張 杰，陳岳峰，徐延峰，車(chē)延旭

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

牙骨質(zhì)化纖維瘤(cementifying fibroma，CF)是一種少見(jiàn)的頜骨中心性腫瘤，根據(jù)1992年WHO的分類，其歸于與骨相關(guān)的真性腫瘤［1］。其典型的組織學(xué)形態(tài)為腫瘤有纖維組織和牙骨質(zhì)小體組成，纖維組織細(xì)胞豐富，在纖維組織之間，散在分布數(shù)量不等的圓形或卵圓形的牙骨質(zhì)小體及牙骨質(zhì)樣物質(zhì)。一般均發(fā)生于頜骨內(nèi)，頜骨以外部位非常罕見(jiàn)。筆者搜集了8例2008至2011年間經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)為骨纖維異常增殖癥牙骨質(zhì)化纖維瘤的資料，回顧性分析其CT影像表現(xiàn)，并與臨床、病理資料進(jìn)行對(duì)照，旨在加強(qiáng)認(rèn)識(shí)及提高診斷精確性。

1材料與方法

1.1 一般資料:本組8例全部經(jīng)病理證實(shí)，其中男4例，女4例，年齡8個(gè)月～12歲，平均8歲，6歲以下者占76%。病程9個(gè)月～6年。實(shí)驗(yàn)室檢查:血磷、血鈣及血清堿性磷酸酶均在正常范圍內(nèi)。臨床表現(xiàn):主要有局部疼痛不適、漸進(jìn)性膨隆、腫脹或變形;面部患病者呈不同程度的非對(duì)稱性畸形，可伴有鼻塞、嗅覺(jué)減退和聽(tīng)力下降等;1例聽(tīng)力漸進(jìn)性下降;4例張口受限;3例無(wú)明顯癥狀，首次因外傷或其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)。8例患者中5例為手術(shù)病理證實(shí)，3例為穿刺活檢病理證實(shí)。

1.2 檢查方法:使用Siemens Emotion4螺旋CT掃描儀。所有患者均行CT平掃，仰臥位，常規(guī)軸位掃描，部分為冠狀位掃描，掃描參數(shù):120 kV、130 mA、球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間 1.0 s、矩陣512×512、層厚1～5 mm、螺距1.0。軟組織窗及骨窗的窗寬和窗位分別為250、50 HU和1800、350HU，常規(guī)掃描，部分圖像行1.25 mm薄層重建后，作多方位多平面重組(MPR)后處理。

2 結(jié)果

牙骨質(zhì)化纖維瘤的瘤體一般邊界清晰，瘤組織呈灰白色，致密，有砂礫感，可見(jiàn)囊性變，鏡檢下腫瘤組織由豐富的纖維組織構(gòu)成，其間有擴(kuò)張血管及多少不等、大小不一的圓形或不規(guī)則狀藍(lán)染的牙骨質(zhì)小體。X線見(jiàn)腫塊呈囊性、疏松、致密、分葉等多種影像，部分內(nèi)含散在分布的圓形牙髓小體，周邊有致密影或透光區(qū)，CT上呈低密度區(qū)，隨著病變的發(fā)展，牙骨質(zhì)樣組織沉著，并擴(kuò)大融合，最后形成綠豆大小致密的牙骨質(zhì)小體。影像學(xué)檢查上，砂粒樣致密影以CT顯示最清楚，與病變內(nèi)牙骨質(zhì)小體形成多少密切相關(guān)。

3 討論

3.1 病理與臨床:牙骨質(zhì)化纖維瘤是由牙中間質(zhì)胚細(xì)胞病理性增生演變生成的一種良性腫瘤，其病因不明，病理上表現(xiàn)為增生的纖維結(jié)締組織，有散在的多個(gè)圓形牙骨小體，好發(fā)于磨牙根部附近，下頜多見(jiàn)，上頜部較少，主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性的下頜或上頜部進(jìn)行性、局限性膨?。?］。其病損一般邊界清楚，多無(wú)侵襲性，但也有個(gè)別具有侵蝕破壞性的報(bào)道。早期手術(shù)切除腫瘤是惟一有效的治療方法，手術(shù)進(jìn)路的選擇較多，一般依據(jù)病變范圍而定。手術(shù)雖能將腫瘤完整切除，且預(yù)后較好，亦罕見(jiàn)惡變，但是怎樣做到及早發(fā)現(xiàn)腫瘤，以及如何減少手術(shù)造成的面部畸形，則應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。本病早期一般無(wú)癥狀，待面部出現(xiàn)膨隆后才引起患者注意，因此如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。

3.2 CT檢查的優(yōu)越性:牙骨質(zhì)化纖維瘤是由牙中間質(zhì)胚細(xì)胞病理性增生演變生成的一種良性腫瘤。影像學(xué)檢查手段包括X線、CT、MRI檢查，其中X線檢查可以對(duì)于有移位骨折、有骨質(zhì)改變的骨病、關(guān)節(jié)部位骨性病變能明確的定位診斷，但是由于受體位的影響、X線的穿透能力及影像的重疊的影響在牙骨質(zhì)化纖維瘤的診斷中受一定限制，而CT可以通過(guò)冠、矢、軸三個(gè)不同平面對(duì)腫瘤的大小，密度，骨質(zhì)破壞情況及骨皮質(zhì)的變化可以清楚的顯示，對(duì)牙骨質(zhì)化纖維瘤診斷及鑒別診斷有著不可替代的作用［3］。MRI成像原理與CT及X線不同。MRI是通過(guò)組織中H原子核作為信號(hào)源成像的。雖然MRI同樣也可以通過(guò)冠矢軸三個(gè)平面顯示牙骨質(zhì)化纖維瘤的大小及范圍，但是相對(duì)于脂肪，肌肉、關(guān)節(jié)及韌帶來(lái)說(shuō)骨組織的氫原子含量較低，纖維組織及骨組織在T1WI及T2WI上多表現(xiàn)為低信號(hào)影，病變細(xì)節(jié)難分辨，所以MRI對(duì)牙骨質(zhì)化纖維瘤的診斷也較有限。CT檢查較前兩者有很大優(yōu)越性，診斷正確率明顯提高［4］，①不受重疊結(jié)構(gòu)影響，可準(zhǔn)確判斷病變位置、范圍以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系，清晰地顯示病變周?chē)浗M織;對(duì)頜骨病變，不僅能夠觀察骨膨脹程度，而且能夠觀察頜骨皮質(zhì)改變及對(duì)骨組織的破壞情況。②密度分辨力高，能清晰顯示病灶密度情況，進(jìn)而估計(jì)病灶中纖維成分與骨性成分的比例，判斷病灶的活動(dòng)情況;另外重組圖像有助于影像和實(shí)際解剖相結(jié)合，對(duì)定位定性診斷及指導(dǎo)臨床選擇治療方案有重要意義。

3.3 鑒別診斷:頜骨牙骨質(zhì)化性纖維瘤臨床上十分少見(jiàn)，故其誤診率較高，需與以下病變相鑒別，①骨纖維異常增殖癥亦稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良:多見(jiàn)于成年和老年人，可累及顱骨幾乎全部骨骼，典型改變是外板呈卵圓形密度減低并呈絨毛狀增厚，板障內(nèi)局限性高密度硬化，血清堿性磷酸酶顯著增高，均與本病不同。②骨化性纖維瘤:為孤立的損害，主要需與單發(fā)硬化性FDB相鑒別;一般來(lái)講，前者界限不清，相對(duì)密度較后者低，后者更具有侵襲性生長(zhǎng)傾向，且病灶內(nèi)?？梢?jiàn)斑片狀或網(wǎng)織狀骨化影者。在不典型病例，兩者影像學(xué)上難于區(qū)別，有賴于病理檢查。本組1例顳骨單骨病例，CT診斷為骨化性纖維瘤，最后病理證實(shí)為骨纖維異常增殖癥。③嗜酸性肉芽腫:良性非腫瘤性病變，多發(fā)于30歲以前男性，起源于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，表現(xiàn)為邊緣清楚銳利的孤立溶骨損害;病理上主要由濃密的泡沫組織細(xì)胞組成，伴有不同數(shù)量的嗜伊紅細(xì)胞和多核巨細(xì)胞［5］。④下頜骨釉質(zhì)瘤:一般呈囊樣膨脹改變，但其囊內(nèi)透亮度較高，低于肌肉密度，內(nèi)含牙齒或齒根;與FDB的磨玻璃樣密度及內(nèi)含致密條索或斑塊影不同，易于鑒別。

綜上所述，骨質(zhì)膨大及磨玻璃樣密度改變是顱面骨骨纖維異常增殖癥的特征表現(xiàn)，螺旋CT檢查有一定的優(yōu)越性;另外再密切結(jié)合臨床及其他輔助檢查，一般能作出正確的定位定性診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床選擇治療方案有重要意義。

［1］ 陳菲，陸東輝，陳湘華，等.43例頜骨牙骨質(zhì)化纖維瘤的回顧性研究［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(2):116.

［2］ 裴智，鄧湖山，張曉波，等.上頜骨巨大牙骨質(zhì)化纖維瘤1例［J］.J Clin Otorhinolaryngol，2006，20(13):620.

［3］ 張國(guó)明，朱克文，田果，等.影像檢查技術(shù)在顱腦診療中的作用［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34(2):152.

［4］ 宋紅彬.骨纖維異常增殖癥的CT診斷［J］.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2(12):1141.

［5］ 張瑋曾，劉福堯.脊柱嗜酸性肉芽腫的螺旋CT表現(xiàn)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，13(2):108.