馬海珍

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫214041)

經(jīng)皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯(lián)合氣壓彈道軟探針碎石手術(shù)是近幾年開展的一項新型微創(chuàng)手術(shù)，具有直視、安全、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，能充分發(fā)揮膀胱軟鏡和氣壓彈道軟探針各自的優(yōu)點［1－2］。2007年6月至2010年7月，我們對28例復雜性腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯(lián)合氣壓彈道軟探針碎石治療方法，取得良好效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年6月至2010年7月，28例復雜性腎結(jié)石患者。男性16例;女性12例;年齡19～65歲，平均36歲。平均手術(shù)時間115 min。術(shù)中失血量估計平均100 mL，術(shù)中均未輸血，無大出血，腎切除、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯(lián)合氣壓彈道軟探針碎石手術(shù)時，對患者進行全身麻醉，患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后再取俯臥位。用C臂X光及B超雙定位，以第12肋下11肋間隙或第10肋間隙與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域為穿刺點。用腎穿刺針穿入腎中后盞，見尿液后推進針鞘，推出穿刺針，置入0.035英寸斑馬導絲，依次從F8開始擴張至F20，保留塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎碎石通道。在電視監(jiān)視下，采用氣壓彈道碎石機碎石，利用灌注泵水壓沖洗結(jié)合鱷魚嘴鉗取出結(jié)石，再用膀胱軟鏡繼續(xù)尋找腎盂、腎盞內(nèi)殘余小結(jié)石，發(fā)現(xiàn)后氣壓彈道軟探針將結(jié)石擊碎并取出。術(shù)后從腎造瘺口置入F5雙J管于輸尿管內(nèi)，造瘺口處留置腎造瘺管。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前準備

1.3.1.1 患者準備:術(shù)前仔細查對病人各項術(shù)前準備是否完善，向患者介紹手術(shù)室、手術(shù)過程、注意事項、手術(shù)優(yōu)點和療效，對患者的恐懼心理給予理解和安慰，消除患者的焦慮，建立良好的護患關(guān)系。

1.3.1.2 器械準備:將膀胱鏡、膀胱軟鏡、氣壓彈道軟探針、經(jīng)皮腎鏡準備好;檢查攝像系統(tǒng)、灌注器等各種儀器處于良好狀態(tài);專用器械準備齊全;同時備齊各種連接管道、零配件等。1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 手術(shù)體位擺放:患者全麻插管后，將患者擺放至膀胱截石位。雙腿套好棉腳套，雙腿與腿架接觸處各墊一棉墊，防止血管神經(jīng)受壓;行患側(cè)輸尿管逆行插管成功后，取俯臥位(此體位可能會造成患者許多生理學方面的改變，如導致呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙;也可能有神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。)［3］擺放時頭應(yīng)偏向一側(cè)，兩臂屈曲放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直。胸下、髖部及踝部各放一海綿墊，腎區(qū)腹部下墊一小海綿墊，使腰背成一平面。擺放體位時，仔細檢查并評估患者身體各受壓點情況，根據(jù)患者體形調(diào)整海綿墊厚度及大小并注意眼部角膜的保護。頭側(cè)臥角度一般在30～40°，太小氣管易壓折，保護氣管避免受壓。女性要使雙側(cè)乳房不受擠壓;男性要注意外生殖器的保護，將陰莖往床尾順平。擺放體位時，還要密切觀察患者心律和血壓的變化，保證手術(shù)體位所展角度安全，避免身體各部位不能與金屬相接觸，防止意外電擊傷。約束帶松緊適中，避免造成局部肢體血液循環(huán)障礙。安置體位時，醫(yī)生、麻醉師、巡回護師，動作一致，避免推、拉、拖患者，防止氣管插管脫落。術(shù)中提醒術(shù)者避免倚靠或用力按壓病人。

1.3.2.2 手術(shù)過程:手術(shù)操作過程中，巡回護士正確連接各儀器、導線及操作部件，調(diào)節(jié)冷光源亮度，調(diào)節(jié)監(jiān)視器，使圖像清晰，調(diào)節(jié)氣壓彈道功率，調(diào)節(jié)灌注液流量，腳踏開關(guān)用塑料套套好，防止受潮，放于術(shù)者腳旁便于使用。洗手護士在巡回護士的配合下連接好各種導管，根據(jù)手術(shù)需要，及時傳遞手術(shù)器械和用品，注意勿將導光纖維折成銳角扭曲，以免光纖損壞，彈道軟探針放平于手術(shù)臺上，保持筆直。

在碎石手術(shù)操作過程中，用0.9%的氯化鈉生理鹽水灌注液為氣壓彈道的介質(zhì)，擴大通道沖洗出殘余結(jié)石，并且灌注液要及時更換，避免液體中斷而影響手術(shù)持續(xù)進行;灌注液應(yīng)保持38度，防止患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫;灌注液從保暖箱內(nèi)取出后，應(yīng)用保暖套套好，做好保暖工作。術(shù)中監(jiān)測病人體溫，密切觀察患者的生命體征是否平穩(wěn)。

1.3.3 術(shù)后儀器處理

膀胱軟鏡、氣壓彈道軟探針及經(jīng)皮腎鏡都是極為精密貴重的器械，使用后應(yīng)該采取正確地清洗和消毒方法。每次術(shù)后要輕穩(wěn)卸下各種器械及物品避免碰撞并檢查各種配件的完整及牢固性，做好清潔、整理工作。導光纖維切忌打折扭曲，應(yīng)該采取盤繞的方法［4］。泌尿?qū)？破餍涤袑Ｈ斯芾恚ㄆ跈z查保養(yǎng)，以保證良好的性能，確保手術(shù)使用。

2 結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均安全順利完成，無1例發(fā)生大出血、腎切除、氣胸等并發(fā)癥。平均手術(shù)時間為115 min，術(shù)中患者失血量估計平均100 mL，血壓、脈搏均平穩(wěn)。術(shù)中無1例器械不到位，無1例器械敷料管理不當、不對數(shù)，無1例皮膚完整性受損事件，所有手術(shù)配合滿意。

3討論

經(jīng)皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯(lián)合氣壓彈道軟探針碎石是泌尿內(nèi)鏡技術(shù)有效的結(jié)合，利用膀胱軟鏡可適度彎曲發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，使用氣壓彈道軟探針將殘余結(jié)石清除。而熟練的手術(shù)配合能有效減少手術(shù)時間，減少術(shù)中患者出血量，降低手術(shù)感染幾率，防止出現(xiàn)各種護理并發(fā)癥，使患者安全度過手術(shù)期。精心地術(shù)前準備是術(shù)中完美配合的前提;術(shù)中細心護理是患者安全度過手術(shù)期的保證。

［1］ PREMINJER GM，ASSIMOS DG LINGEMAN JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi:Diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，73(6):1991 － 2000.

［2］ WONG C，LECEILLEE RJ.Single upper 2 pole percutaneousaccess for treatment Of≥5 cm complex branchedstaghorn calculi:Is shock wave lithotripsy necessary［J］.J Endourol，2002，16(7):477－481.

［3］ 李海如，宋烽，邊樹蕓.使用方形俯臥位支架的護理措施［J］.中華護理雜志，2001，36(5):384 －385.

［4］ 周曉峰.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的手術(shù)配合［C］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，12(16):1341.