胡春燕

輸尿管鏡鈥激光是20世紀(jì)末應(yīng)用于泌尿外科的高新技術(shù)，為輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療提供了一種新的選擇［1］。鈥激光是采用以釔鋁石為基質(zhì)材料，摻敏化離子鉻、傳能離子銩、激活離子鈥的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的，輸出波長(zhǎng)為2.1 μm，適應(yīng)人體組織的吸收，通過(guò)光纖進(jìn)行傳導(dǎo)，將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺(僅為0.4 mm)，在碎石時(shí)對(duì)周?chē)M織損傷很小，安全性高。我院2010年12月～2012年8月采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石287例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將手術(shù)配合方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者287例，其中男162例，女125例。年齡11～94歲。結(jié)石位于輸尿管左側(cè)124例，右側(cè)126例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石37例。部分患者有不同程度的腎積水或輸尿管擴(kuò)張。術(shù)前均經(jīng)B超和泌尿系造影確診。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，在灌注泵輔助下采用硬性輸尿管鏡，經(jīng)尿道插入膀胱，直視下找到患側(cè)輸尿管口，在輸尿管導(dǎo)管的的引導(dǎo)下，將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管，緩慢向上進(jìn)鏡直至抵達(dá)結(jié)石部位，再插入鈥激光傳導(dǎo)光纖，根據(jù)手術(shù)需要設(shè)置脈沖能量(1.0～1.5 J)和頻率(5～20 Hz)鈥激光抵住結(jié)石后開(kāi)始碎石，將結(jié)石擊碎至成粉末可以隨沖洗液從體內(nèi)排出，或?qū)⒔Y(jié)石粉碎成直徑＜2 mm的小塊狀，直接用異物鉗取出，結(jié)石碎末隨沖洗液排除或術(shù)后自行排除。術(shù)后常規(guī)在患側(cè)置入F5雙J管，術(shù)后1個(gè)月左右拔出雙J管，留置16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.3 結(jié)果 287例患者均順利完成手術(shù)，絕大多數(shù)結(jié)石術(shù)中已基本排凈，手術(shù)時(shí)間20～75 min，5例因輸尿管狹窄、結(jié)石過(guò)大不易擊碎改為開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)輸尿管穿孔、膿尿、高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石是一種較新的治療技術(shù)，大多數(shù)患者缺乏了解，存在緊張、恐懼心理，又由于結(jié)石治療的頑固性和復(fù)發(fā)性高，擔(dān)心手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)。針對(duì)這種心理，術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視患者并進(jìn)行交流，介紹該手術(shù)治療的優(yōu)越性及與其他手術(shù)方式的區(qū)別和安全性，麻醉和手術(shù)體位的配合要點(diǎn)，手術(shù)操作過(guò)程及手術(shù)成功率，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)治療的信心，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 除常規(guī)泌尿外科器械敷料包外，還需準(zhǔn)備鈥激光治療機(jī)、電視攝像顯示系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)，灌注泵及Y型灌注管、一次性輸尿管導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、F5雙J管等。術(shù)前1 d將輸尿管鏡1套、冷光源導(dǎo)光束、異物鉗等用等離子低溫滅菌器滅菌，并檢查電源、各種儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。

2.2 手術(shù)配合 患者入室后認(rèn)真執(zhí)行安全核查制度，常規(guī)在右上肢建立靜脈通路，協(xié)助硬膜外麻醉，擺放麻醉體位。麻醉成功后取截石位，雙下肢不能過(guò)度外展，置于功能位。腘窩處墊軟墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)，約束帶將下肢固定在腿架上，不要過(guò)多暴露患者。協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒會(huì)陰，鋪無(wú)菌巾，將攝像系統(tǒng)、灌注泵、鈥激光治療機(jī)依次放于患者左側(cè)菌器械車(chē)放于患者左側(cè)床尾。配合醫(yī)師連接各種導(dǎo)線，調(diào)節(jié)電視視頻轉(zhuǎn)換器至圖像清晰，調(diào)節(jié)冷光源亮度，開(kāi)啟鈥激光機(jī)，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)各儀器參數(shù)，將機(jī)器調(diào)試于準(zhǔn)備工作狀態(tài)，腳踏開(kāi)關(guān)放于術(shù)者右側(cè)。灌注沖洗管連接好生理鹽水，調(diào)節(jié)灌注泵的流量和壓力，持續(xù)沖洗，以沖走擊碎結(jié)石和緩沖碎石熱量，保證攝像屏幕圖像清晰，防止空氣進(jìn)入產(chǎn)生氣泡影響視野和操作。手術(shù)結(jié)束后幫助患者穿好衣褲，輪流放平雙下肢，以免回心血量突然增加引起循環(huán)系統(tǒng)變化。做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，關(guān)掉各種儀器設(shè)備開(kāi)關(guān)和電源，拔掉各種連接導(dǎo)線并擦拭干凈。

2.3 無(wú)菌操作管理 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，特別是在使用輸尿管導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、激光光纖等較長(zhǎng)的無(wú)菌物品時(shí)，避免觸碰到非無(wú)菌區(qū)。不能滅菌的物品如攝像頭等要用一次性保護(hù)套套好。

2.4 術(shù)中護(hù)理管理 密切觀察患者生命體征變化，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。術(shù)中灌注液的沖洗是保證手術(shù)野清晰的必要條件，及時(shí)傾倒生理鹽水沖洗液，并注意無(wú)菌操作，防止污染。注意觀察灌洗液量、流速、顏色和手術(shù)時(shí)間，保證患者術(shù)中安全。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位，如將整床前、后、左、右傾，以方便術(shù)者操作。

2.5 鈥激光治療機(jī)使用管理

2.5.1 鈥激光腳踏開(kāi)關(guān)在使用前用透明塑料袋包裸置于術(shù)者右腳旁，防止術(shù)中沖洗液溢出浸濕腳踏引起觸電;激光束對(duì)眼睛有直接的損害，使用治療機(jī)時(shí)，操作人員應(yīng)佩戴激光防護(hù)鏡。

2.5.2 鈥激光光纖為脆性材料，應(yīng)輕拿輕放，不能過(guò)度彎曲，避免折斷，同時(shí)保持光纖圈周平整，無(wú)觸角，避免術(shù)中引起周?chē)M織的損傷。在光纖末端未對(duì)準(zhǔn)結(jié)石時(shí)，不要踏下腳踏開(kāi)關(guān)。每次使用前均應(yīng)檢查，如出光不好，可用專(zhuān)用工具刀切去光纖輸出末端(切面要平整)后即可繼續(xù)使用，露出的裸光纖部分不得超過(guò)2 mm。碎石時(shí)，鈥激光光纖末端距離鏡面大于5 mm，以免損壞鏡體。

2.5.3 手術(shù)結(jié)束后鈥激光光纖及時(shí)用酒精紗布擦拭，盤(pán)好滅菌備用。光纖從激光窗口的光纖藕合器中取下后，應(yīng)及時(shí)蓋上激光輸出口的防塵帽和光纖輸入端的保護(hù)帽。關(guān)閉機(jī)器時(shí)先退出工作狀態(tài)，再切斷電源，以免攪亂電腦工作程序;待機(jī)器冷卻后罩上保護(hù)套，放置于干燥、通風(fēng)處，并記錄使用時(shí)間及使用情況［2］。

2.6 精密儀器的維護(hù)管理 腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)器械的維護(hù)是保證手術(shù)安全進(jìn)行的重要條件［3］。應(yīng)設(shè)專(zhuān)人管理，定期檢查維護(hù)。鈥激光光纖系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、輸尿管鏡及器械等均為精密貴重設(shè)備，術(shù)中操作和術(shù)后保養(yǎng)均應(yīng)輕拿輕放，清洗過(guò)程中不可受壓、碰及硬物，避免不必要的損壞，有關(guān)節(jié)的器械不能強(qiáng)行拆開(kāi)。輸尿管鏡連接之間的小配件注意清點(diǎn)，避免丟失。鏡面用擦鏡紙清潔，以防鏡面毛糙。鈥激光光纖、冷光源線、攝像頭導(dǎo)線用后應(yīng)圈形盤(pán)起放好，不得過(guò)度彎曲、打折，以防損傷;冷光源機(jī)用后及時(shí)關(guān)閉，但不要立即切斷電源，自行散熱5～10 min，利于延長(zhǎng)機(jī)器壽命。

2.7 預(yù)防低體溫的管理 由于術(shù)中大量灌洗液的沖入和洗出、無(wú)菌敷料浸濕，麻醉藥物使皮膚血管擴(kuò)張等均使機(jī)體散熱增加，導(dǎo)致術(shù)中低體溫。因此要注意保暖，勿過(guò)多暴露患者。術(shù)前將手術(shù)間的溫度調(diào)節(jié)至24～26℃，皮膚消毒液和沖洗液加溫至36～37℃，加蓋保溫被、電熱毯等綜合保溫措施，注意觀察患者體溫變化和有無(wú)寒戰(zhàn)。手術(shù)時(shí)應(yīng)用36～37℃沖洗液后，雖然患者的體溫較術(shù)前有所降低，但寒戰(zhàn)發(fā)生率、心率和血壓的變化等不良反應(yīng)均有明顯改善［4］。

3 小結(jié)

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是一種微創(chuàng)的治療方法，具有一次治愈率高、手術(shù)時(shí)間短、見(jiàn)效快、術(shù)后無(wú)痛苦、安全性高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)［5］，不僅要求醫(yī)師有精湛的技術(shù)，同樣要求手術(shù)室護(hù)士要充分了解鈥激光性能，掌握操作程序、技術(shù)參數(shù)和手術(shù)配合技巧。術(shù)中根據(jù)病情及醫(yī)師要求及時(shí)調(diào)整。由于該手術(shù)所需器械和儀器精密貴重，術(shù)后儀器的維護(hù)和保養(yǎng)直接影響內(nèi)窺鏡壽命，因此，要求手術(shù)室護(hù)士必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)科強(qiáng)化培訓(xùn)，熟悉儀器的操作規(guī)程、維護(hù)常見(jiàn)故障的簡(jiǎn)單處理方法，術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)和處理。做好器械的保養(yǎng)、保管及正確使用設(shè)備和術(shù)中良好的配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］ 朱 強(qiáng)，姜 博，張海峰.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技巧探討(附82例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(3):183－186.

［2］ 胡 偉，楊登科.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(10):40 －41.

［3］ 沈宇慧.特殊病人的鈥激光碎石術(shù)中護(hù)理配合［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(17):2879 －2880.

［4］ 顧超瓊，劉 剛，黎曉燕，等.不同溫度沖洗液對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)老年病人體溫影響的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(2):106－108.

［5］ 劉粟言.經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)的手術(shù)配合［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(32):6924.