董芳芳 戚健 張偉

子宮切口瘢痕妊娠是一種罕見(jiàn)的特殊部位妊娠，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加及超聲技術(shù)的發(fā)展，其診斷率逐步提高，治療方式也各異，包括保守治療與手術(shù)治療，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)被認(rèn)為是效果最好的治療方式，但同一患者二次瘢痕妊娠行兩次介入治療實(shí)屬少見(jiàn)。本文就本院收治的2例二次瘢痕妊娠病例進(jìn)行回顧性分析如下。

1 病例資料

例1.女，35歲。因藥物流產(chǎn)后12 d，陰道出血2 d于2012年10月13日第1次入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2009年3月8日，患者自9+個(gè)月前剖宮產(chǎn)后，月經(jīng)尚未恢復(fù)，孕4產(chǎn)2，分別于2000年、2010年孕足月剖宮產(chǎn)1嬰，于2007年人工流產(chǎn)1次。陰道檢查:陰道暢，內(nèi)可見(jiàn)少量暗紅色血，子宮前位，增大如孕2個(gè)月大小，質(zhì)軟，輕壓痛，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:宮腔下段不均質(zhì)回聲(44 mm×31 mm×18 mm)，血HCG:23 216 mU/ml。于2010年10月14日行雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入造影栓塞術(shù)，造影示:雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗，子宮下段增寬局部染色濃密伴出血灶，范圍2.3 mm×2.8 cm，血流極豐富，給予MTX 100 mg灌注后栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。于2012年10月15日行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，清出積血及蛻膜樣組織約10 g，可見(jiàn)絨毛，術(shù)中出血少。清宮后第3天查血HCG:294.7 mU/ml，出院。因停經(jīng)38 d，陰道褐色出血7 d，B超提示子宮瘢痕妊娠不除外，于2011年7月15日第2次入院。末次月經(jīng)2011年6月20日，陰道檢查:陰道暢，內(nèi)有少量褐色血，子宮飽滿，無(wú)壓痛，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:早孕，胚胎存活，待除外瘢痕妊娠。血HCG:54 816 mU/ml。于2011年8月1日行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干介入造影栓塞術(shù)，術(shù)中見(jiàn):雙側(cè)子宮動(dòng)脈顯示不清，子宮峽部增寬，下段不均質(zhì)染色，可見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈前干細(xì)小分支向病灶供血，給予MTX 100 mg灌注后，栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干。于2011年8月2日行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，清出機(jī)化妊娠組織約20 g，B超下見(jiàn)瘢痕處少量出血，清宮當(dāng)日陰道出血同月經(jīng)量，次日出血明顯減少，清宮后第3天，血 HCG:533 mU/ml，出院。

例2.女，30歲。因停經(jīng)40 d，少量陰道出血3 d于2011年9月6日第1次入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011年7月27日，孕6產(chǎn)1，2009年孕足月剖宮產(chǎn)1嬰，人工流產(chǎn)3次，藥物流產(chǎn)1次。陰道檢查:陰道暢，內(nèi)有少量暗紅色血，子宮前位，飽滿，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:宮腔下段妊娠囊(28 mm×14 mm×5 mm)，待除外瘢痕妊娠。血HCG:22 106 mU/ml。于2011年9月8日行雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入造影栓塞術(shù)，術(shù)中見(jiàn):雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗，子宮稍大，峽部增寬，下段局部可見(jiàn)不均質(zhì)染色，給予MTX 100 mg灌注后栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。于2011年9月9日行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，清出絨毛及妊娠組織約10 g，出血少。清宮術(shù)后第1天血 HCG:4 508 mU/ml，于清宮后第3天出院。因停經(jīng)42 d，陰道出血12 d于2012年7月25日第2次入院。末次月經(jīng)2012年6月13日。陰道檢查:陰道暢，內(nèi)有少量暗紅色血，子宮前位，飽滿，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:宮腔下段可見(jiàn)28 mm×10 mm×10 mm的妊娠囊樣不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，下緣達(dá)切口瘢痕處，距對(duì)應(yīng)漿膜層約2 mm，血HCG:74 936 mU/ml。于2012年7月26日行左側(cè)子宮動(dòng)脈介入造影栓塞術(shù)，術(shù)中見(jiàn):左側(cè)子宮動(dòng)脈稍細(xì)，子宮稍大，峽部增寬，下段局部可見(jiàn)不均質(zhì)染色，未見(jiàn)右側(cè)子宮動(dòng)脈顯影，未見(jiàn)盆腔內(nèi)其他血管向病灶供血，給予MTX 50 mg灌注后栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈。于2012年7月28日行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，清出絨毛及妊娠組織約60 g，出血少。清宮后第1天查血HCG:3 716 mU/ml，于清宮后第3天出院。

2 討論

子宮切口瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，潛在子宮破裂及致命性陰道出血風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)病率有升高趨勢(shì)，包括如下原因:(1)剖宮產(chǎn)率增高;(2)超聲診斷技術(shù)的提高;(3)臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提高;(4)剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合方式的改變［1］。病史、超聲檢查聯(lián)合血HCG測(cè)定是目前最常用的診斷方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的一次性成功率明顯高于其他治療方法［2］，若治療后仍有陰道出血較多，血HCG水平持續(xù)不降或下降緩慢、下降后反彈者或清宮后包塊增大者，可開(kāi)腹行局部病灶切除術(shù)［3］。

子宮動(dòng)脈栓塞的理論基礎(chǔ)是子宮動(dòng)脈血管網(wǎng)具有大量的交通吻合支［4］。有報(bào)道稱在栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后進(jìn)行卵巢動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮從上述動(dòng)脈中獲得少量血供［5］。子宮動(dòng)脈起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干，于子宮外側(cè)約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，分為上、下兩支，上行支又分為宮體支、宮底支、卵巢支及輸卵管支。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中多選擇較粗的子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行栓塞，因子宮動(dòng)脈血管網(wǎng)存在較多的交通吻合支，最重要的是子宮-卵巢動(dòng)脈吻合支，若栓塞不當(dāng)，有可能出現(xiàn)卵巢功能減退甚至衰竭，影響月經(jīng)及生育功能。瘢痕妊娠介入術(shù)中應(yīng)用明膠海綿栓塞比較普遍，對(duì)人體幾乎無(wú)抗原性，來(lái)源充足，容易制備，吸收時(shí)間14～90 d［6］。對(duì)于明膠海綿吸收時(shí)間問(wèn)題，各家報(bào)道不一，有報(bào)道稱在手術(shù)過(guò)程中采用直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒，可形成機(jī)械性栓塞，還能將血小板產(chǎn)生凝聚作用，纖維蛋白沉淀，形成血栓，且明膠海綿通常于術(shù)后1～3周內(nèi)吸收，3個(gè)月完全吸收，子宮動(dòng)脈再通，對(duì)子宮功能影響不大［7］;有報(bào)道稱子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對(duì)子宮影響較小，中等直徑的明膠海綿顆粒3～4周后吸收［1］;亦有報(bào)道稱栓塞所用明膠海綿于栓塞4～6周可自行吸收，且子宮存在側(cè)支循環(huán)，不會(huì)導(dǎo)致子宮壞死［8］。

本文所報(bào)道2例瘢痕妊娠患者4次治療方式均采取介入治療聯(lián)合清宮術(shù)，清宮術(shù)中均未出現(xiàn)大量出血，手術(shù)效果可，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，充分證實(shí)了介入治療，術(shù)中給予MTX動(dòng)脈灌注，能降低胚胎活性，有效控制清宮術(shù)中出血，聯(lián)合清宮術(shù)，為治療瘢痕妊娠行之有效的治療方案;2例患者第1次子宮動(dòng)脈栓塞后，月經(jīng)無(wú)明顯改變，仍能正常受孕，明確了應(yīng)用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈對(duì)子宮影響較小，不影響再次受孕;2例患者第二次介入術(shù)中子宮動(dòng)脈細(xì)小、閉塞，有側(cè)支循環(huán)向子宮供血，以致病例1行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞，病例2僅行左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，證實(shí)了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后有側(cè)支循環(huán)建立向子宮供血，明膠海綿吸收速度及子宮動(dòng)脈復(fù)通情況因人而異，因?qū)τ趥?cè)支循環(huán)不能徹底栓塞，術(shù)后清宮時(shí)仍有大出血可能。

綜上所述，介入治療聯(lián)合清宮術(shù)為治療瘢痕妊娠行之有效方法，但對(duì)于二次瘢痕妊娠患者，若仍采取介入治療，因存在第一次栓塞術(shù)中明膠海綿吸收及側(cè)支循環(huán)建立問(wèn)題，有可能第二次栓塞效果不佳，仍存在陰道大出血隱患，應(yīng)向患者及其家屬交待清楚。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后5年內(nèi)瘢痕妊娠發(fā)生率較高，所以近期內(nèi)有效避孕很有必要［9］。臨床意識(shí)有責(zé)任降低剖宮產(chǎn)率及指導(dǎo)剖宮產(chǎn)后的避孕以降低瘢痕妊娠的發(fā)病率。

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