朱弋良

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科， 安徽 馬鞍山 243000)

腹腔鏡在結直腸癌手術中的安全性、可行性、腫瘤根治性及療效已得到證實［1］。筆者所在醫(yī)院2010年至2012共為26例直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組行腹腔鏡直腸癌根治術患者26例。男13例，女13例;年齡46－84歲，平均63歲;腫瘤距肛門4－15cm，平均8.4cm;Dukes分期 A－C 期;腫瘤直徑0.6－5cm，平均腫瘤直徑3.3cm。無遠處轉移，病理類型均為腺癌。術前常規(guī)檢查及腸道準備，行腹腔鏡下直腸癌前切除。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及體位:術前腸道準備后，氣管內插管全麻，完成患者平臥位的腹腔探查后，取頭低足高，左側抬高位(約15度)。

1.2.2 穿刺孔:臍部上緣穿刺建立氣腹并置人10mm觀察孔。在建立氣腹后，放入腹腔鏡，依次置入其余套管:左麥氏點置入5mm套管，右麥氏點置入12mm套管，左、右平臍約2－3cm處各置入5mm套管。

1.2.3 手術過程:探查:氣腹形成后在平臥位下用3O0腹腔鏡探查:腹腔內臟器有無轉移，有無盆腔種植灶，腹主動脈周圍有無淋腫大巴結，腫瘤是否侵犯漿膜及周圍臟器，從而判斷腫瘤病期能否在腔鏡下切除。

切除:取頭低足高，左側抬高位(約15度)。將小腸推移至右上腹充分暴露手術野，分離鉗扇形提起乙狀結腸系膜，在骶骨岬前方、沿直腸系膜內側腹膜返折處為首選徑路，直接進入Toldt，S間隙。沿腹主動脈表面向上至腸系膜下動脈根部，注意保護下腹下神經(jīng)叢，超聲刀清掃其周圍脂肪結締組織裸化腸系膜下動脈，在其根部lcm處用henmlock夾夾閉并用超聲刀離斷，繼續(xù)向上外側游離少許即可見深藍色腸系膜下靜脈，亦予離斷。提起離斷的腸系膜下動脈遠端，沿Toldt間隙游離乙狀結腸系膜及部分降結腸系膜向下達髂脊水平，向外達腰大肌，游離時注意暴露Toldt間隙后方的左側輸尿管和性腺血管并加以保護避免損傷。將乙狀結腸推向右側，銳性分離乙狀結腸系膜反折處，沿“黃白交界線”在腰大肌筋膜表面將乙狀結腸、降結腸從左側腹壁游離，與對側游離面相通。在骶骨岬前下方，沿直腸內側“黃白交界線”處切開，在骶前間隙，盆臟、壁筋膜之間疏松組織向左向上游離至骶岬關節(jié)處，與上方分離至骶岬關節(jié)處筋膜匯合后切斷。至此，“分離面”通過骶岬關節(jié)進入骶前間隙。繼續(xù)向下打開骶直腸筋膜進人直腸下段無血管區(qū)，沿直腸后壁分離至尾骨尖。用超聲刀離斷直腸側韌帶，期間避免損傷自主神經(jīng)。適當牽拉直腸，切開直腸前方腹膜返折向下分離，暴露精囊腺、輸精管壺腹、前列腺(陰道后壁)。在精囊腺、輸精管壺腹、前列腺(陰道后壁)與Denonviller筋膜之間的間隙分離直達肛提肌水平。整個直腸分離過程遵循先分離直腸右側再分離直腸左側，從已知到未知的原則。超聲刀裸化直腸欲切處腸管，將4.5cm或6cm切割閉合器從右側主操作孔置入切斷直腸。經(jīng)左下腹側操作孔做一約3－4cm切口進腹。保護切口后將腫瘤及近段結腸提出，切除腫瘤。

吻合:將近切斷置入吻合器抵座后放回腹腔，重建氣腹。經(jīng)肛置入28－32#吻合器，行腸腸端端吻合術。在吻合口旁置入骶前引流管。

2 結果

26例順利完成手術，手術時間95－255min，平均手術時間 181min;出血量 20－500mL，平均出血量138mL;所有患者術中、術后均未輸血，術后腸道功能恢復48－120h，平均恢復時間56h;住院天數(shù)6－11d，平均住院日7d;術后隨訪6－36個月，平均24個月，1例復發(fā)。無吻合口瘺，無吻合口狹窄;3例排便次數(shù)增多，每天約6－10次，半年后好轉(每天約排便2－3次)。無排尿及性功能障礙，無切口及穿刺孔轉移。

3 討論

據(jù)報道腹腔鏡直腸切除術在切除率、清掃程度、切口種植以及術后復發(fā)和長期生存率等方面與開放手術相比，無顯著性差異［2］。腹腔鏡直腸切除術發(fā)展二十余年來，因其較高的性價比和外科操作中的安全性、可重復性，目前廣泛應用于臨床。其中融合筋膜是理想的外科手術平面已達成共識。寺地敏郎強調了融合筋膜在腹腔鏡手術中的重要性［3］。通過本組26例手術觀察，對于如何精準進入融合筋膜(Toldt，S間隙);如何在保護好神經(jīng)的前提下順利通過骶岬關節(jié)進入骶前間隙及全程輸尿管保護，我們的體會是:

3.1 精準的起點是進入外科分離層面的保證:眾所周知，降、乙結腸的分離是在 Toldt，S間隙中進行，而Toldt，S間隙是降、乙結腸系膜與腎前筋膜之間的疏松結締組織。Toldt，S間隙是正確的外科分離層面，在此層面操作，無出血，且能避免損傷重要臟器:如性腺血管和輸尿管。通過本組26例術中解剖觀察:左右腎前筋膜在骶骨岬周圍融合連續(xù)，而在腹主動脈表面左、右腎前筋膜是分開的，無連續(xù)性。我們的做法是:從骶骨岬前方、直腸系膜內側進入，就能精準進入外科分離平面—Toldt，S間隙。如果從腹主動脈表面、乙狀結腸系膜內側進入，由于腹主動脈表面腹膜和脂肪組織沒有和左、右腎前筋膜連續(xù)，就不能精確進入外科分離平面—Toldt，S間隙，而易導致分離平面過深，損傷輸尿管和性腺血管。

3.2 順利通過骶岬關節(jié)是進入外科分離層面的保證:盆臟層筋膜和盆壁層筋膜是正確的外科分離平面。在此平面操作無血管，能做到直腸系膜的完整切除，達到腫瘤根治的目的。但是直腸系膜與盆臟層筋膜之間也可以達到無血管層次且能切除直腸系膜，但不能滿足TME的要求，是錯誤的外科平面。通過本組26例病例術中解剖觀察:直腸固有筋膜在骶岬關節(jié)處與腎前筋膜或骶前筋膜致密融合，而術中通過骶岬關節(jié)時，為了保護好神經(jīng)，往往使用鈍性加銳性分離，在鈍性分離時，由于直腸周圍脂肪疏松，極易進入直腸周圍脂肪與盆臟層筋膜之間的錯誤層面。我們的體會是從骶骨岬前下方沿直腸內側“黃白交界線”切開，在盆臟、壁筋膜之間向左、向上分離直腸，與上方分離在骶岬關節(jié)處會和后切斷。從而即能保護好神經(jīng)，又能精確進入外科分離層面—盆臟層筋膜和盆壁層筋膜之間的疏松組織。

3.3 輸尿管的保護:直腸癌手術輸尿管損傷是最嚴重并發(fā)癥之一，如何識別并保護好輸尿管就成為手術是否成功的關鍵。輸尿管極易損傷的部位是:左髂總動脈的中部;乙狀結腸側韌帶;腸系膜下動脈根部(與左輸尿管相距4－5cm)。我們的方法是做到“一心、二看、三通過”:“一心”即分離極易損傷解剖部位時做到小心;“二看”在分離平面即腎前筋膜表面尋找白色管道即輸尿管。輸尿管是肌性蠕動性管道，輕輕觸動管壁時，這一特征更加明顯?！叭ㄟ^”是在直視下從輸尿管表面通過。一些情況復雜的病例，比如在嚴重的炎癥反應、腫瘤侵犯、粘連或子宮內膜異位癥時，解剖結構發(fā)生了改變，輸尿管的辨認就會很困難。在這種情況下，可以在輸尿管內插入輸尿管導管，然后在輸尿管導管內插入紅外線導絲。在腹腔鏡下可以方便發(fā)現(xiàn)輸尿管內的紅外線導絲，從而確認輸尿管。

腹腔鏡結直腸癌手術已在臨床中廣泛開展，其手術安全性、腫瘤根治性及遠期療效已得到前瞻性隨機對照(CRT)結果的證實［4］。隨著腹腔鏡技術的進步和器械的日益完善，靈活運用各種操作技巧，腹腔鏡直腸切除術會成為直腸癌手術的“金標準”［5］。

［1］Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］.N Engl Med，2004，350:2050－2059.

［2］Hottenrott C，Katsios C.Laparoscopic colorectal cancer resection:exam ining lymph nodes or standardizing surgery［J］.Surg Endosc，2010，5(7):56.

［3］寺地敏郎.腹腔鏡でわかる後腹膜の解剖［J］.Urology View，2003，1(1):8－13.

［4］鄭民華，馬君俊.腹腔鏡直腸全系膜切除術在中低位直腸癌手術中的應用現(xiàn)狀與展望［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(2):99－101.

［5］Enker WE.Total mesorectal excision the new golden standard of surgery for rectal cancer［J］.Ann Med，1997，29(2):127－133.