原晨 樸星春

隨著社會壓力的增大和高效率節(jié)奏生活方式的形成，人們心理負(fù)荷與心理應(yīng)激隨之增加，焦慮和抑郁及其他相關(guān)心身疾病也日益突現(xiàn)。近年來，綜合醫(yī)院里焦慮狀態(tài)的所占比例明顯增加，據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)綜合醫(yī)院內(nèi)外科門診就診中伴焦慮狀態(tài)的比例達(dá)35%[1]。而且軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁后會顯著影響患者預(yù)后，增加疾病負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量[2]，故需臨床重視并積極干預(yù)。焦慮狀態(tài)的患者，臨床起病緩慢，病程較長，常持續(xù)1年以上，其病發(fā)癥狀是一組癥狀綜合征，包括軀體性焦慮癥狀、精神性焦慮癥狀以及坐立不安等運動性焦慮癥狀。軀體癥狀常涉及多系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等方面的軀體不適感。精神癥狀包括患者自覺的緊張不安，過分擔(dān)心，敏感性高，對小事易失去耐心，注意力不能集中。運動癥狀表現(xiàn)為患者動作多，常坐立不安，軀體四肢震顫、發(fā)抖，多嘆息等。經(jīng)相關(guān)內(nèi)科檢查無明顯器質(zhì)性病變，做心理評定出現(xiàn)焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)異常(≥50分均為異常)[2]。

導(dǎo)師趙志付教授臨證四十余載，對心身疾病頗有研究，并于多年臨床經(jīng)驗中創(chuàng)立了一套獨特的剛?cè)岜孀C理論體系，主從肝論，用于指導(dǎo)心身疾病的辨證診療療效顯著，臨床已取得很顯著的療效。本文擬對趙志付教授臨證運用剛?cè)岜孀C理論治療焦慮狀態(tài)的理法方藥作一探討。

1 五志過極為其因，剛?cè)崾д{(diào)為其本

中醫(yī)學(xué)并無“焦慮狀態(tài)”之病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬中醫(yī)學(xué)“驚悸”、“不寐”、“驚狂”、“梅核氣”和“郁病”等范疇。對此，歷代醫(yī)籍皆有論述，如《素問·舉痛論》有曰“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”；《素問·至真要大論》有云“諸噤鼓慄，如喪神守，皆屬于火”、“諸躁狂越，皆屬于火”。《素問·調(diào)經(jīng)論》中曰“血并于陰，氣并于陽，故為驚狂”；《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中的“婦人咽中如有炙臠”；《沈氏尊生書》中曰“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠”，描述了驚悸、驚狂、膽怯等疾病的發(fā)作特點及其病因病機，尤其氣機失調(diào)、火邪為患成為其主要的病因病機，體現(xiàn)了古人對于焦慮狀態(tài)相關(guān)疾病已有了較為豐富的認(rèn)識。

趙志付教授經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，本病多因情志不暢誘發(fā)。情志刺激，肝首當(dāng)其沖，并隨其人體稟賦剛?cè)嶂惗l(fā)展：其稟賦陽剛之人，多惱怒煩躁，疏泄太過易肝經(jīng)氣火上逆，致心神不寧；其稟賦陰柔之人，多情志郁結(jié)，疏泄不及易肝郁氣滯，日久易橫逆犯胃乘脾，致心脾兩虛、心神失養(yǎng)。其病位主在心、肝，并與膽、脾胃、腎相關(guān)?！靶恼?，君主之官，神明出焉”，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，心得血則養(yǎng)，血受藏于肝，故肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和，心情舒暢?？梢?，正常的情志活動，不但是心主神明的生理功能，亦與肝的疏泄活動密切相關(guān)。其病理因素多為痰、火，且痰可郁而化火，火能煉液灼津為痰，痰火相互轉(zhuǎn)化，促進了疾病的發(fā)展。因此，其病理變化，總屬肝之剛?cè)岵粷?，進而導(dǎo)致機體臟腑功能失調(diào)，發(fā)為焦慮狀態(tài)。

2 剛?cè)岜孀C、心身并治為其法

趙志付教授認(rèn)為，臨床治療焦慮狀態(tài)需要在剛?cè)岜孀C的基礎(chǔ)上心身并治，所謂“先治其心，后治其身”，通過“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”，改變患者的認(rèn)知行為，結(jié)合中藥的調(diào)節(jié)從而達(dá)到治療效果，這是剛?cè)岜孀C治療的一大特色。

從導(dǎo)師對本病患者的辨證分型情況來看，臨床以剛證居多，而其中心肝陰虛證最多，其次為心肝火旺證、心肝陰虛兼夾證。而柔證中以肝郁心脾兩虛證為多，其次為肝郁化熱證及兼夾證。剛?cè)釆A雜者以肝郁兼心肝陰虛為主。趙教授以剛?cè)岜孀C進行分型[3]，并認(rèn)為剛證患者多素體陽剛，肝氣疏泄太過。加之感受生活事件的七情刺激，則肝氣過旺，上逆化火傷陰。表現(xiàn)為情緒時高時低，性情急躁，心煩易怒，思維迅速，言多語快，躁動不安，入睡困難，便干，尿黃，面赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。而柔證患者多素體陰柔，肝氣疏泄不及。因感受生活事件的七情刺激，則肝氣郁結(jié)，濕困痰阻傷陽。表現(xiàn)為性情柔和，思維緩慢，情緒低落，抑郁寡歡，悲觀厭世，多愁善慮，動作減少，善太息，兩脅脹痛，腹脹腹痛，便溏食少乏力，舌淡紅或淡，苔白，脈弦細(xì)或沉細(xì)。

3 遣方注重陰陽同調(diào)，用藥注重性味歸經(jīng)

在遣方用藥上，趙志付教授認(rèn)為應(yīng)明確肝“體陰而用陽”的生理特點，并遵循“剛以制柔、柔以制剛”的原則。不能以柴胡輩疏肝以統(tǒng)治肝氣不調(diào)諸病，必致僨事?！秲?nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論》有曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！惫试趧?cè)岜孀C用藥中，剛證組藥物性味主以酸為主，柔證組性味主以辛為主。

具體地說，對于焦慮狀態(tài)剛證組，配伍大法為酸甘化陰以柔肝制剛。在藥物配伍中以酸味為主，配以苦寒重鎮(zhèn)之藥，少佐甘溫之品，所謂“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，即補肝顧脾之法治療心肝陰虛證，對于肝虛證，尤需顧脾，因培土可以榮木。臨床多選白芍、酸棗仁、丹參、山茱萸等酸味藥以柔肝養(yǎng)心，配以焦梔子、丹皮、黃連之焦苦以瀉心火，及石決明、珍珠母、生龍骨、生牡蠣等重鎮(zhèn)之品以平肝，佐以肉桂可加強引火歸元之力，因酸味及苦寒重鎮(zhèn)之品皆傷及脾胃，故需佐以炙甘草、白術(shù)、茯苓、砂仁等甘溫之品以健脾養(yǎng)胃。諸藥合用共奏柔肝養(yǎng)陰之功。

對于焦慮狀態(tài)柔證組，配伍大法為辛甘化陽以疏肝制柔。在藥物配伍中以辛味為主，選柴胡、香附、枳殼之辛，配以炙甘草、茯苓、白術(shù)之甘味以散肝疏肝，因肝體陰而用陽，故在多組辛甘之品中需顧護肝體，選酸棗仁、白芍以防疏泄太過而傷陰，再少佐苦寒、重鎮(zhèn)之品以瀉肝氣郁結(jié)之火。另肝氣郁結(jié)多兼心脾兩虛，易生痰阻竅，選郁金、合歡皮、石菖蒲以行氣解郁化痰。諸藥主次分明，合奏疏肝解郁之功。

在臨床方藥化裁中，趙教授善重用炒棗仁這味藥，使用最大劑量可達(dá)60 g[4]，主入肝、心經(jīng)，起到滋陰柔肝安神之力，對治療剛證之心肝陰虛證的少寐效果顯著。同時尤為注重顧護中焦之陽，常加少量炮姜或高良姜溫中散寒，以斡旋脾胃氣機，助肝之疏泄，為臨床用藥一大特色。

4 驗案舉隅

案1：患者，女，43歲，2012年10月16日初診。

患者以“少寐多夢5年，加重半年”為主訴來診?；颊?年來因工作壓力大而出現(xiàn)壓抑，入睡困難，近半年又因孩子生病過度擔(dān)心，而致緊張焦慮，嚴(yán)重影響睡眠，甚則徹夜不眠，需服艾司唑侖片1 mg，每晚一片，幫助入睡，白天周身乏力，時有頭痛，惡心，雙目干澀，口干，喜熱飲，大便不成形，手足欠溫，月經(jīng)周期正常，經(jīng)前煩躁，納可，平素性急易怒，遇事易緊張焦慮，舌紅苔白，脈弦。既往有乳腺增生。查SAS積分為59。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)；中醫(yī)辨證：不寐(剛證之心肝陰虛夾脾陽虛證)。治法：以柔肝養(yǎng)心，溫陽健脾。方藥：白芍10 g、丹參30 g、炒棗仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首烏藤30 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、砂仁后下6 g、珍珠母先煎30 g、雞內(nèi)金9 g、白豆蔻后下6 g、炮姜6 g、炙甘草6 g，日1劑，水煎服。

二診(10月30日)，進服14劑后睡眠已有困意，偶爾需服用艾司唑侖片助睡，大便成形，日1行，遇事仍緊張焦慮，前方改白芍20 g，改炮姜為高良姜6 g，加肉桂3 g。囑勸患者改變行為認(rèn)知，行事勿過于追求完美，量力而行。守前方化裁進服1個月后，患者睡眠大有好轉(zhuǎn)，不服西藥可持續(xù)睡5個小時，情緒明顯好轉(zhuǎn)，宗前法繼服2周。并建議患者多運動，每日一萬步，以達(dá)腦體平衡。

按：本例患者由于不正確的認(rèn)知和行為形成了性急多怒的性格，加之瑣事纏身，郁怒傷肝，而致肝火旺盛、火邪傷陰；而思慮過度亦耗傷心脾，久之形成剛證之心肝陰虛證。陰虛火動、擾動心神及肝不藏魂，故可見心神不寧、緊張焦慮或多夢易醒等。此外，該患者素體脾胃陽虛，“脾主四肢”，故可見大便不成形、手足欠溫等。選方用藥上活用“肝之病補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的配伍原則，用酸味藥白芍、酸棗仁、首烏藤以柔肝滋陰，再以甘味如炒白術(shù)、茯苓、炙甘草以保養(yǎng)脾胃，選用丹參、柏子仁、百合以養(yǎng)心血，安心神，配珍珠母以鎮(zhèn)肝安神，并選用豆蔻、炮姜、高良姜、砂仁以溫陽散寒，化裁中加大白芍用量以增強柔肝養(yǎng)陰之力，加肉桂以引火下行，使患者虛煩之火漸熄。全方寒溫并調(diào)，共奏柔肝養(yǎng)心，溫陽健脾之力，切合病機，故療效顯著。

案2：患者，男，15歲，2013年1月30日初診。

患者以“煩躁半年”為主訴來診?；颊甙肽昵耙蚋改负屠蠋熝哉Z刺激后出現(xiàn)壓抑，性格內(nèi)向，易生悶氣，心煩緊張，上課注意力不集中，常坐立不安，少寐多夢，納可，大便正常，小便黃，舌紅苔薄黃脈弦。查SAS積分為63。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)；中醫(yī)辨證：郁病(柔證之肝郁化熱證)。治法：疏肝解郁，清心安神。方藥：柴胡12 g、白芍10 g、炒枳殼12 g、郁金10 g、醋香附10 g、川楝子10 g、黃芩10 g、焦梔子10 g、丹皮12 g、菊花12 g、薄荷后下6 g、肉桂3 g、砂仁后下6 g、雞內(nèi)金 9 g、炙甘草6 g，日1劑，水煎服。

二診(2月15日)，服藥14劑后煩躁好轉(zhuǎn)，睡眠可，加連翹10 g。囑父母多給予鼓勵和正面教育。守前方化裁服藥2周后，患者煩躁消失，睡眠轉(zhuǎn)佳。

按：本例患者因情志不暢而引發(fā)，加之性格內(nèi)向，漸漸形成柔證體質(zhì)，肝氣郁而不發(fā)，日久化熱擾及心神，出現(xiàn)少寐多夢，煩躁緊張，注意力不集中等癥，舌紅苔薄黃脈弦亦為肝郁化熱之征象。選方用藥上以疏肝理氣為主，用柴胡、枳殼、郁金、香附、川楝子以疏肝理氣，配以疏肝清心之梔子、丹皮、黃芩、菊花、薄荷，化裁中加連翹以瀉六經(jīng)之火，佐以肉桂引火下行，砂仁、雞內(nèi)金、炙甘草以和脾胃，諸藥合用，共奏疏肝解郁，清心安神之功。

[1] 于德華,吳紹敏,李春波,等.綜合醫(yī)院住院患者焦慮與抑郁癥狀調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(2):68-70.

[2] 昊文源,魏鏡,陶明.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012,92(31):2174-2176.

[3] 趙志付.心身疾病的病證結(jié)合臨床研究——心身疾病的剛?cè)岜孀C[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(10):1304-1305.

[4] 李健,趙志付.趙志付教授重用酸棗仁治療不寐經(jīng)驗初探[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(5):382-383.