楊鵬飛

甲狀腺微小癌是指直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，約占全部甲狀腺癌的6% ～35%，絕大多數(shù)為乳頭狀癌［1］。甲狀腺微小癌由于體積小，又常與良性疾病并存，常規(guī)彩超明確診斷有一定困難，但其在彩超影像特征上有一定特點(diǎn)，病理特征上也存在一定特異性，因此，研究二者相關(guān)性對(duì)提高甲狀腺微小癌的早期診斷率存在較大臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月在我院高頻彩超檢查中發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)共486例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性腫瘤的68例患者、79個(gè)甲狀腺微小癌結(jié)節(jié)。其中男121例，女365例;年齡18～72歲，平均年齡45歲。

1.2 儀器與方法 使用 ALOKA-a10、SSD3500、Philips-iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。通過二維圖像特點(diǎn)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析、對(duì)比，對(duì)于結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)是否規(guī)則、有無包膜，有無砂粒體微鈣化、有無后方回聲衰減，L/T(縱橫比)、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等進(jìn)行仔細(xì)觀察、對(duì)比，通過彩色多普勒超聲對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部血流特征詳細(xì)觀察、測量，比較，并與術(shù)后病理特征相對(duì)照，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 68例、79個(gè)癌結(jié)節(jié)，占全部病例的13.99%，其中甲狀腺乳頭狀癌71個(gè)，濾泡狀癌2個(gè)，髓樣癌1個(gè)，轉(zhuǎn)移癌5個(gè)。

2.2 超聲影像表現(xiàn) 在79個(gè)微小癌結(jié)節(jié)組超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無包膜、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的71個(gè)，占89.9%(71/79);癌結(jié)節(jié)組呈實(shí)性低回聲的76個(gè)，占96.2%(76/79)，呈混合或高回聲的3個(gè)，占3.8%;癌結(jié)節(jié)組內(nèi)部可見砂粒樣鈣化的46個(gè)，占58.2%，良性結(jié)節(jié)組可見粗大鈣化或環(huán)狀鈣化者196個(gè)，占46.9%(196/418);癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可探及豐富血流41個(gè)，占51.9%(41/79)，平均阻力指數(shù)為0.70±0.21，良性結(jié)節(jié)組邊緣可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流的263個(gè)，占62.9%(263/418)，內(nèi)部可見動(dòng)脈血流信號(hào)的142個(gè)，僅占33.9%，平均阻力指數(shù)為0.42±0.13。癌結(jié)節(jié)組伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的33例，占48.5%(33/68)，良性結(jié)節(jié)組均無頸部陽性淋巴結(jié)。根據(jù)超聲影像在術(shù)前提示考慮甲狀腺微小癌的54例，約占79.6%。

2.3 微小癌結(jié)節(jié)組病理特征 71個(gè)可見乳頭狀分支，均可見透明、毛玻璃樣改變，細(xì)胞核多重疊，即特征性透明核改變，46個(gè)可見砂粒體，12例可見浸潤包膜、核分裂象;9例有假包涵體;均有不同程度的纖維間反應(yīng)。

3 討論

甲狀腺微小癌≤1.0 cm，以往多在甲狀腺次全切或尸檢中發(fā)現(xiàn)，或已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)。根據(jù)組織形態(tài)分型：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。此癌體積小，極易漏診，高頻彩超對(duì)其病理分型診斷意義不大，因絕大多數(shù)為乳頭狀癌，因此著重討論乳頭狀微小癌彩超特征與病理相關(guān)性。

甲狀腺微小癌與其他部位的惡性腫瘤同樣，常常具有形態(tài)不規(guī)則、呈低回聲、后方回聲衰減、邊界模糊等特點(diǎn)，也同時(shí)具有惡性腫瘤的縱橫比≥1的特點(diǎn)，這些聲像圖特征雖可疑似甲狀腺微小癌，但并不具備明確的特異性，因此，本文不多贅述。

在甲狀腺病變中砂粒體及鈣化灶特征是診斷的關(guān)鍵要點(diǎn)：砂粒體為嗜堿性鈣化小體，直徑5～100μm，多呈圓形，在乳頭狀癌病理中，多半可見砂粒體，常位于乳頭的纖維血管軸心、癌細(xì)胞團(tuán)塊或反應(yīng)性增長的間質(zhì)中;在頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)，也常發(fā)現(xiàn)砂粒體。砂粒體是乳頭狀癌的特異性表現(xiàn)之一［1］。甲狀腺良性疾病內(nèi)砂粒體罕見。彩超檢查發(fā)現(xiàn)砂粒體、尤其是在微小實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)砂粒體是超聲早期診斷甲狀腺微小癌的重要證據(jù);檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)甲狀腺或頸部淋巴結(jié)中有砂粒體或微鈣化，高度懷疑附近有乳頭狀癌，應(yīng)多切面、更加細(xì)致地掃查，以便找到確切的微小病灶;砂粒體的發(fā)現(xiàn)不僅對(duì)彩超早期診斷甲狀腺微小癌有重要意義，在病理標(biāo)本及冰凍切片時(shí)使用價(jià)值更大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常有鈣化，但其一般多為粗大鈣化，有時(shí)甚至為片狀、環(huán)狀鈣化，此時(shí)，應(yīng)與砂粒體堆積相鑒別，盡可能多切面掃查，仔細(xì)觀察每個(gè)結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)、綜合各項(xiàng)指標(biāo)作出準(zhǔn)確判斷。微小癌結(jié)節(jié)組內(nèi)部可見砂粒樣鈣化的46個(gè)，占58.2%(46/79)。而在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫粗大或環(huán)狀鈣化者196例，術(shù)前超聲與病理結(jié)果相符。甲狀腺病變中出現(xiàn)鈣化大多數(shù)是由于局部變性壞死，血腫吸收、pH值及酶的改變導(dǎo)致鈣鹽析出、沉積于局部所致。

甲狀腺癌與纖維化瘢痕密切相關(guān)，但甲狀腺良性疾病也常常發(fā)生纖維化，如橋本氏甲狀腺炎、纖維性甲狀腺炎常常表現(xiàn)為彌漫性纖維化，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常表現(xiàn)為局灶性纖維化改變。甲狀腺炎往往是炎癥后修復(fù)后纖維化改變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫纖維化改變常常是由于局部缺血引起的，而橋本氏病則是由于自身免疫性疾病濾泡破壞、纖維組織增生引起的，可被看成一種癌前病變［2］。隱匿性甲狀腺癌的微小癌灶恰在纖維瘢痕灶之中。纖維化瘢痕灶常是甲狀腺乳頭狀癌伴明顯的纖維組織增生及玻璃樣變所形成的。由于甲狀腺微小癌常常與良性疾病并存，彩超對(duì)于上述纖維化難以鑒別，因此對(duì)于其鑒別診斷存在一定的困難;微小癌結(jié)節(jié)組在病理檢查中均有不同程度的纖維間反應(yīng)，而誤診病例中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或良性腺瘤8例，占全部誤診病例的57.2%(8/14)，因此，仔細(xì)分析結(jié)節(jié)內(nèi)部纖維化改變并結(jié)合其他影像特征綜合評(píng)價(jià)對(duì)于在良、惡性疾病共存時(shí)甲狀腺微小癌的診斷尤為重要。

惡性腫瘤的生長依賴于新生血管供血，彩超顯示甲狀腺微小癌內(nèi)部?？商郊柏S富動(dòng)脈血供，血流速度較高并且阻力指數(shù)高。而良性結(jié)節(jié)如腺瘤常在腫瘤邊緣探及環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，但血流速度及阻力指數(shù)均低于癌結(jié)節(jié)。微小癌結(jié)節(jié)組有41例病理發(fā)現(xiàn)內(nèi)部微血管數(shù)目多，密度較大，而在良性結(jié)節(jié)組內(nèi)部微血管數(shù)目明顯少于癌結(jié)節(jié)組，這與彩超顯示的血流特征一致，但病理對(duì)于反映血流速度及阻力指數(shù)的變化表現(xiàn)不明顯。由于甲狀腺微小癌的隱匿性，病灶小，又處于早期，有時(shí)可表現(xiàn)為少血供或?yàn)椤胺ρ钡慕Y(jié)節(jié)，彩色多普勒的特點(diǎn)不明顯，此時(shí)要結(jié)合甲狀腺微小結(jié)節(jié)的各項(xiàng)聲像圖特征綜合考慮，以實(shí)現(xiàn)對(duì)甲狀腺微小癌的早期診斷。

盡管多數(shù)甲狀腺微小癌惡性度低，病程進(jìn)展緩慢，但仍可合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌結(jié)節(jié)組合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的33例，占48.5%。可疑惡性淋巴結(jié)特征與甲狀腺癌結(jié)節(jié)有相似之處［3，4］，如呈圓形、內(nèi)部可見砂粒體。癌結(jié)節(jié)組發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)在病理中同樣發(fā)現(xiàn)了與微小癌同樣的特征表現(xiàn)，如砂粒體微鈣化，這也證實(shí)了頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶的彩超以及病理特征的相關(guān)性。

盡管甲狀腺微小癌缺乏特異性癥狀，又常與良性疾病并存，但如能熟練掌握其病理特征，并且按照綜合各項(xiàng)超聲特征分級(jí)診斷的方法，對(duì)于鑒別診斷有明顯幫助;高頻彩超具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前甲狀腺微小癌的首選檢查方法。隨著人們對(duì)于該病認(rèn)識(shí)的提高以及細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺微小癌術(shù)前早診斷、早治療甚至對(duì)于根治癌腫都將會(huì)取得更大的進(jìn)展。

1 李泉水，張家庭，鄒霞，等，甲狀腺微小癌超聲顯像特征的研究.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25：940-943.

2 王家耀，廖松林，程秀英，等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌.中華病理學(xué)雜志，1997，26：171-173.

3 岳林先，馬懿，鄧立強(qiáng)，等.超聲檢測頸部淋巴結(jié)對(duì)彌漫性硬化型甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，10：944-946.

4 岳林先，馬懿，鄧立強(qiáng)，等.頸部淋巴結(jié)聲像圖對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的鑒別診斷.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17：183-184.