)則出血，還可造成宮內節(jié)育器的變形、移位等，給受術者帶來痛苦。

吉尼環(huán)是由比利時婦女專家Dr. Wildermeersch 發(fā)明的，它具有無支架(frameless)、固定式(fixed)和可變性(flexible)3個特點(簡稱3F)［5］。在設計上它取消了傳統(tǒng)宮內節(jié)育器的支架，將六截銅套串聯(lián)在一根聚丙烯手術線上，采用植入式放置的方法，不存在由于支架與宮腔不適引起的并發(fā)癥。解決了因子宮縱隔等畸形無法上環(huán)的難題。理論上，每個銅套重70 mg，其溶解度為2.4 mg/每年。因此吉尼環(huán)是相對長效的，有效期至少為5 年［6］。小巧、柔性的吉妮環(huán)不需要支架固定，占據(jù)宮腔空間少，大大減少了子宮的排斥反應;無支架的設計，消除了傳統(tǒng)支架對宮壁的刺激及疼痛、出血等不良反應。適合于任何形狀的子宮及其形態(tài)變化，為畸形子宮患者有效避孕開辟了新途徑。

隨著B 超影像技術的不斷完善，三維超聲在二維超聲的基礎上通過圖像重建，獲得子宮冠狀面、橫斷面、矢狀面的圖像信息，可以清楚的顯示AFS 分類中的各種子宮畸形［7］，國外許多文獻報道其具有較高的準確性。Bermejo 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，三維超聲對子宮畸形的診斷結果與MRI 高度吻合，Kappa指數(shù)0.880(95% CI 為0.769 －0.993)。本組10 例畸形子宮患者均有三維超聲診斷支持，同時與上環(huán)術中情況相符。應用B 超監(jiān)測指導子宮畸形婦女的上環(huán)術，可以大大提高宮腔操作的安全性和成功率?？朔嗣つ繉m腔操作的不便，為子宮畸形患者順利放置吉尼環(huán)提供保障。本組病例均在B 超檢測下探及雙側宮腔，B 超檢測下將吉尼節(jié)育器放置于宮底。但這需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師耐心操作。手術成功的關鍵我們總結如下幾點:(1)對于雙宮頸雙子宮畸形者多有一側宮頸發(fā)育不良，宮頸暴露較困難，宮頸鉗矯正宮頸位置，單宮頸者探針緊貼宮頸左右側壁慢慢伸入宮腔;雙角子宮探測宮腔時，應從宮頸內口不同方向進行探查。(2)擴張器逐步擴張宮口狹窄曲折部，切勿粗暴操作，擴張宮口至少6～8 cm，單宮頸雙子宮畸形者往往需擴張至8cm 以上。(3)對于宮頸狹窄者建議術前6～8 h 給予陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg 軟化宮頸。(4)對過度前傾或后傾的子宮，上環(huán)前以宮頸擴張器最大限度的矯正子宮位置，宮頸鉗鉗夾宮頸下或上唇牽拉，使之盡可能呈水平位;難以矯正位置者，可彎曲吉尼環(huán)套桿后沿宮腔方向放入。(5)B 超監(jiān)測探針能進入雙側宮腔，上環(huán)時將吉尼環(huán)桿推至宮底，力度適當，以防子宮穿孔。

［1］ 趙錦娜，李 瑛，吳玉磷，等. 媽富隆復方口服避孕藥的使用對江蘇農(nóng)村地區(qū)已婚育齡婦女生活質量的影響［J］. 中國計劃生育學雜志，2009，(1):9-13.

［2］ 賈賢杰，游頂云，周 潔，等. 中國西部縣鄉(xiāng)級計劃生育服務機構宮內節(jié)育器服務及管理現(xiàn)狀調查［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2011，30(1):50-53.

［3］ Wai CY，Zekam N，Sanz LE. Septate uterus with double cervix and longitudinal vaginal septum.A case report［J］.J Reprod Med，2001，46(6):613-617.

［4］ 豐有吉，主編. 婦產(chǎn)科學［M］. 第2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:383-385.

［5］ 錢麗娟.宮內節(jié)育器研究的新進展［J］.國外醫(yī)學·計劃生育分冊，2000，19(4):202-204.

［6］ 尹志敏.吉尼環(huán)、母體樂、銅圓環(huán)副反應及并發(fā)癥對比分析［J］.中國婦幼保健，2004，19(19):126-127.

［7］ 馮文龍，史惠蓉. 子宮發(fā)育畸形及其影像學診斷的臨床應用進展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(9):704-706.

［8］ Bermejo C，Martinez Ten P，Cantarero R，et al.Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35(5):593-601.