王連東， 亓 軍， 孔 亮， 張大勇， 周振鵬

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院， 山東 萊蕪 271100)

雖然現(xiàn)代臨床上乳腺癌的手術(shù)方式已成熟、安全，手術(shù)死亡率低于1%［1］，但乳腺癌手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，加上術(shù)后各種治療措施如放療、化療的影響，患者本身的因素以及術(shù)后管理不善等，均易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。據(jù)有關(guān)報(bào)道［2］，不同程度并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)到63.6%，嚴(yán)重影響了術(shù)后乳腺癌患者的康復(fù)和預(yù)后，甚至引起死亡。因此，關(guān)注乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥對提高乳腺癌臨床療效及安全性十分重要。本研究就我院近年來收治的158例實(shí)施改良根治術(shù)的乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討相關(guān)并發(fā)癥情況及預(yù)防對策，以期對降低乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有所幫助，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:對我院自2009年1月至2012年5月收治的158例乳腺癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)建議的TNM分期法分期，排除手術(shù)禁忌癥患者。158例患者均為女性，年齡28－79歲，平均(51.6±5.7)歲;臨床分期為Ⅰ期69例，Ⅱ期74例，ⅢA期15例;病理分型為浸潤性導(dǎo)管癌103例，浸潤性小葉癌55例。

1.2 手術(shù)方法:所有患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)(保留胸大小肌)治療，術(shù)中快速病理確診，采用全身麻醉，取距腫塊至少3－5cm縱向或橫向梭形切口，電刀解離，皮瓣側(cè)保留薄層脂肪組織，自內(nèi)下開始向外上將乳腺及其周脂肪連同深面的胸大肌筋膜一并解離，連同腋窩及鎖骨下脂肪淋巴組織整塊切除，保留胸長和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管，腋下放置引流管，縫合皮瓣，繃帶適當(dāng)加壓包扎固定。

1.3 術(shù)后處理:腋下引流管接負(fù)壓吸引，術(shù)后6－7d更換敷料，檢查皮下有無積液，如有積液則用注射器抽出，拔除引流管，繼續(xù)加壓包扎至術(shù)后9－10d，逐漸開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組158例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共計(jì)45例次，發(fā)生率為28.5%。其中出血8例次，皮瓣壞死15例次，皮下積液11例次，上肢淋巴水腫4例次，腋窩血管、神經(jīng)損傷7例次。

3 討論

3.1 出血:本組患者出血發(fā)生率為5.1%，5例拆開皮瓣止血，3例出血量小調(diào)整加壓包扎并給予止血藥物治療。該并發(fā)癥多由術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎不牢、術(shù)后結(jié)扎線脫落、肌束間隙出血、引流管放置不當(dāng)損傷血管及全身因素等引起。常見出血部位是胸肌及胸骨旁肋間血管穿支。本組8例出血患者中5例因術(shù)中止血不徹底、操作不當(dāng)引起。由于乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面較大，損傷較多小血管，術(shù)中操作損傷血管如腋靜脈向下的分支切斷后回縮未結(jié)扎引起出血較常見，須及時(shí)給予止血措施，如電凝或結(jié)扎等。如果術(shù)中未能完全止血或止血方法不當(dāng)，則很容易發(fā)生術(shù)后再次出血，出血量大者甚至威脅到生命。而對內(nèi)乳動(dòng)脈穿支電凝止血效果往往不可靠，可因術(shù)畢包扎、搬動(dòng)、全麻清醒前躁動(dòng)、拔除氣管插管咳嗽時(shí)焦痂脫落引起大出血。本組患者術(shù)后出血量在100mL以內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)大出血病例，多數(shù)為術(shù)中操作原因，或術(shù)中結(jié)扎不牢引起，術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病患者，排除凝血功能障礙。為了預(yù)防術(shù)后出血，筆者認(rèn)為關(guān)鍵措施是注意手術(shù)操作細(xì)節(jié)，盡量避免損傷血管，術(shù)中出血應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真地處理好，對于術(shù)野中小的出血點(diǎn)也不要忽視，應(yīng)仔細(xì)電凝止血，創(chuàng)面沖洗后應(yīng)再次檢查止血，內(nèi)乳動(dòng)脈穿支壓力較高，應(yīng)給予結(jié)扎或縫扎止血，腋靜脈分支應(yīng)結(jié)扎止血，不宜用電凝止血等，以免損傷血管、神經(jīng)［3］，腋下引流管不應(yīng)放置過高，以免術(shù)畢肩關(guān)節(jié)恢復(fù)非外展時(shí)負(fù)壓吸破腋靜脈發(fā)生大出血，這種情況一旦發(fā)生，引流量會(huì)很大，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)先壓迫止血，繼而拆開切口修補(bǔ)血管。對于術(shù)前有凝血功能障礙者應(yīng)糾正后再手術(shù)，服用阿司匹林者須停止7－10d后手術(shù)。

3.2 皮瓣壞死:皮瓣壞死是乳腺癌手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，乳腺切除術(shù)后肉眼可見的創(chuàng)緣皮瓣壞死的發(fā)生率為10%－61%，全層皮瓣壞死的發(fā)生率為8.2%。本研究共15例患者發(fā)生皮瓣壞死，發(fā)生率為9.5%，居所有并發(fā)癥發(fā)生率的首位。由于皮瓣壞死會(huì)延遲切口愈合，延長住院時(shí)間，并容易發(fā)生繼發(fā)感染，引起和加重上肢淋巴水腫，因此對患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能造成很大影響。綜合本組15例患者的臨床資料，發(fā)生皮瓣壞死的主要原因包括切口張力過大、皮瓣游離不當(dāng)、術(shù)后加壓包扎過緊、皮下積液、切口選擇不當(dāng)?shù)?。前者是造成大多?shù)皮瓣壞死的主要原因。由于患者乳腺腫瘤體積較大，手術(shù)切除皮膚范圍大或腫瘤部位不理想，或乳房體積較小、游離度小，切除后皮瓣滑動(dòng)性小，縫合后皮瓣張力過大影響了皮下血管網(wǎng)通暢性，從而導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生。本組13例患者乳腺腫瘤體積較大或有局部皮膚受累，按根治要求切除皮膚后缺損大，再加上皮瓣游離面積較大，皮瓣分離不當(dāng)(多為過薄，破壞了皮瓣真皮層內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng))，增加了皮瓣壞死的幾率。選擇手術(shù)切口也很重要，以既美觀又能保護(hù)皮瓣血供為原則，盡量選擇橫切口，有資料表明縱切口皮瓣壞死發(fā)生率是橫切口的4倍;同時(shí)在進(jìn)行皮瓣游離時(shí)，盡量避免過薄(特別是使用電刀游離時(shí))，應(yīng)在皮膚與淺筋膜的淺層之間進(jìn)行游離并逐漸加厚，游離要平滑、厚度均勻、留薄層皮下脂肪;在做梭形切口時(shí)，按根治要求切緣應(yīng)距腫瘤邊緣3cm即可，過多并沒有必要，這樣可以避免切口張力過高，減少術(shù)后引起皮瓣游離壞死的風(fēng)險(xiǎn)［5］，縫合切口時(shí)若發(fā)現(xiàn)皮瓣張力較大、皮瓣顏色蒼白，應(yīng)選用植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣，實(shí)踐證明從離體標(biāo)本的遠(yuǎn)離腫瘤部切取部分全厚皮片移植也是切實(shí)可行的。對于壞死區(qū)域不大的皮緣壞死可不必將其切除，保持干燥自行愈合，壞死區(qū)域較大者需切痂植皮。

3.3 皮下積液:據(jù)有關(guān)報(bào)道［6］，一般乳腺癌術(shù)后約有10%－20%的病例可能出現(xiàn)皮下積液，表現(xiàn)為手術(shù)部位出現(xiàn)皮瓣與胸壁和(或)腋窩腔內(nèi)的液體積存，多因創(chuàng)面滲血滲液未能充分引流所至，本組皮下積液發(fā)生率為6.9%，位于相關(guān)并發(fā)癥的第二位。11例患者均因皮膚創(chuàng)面滲血滲液、引流不暢引起。術(shù)中止血不徹底，導(dǎo)致皮瓣與胸壁貼合不密切等導(dǎo)致創(chuàng)面滲出增多，而術(shù)后引流管過細(xì)、引流孔過小、引流管扭曲或位置不當(dāng)、術(shù)后加壓包扎過緊和壓迫不均勻、引流管負(fù)壓過小或拔出過早等，均可形成皮下積液。針對上述原因，應(yīng)注重術(shù)中的止血操作，對于明顯的淋巴管道應(yīng)作一一結(jié)扎，術(shù)畢后給予適度均勻的加壓包扎保持皮瓣固定，同時(shí)術(shù)后給予適當(dāng)?shù)呢?fù)壓引流，注意保證引流管的通暢，術(shù)后5－7d拔管，拔管后應(yīng)當(dāng)再次給予加壓包扎。對于小量皮下積液可行穿刺抽吸，必要時(shí)反復(fù)抽，大量積液或反復(fù)抽吸無效者需置管負(fù)壓引流。

3.4 上肢淋巴水腫:由于近年來手術(shù)技術(shù)的不斷成熟與提高，上肢淋巴水腫的發(fā)生率已經(jīng)降低了很多，本組僅出現(xiàn)4例患者，發(fā)生率為2.5%。其發(fā)生原因主要是手術(shù)破壞了正常的淋巴回流，還與頭靜脈腋靜脈損傷血栓形成及腫瘤復(fù)發(fā)等因素有關(guān)。本組4例患者由于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較廣泛，手術(shù)清除后，使得局部淋巴循環(huán)受到破壞，尤其進(jìn)行鈍性剝離時(shí)損傷更加明顯，而術(shù)后腋窩部位加壓包扎過緊也增加了術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率［7］。術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷腋窩血管，操作中盡量減少對頭靜脈和腋靜脈的牽拉擠壓等刺激并保留腋靜脈外膜，以免損傷其內(nèi)膜形成血栓，在解剖腋窩時(shí)盡量避免鈍性分離，采用銳性分離，以減少組織的損傷，這樣不僅減少了術(shù)中腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，而且還有利于預(yù)防上肢水腫。術(shù)后必要的鎖骨上下區(qū)放射治療會(huì)增加上肢淋巴水腫的發(fā)生率。適當(dāng)?shù)募缰怅P(guān)節(jié)活動(dòng)有助于減輕水腫程度。

3.5 腋窩血管、神經(jīng)損傷:由于腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，腋靜脈管壁較薄，無彈性，在解剖腋窩時(shí)容易損傷。胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)可被腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶浸潤，手術(shù)時(shí)可能會(huì)誤傷，或有時(shí)需要必要的犧牲，特別是在處理肩胛下血管出血時(shí)更容易損傷胸背神經(jīng)。為了預(yù)防和減少該并發(fā)癥，術(shù)中解剖腋窩時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真和耐心地操作，這一點(diǎn)我們體會(huì)很重要，并掌握好銳性分離技術(shù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腋靜脈主干較細(xì)小或分2－3支時(shí)，應(yīng)意識到腋靜脈解剖變異，腋窩中任何與腋靜脈平行的血管都不能輕易切斷或結(jié)扎［8］。當(dāng)向上分離皮瓣應(yīng)達(dá)到鎖骨平面，充分暴露胸大肌上部外側(cè)緣，以免分離皮瓣時(shí)誤入喙鎖筋膜。對腋靜脈分支進(jìn)行結(jié)扎時(shí)應(yīng)避免過分向下方牽引，以免將腋靜脈結(jié)扎在內(nèi)。此外，當(dāng)相關(guān)血管破裂出血時(shí)應(yīng)立即用紗布壓迫止血，吸盡積血，逐步緩慢移開紗布，用4－0或5－0號無損傷血管縫線進(jìn)行修補(bǔ)。

另外，幾種少見的并發(fā)癥如切口感染、瘢痕攣縮及上肢活動(dòng)受限、精神損害和心理障礙、幻覺乳房綜合癥、臂叢神經(jīng)功能障礙等，本組沒有發(fā)生，在此不多探討。

總之，乳腺癌手術(shù)在發(fā)揮良好療效的同時(shí)也會(huì)帶來一定的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往是由手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理、患者局部解剖因素等共同影響，因此要減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員就要共同協(xié)作，注重圍術(shù)期的每一個(gè)環(huán)節(jié)，不斷提高手術(shù)技巧和術(shù)后護(hù)理技術(shù)，以提高手術(shù)療效、改善患者預(yù)后。

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