耿志明

隨著影像學(xué)的發(fā)展，胰腺假性囊腫的診斷率明顯增加，關(guān)于胰腺假性囊腫的外科治療的時(shí)機(jī)、行內(nèi)引流與外引流手術(shù)的選擇大家頗有爭論?；仡櫺苑治鑫以?998年6月至2012年10月收治的52例胰腺假性囊腫患者資料分析、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例胰腺假性囊腫患上腹部腫物、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，或以假性囊腫入院。其中男35例，女17例;男女比例2.58∶1;年齡18～75歲，中位年齡46.5歲。主訴上腹部腫物、腹痛、腹脹占78%，合并消瘦者伴糖尿病占10%，合并感染者占5.5%，胰腺炎病史19例(36.5%)，手術(shù)前診斷明確41例(78.8%)，余診為腹膜后腫物。

1.2 方法 回顧性分析胰腺假性囊腫患者的診斷、治療、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查 血、尿淀粉酶測定45例，增高22例;B超檢查52例，診斷假性囊腫44例，CT檢查35例，診斷假性囊腫32例。行ERCP檢查6例，明確診斷5例，有主胰管梗阻2例，行外引流治療。

2.2 患者入院情況 急診科收入院者13例(26%)，以急性胰腺炎收入院7例，以急性膽囊炎收入院3例，以嘔吐原因待查收入院3例，急性胰腺炎的病例行生長抑素等保守治療;合并為腸梗阻者行內(nèi)引流術(shù)2例;因囊腫感染、破裂行外引流術(shù)5例;門診收入院39例(75%)，36例因腹內(nèi)腫物伴腹脹、消瘦、惡心入院，2例以急性膽囊炎、膽總管結(jié)石入院。5例囊腫直徑＜5.0 cm，一般情況好，行生長抑素等保守治療;囊腫直徑4.0 ～40.0 cm，平均16.5 cm。

2.3 治療及預(yù)后 29例行囊腫空腸Roux-Y吻合，2例胰體尾+脾切除，術(shù)后無并發(fā)癥。囊腫完整切除3例，術(shù)后發(fā)生胰瘺1例。采取膠管引流9例，出現(xiàn)胰瘺4例，復(fù)發(fā)2例。手術(shù)治療的43例中，無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率為13%。

3 討論

胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，多位于胰體尾部，囊腫增大時(shí)即產(chǎn)生壓迫癥狀，也可繼發(fā)感染或形成膿腫，也可破潰形成腹水或破向結(jié)腸、胃等造成內(nèi)瘺。在急、慢性胰腺炎并發(fā)癥中，約30%需外科治療［1］，其中假性囊腫很常見。

3.1 診斷 本組臨床資料主要表現(xiàn)有腹脹、上腹部包塊、消瘦、體重下降等，其癥狀無特異性，僅就臨床表現(xiàn)無法明確診斷。診斷假性囊腫最可靠方法是B超、CT，本組經(jīng)B超明確為假性囊腫者為84%，CT為91%。對于文獻(xiàn)報(bào)道B超或CT診斷多發(fā)囊腫診斷率較低，原因可能是正常解剖被顯性組織或瘢痕破壞，6例做B超，3例明確診斷;4例做CT，3例明確診斷。Sankaran等［2］對29例多發(fā)假性囊腫的研究，說明單發(fā)囊腫與淀粉酶增高比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組臨床資料5例為多發(fā)假性囊腫，4例為血淀粉酶增高，高于單發(fā)囊腫。多發(fā)囊腫易被按單發(fā)囊腫處理，ERCP檢查有助于與胰癌相鑒別并可確定囊腫的位置。但ERCP有感染危險(xiǎn)性，故不宜列為常規(guī)檢查。術(shù)前檢查、診斷尤其術(shù)中認(rèn)真探查及其重要。

3.2 自行消散 急性囊腫發(fā)生于急性胰腺炎患者，較大的胰管破裂后，胰液外溢于周圍組織。慢性囊腫多位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，多有梗阻或胰管狹窄等異常。由于急性及慢性囊腫形成的病理有所不同，治療方法亦有不同，由于急性囊腫炎癥消退，囊腫亦可自行消散。根據(jù)研究報(bào)道急性囊腫自行消散率在8%～85%之間［2，3］，本組臨床資料采取非手術(shù)治療9例中，跟蹤隨診2個(gè)月，6例無變化，3例消散，直徑在4～6 cm，2個(gè)月后復(fù)查B超，囊腫消失。

3.3 胰腺假性囊腫的手術(shù)時(shí)機(jī) 假性囊腫手術(shù)時(shí)機(jī)選擇較為困難，Warren等［4］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)囊壁2周形成，6周成熟，判斷囊腫形成的開始及其困難，有研究者指出自診斷明確之日起觀察6周，在觀察期間風(fēng)險(xiǎn)也較大，觀察期間慢性囊腫較為平穩(wěn)，也有并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，囊腫感染腐蝕周圍組織后出血、亦可造成內(nèi)瘺、或使囊腫壁破裂。Bradley等［5］報(bào)道，胰腺假性囊腫觀察6周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為21%，觀察6周以上則為57%。因此判斷囊壁是否成熟至關(guān)重要，依據(jù)臨床、病史和檢查不一定可靠，血清陳舊淀粉酶的測定相對可靠。陳舊淀粉酶是胰淀粉酶被潴留在囊腔內(nèi)一定時(shí)間后經(jīng)去氨基而產(chǎn)生的同功酶，該酶出現(xiàn)時(shí)，提示囊壁成熟，行內(nèi)引流手術(shù)。

綜上所述，對胰腺假性囊腫目前治療無特效藥物，手術(shù)治療效果好，治愈率高，死亡率低。因此，手術(shù)是唯一的選擇。行內(nèi)引流術(shù)患者優(yōu)于外引流術(shù)患者。作者認(rèn)為對于以上腹部包塊入院者且無合并癥的，囊壁較厚的，行內(nèi)引流術(shù)，不用再觀察。

1 Hermann RE，AI-Jurf AS，Hoerr SO.Pancreatitis.Surgical management.Arch Surg，1974，109:298-303.

2 Sankaran S，Walt AJ.The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts.Br J Surg，1975，62:37.

3 Aranga GV，Prinz RA，Anunsacion CE，et al.The nature and course of cystic pancreatic lesions diagnosed by ultrasound.Arch Surg，1983，118:486.

4 Warren WD，Marshs WH，Muller WH.Experimental production of pseudocysts of the pancrease with preliminary observations on internal drainage.Surg Gynecol Obstet，1957，105:385.

5 Bradley EL，Clements JL，Gonzalez AC.The natural history of pancreatic pseudocysts:a unified concept of management.Am J Surg，1979，137:135.