張珀璇 張麗華 王麗華 陳冬梅 錢 茜 馮新云

張珀璇:女，本科，主管護(hù)師

急性腦梗死在初次發(fā)病后近期的復(fù)發(fā)率很高，綜合的二級(jí)預(yù)防措施，如飲食調(diào)節(jié)、鍛煉，規(guī)范的藥物治療，包括抗血小板藥物、降血壓藥物和他汀類藥物等，可減少80%以上的復(fù)發(fā)［1］。但是，腦卒中后兩年內(nèi)患者持續(xù)服用二級(jí)預(yù)防藥物的比例常迅速下降［2］。國內(nèi)研究也顯示，急性腦梗死患者對藥物治療的依從性偏低［3］，所以，亟待通過改變患者的認(rèn)識(shí)和采取有效的方式來提高腦卒中后用藥的依從性。本研究通過對急性腦梗死患者出院后進(jìn)行電話隨訪，評(píng)價(jià)其對改善患者出院后3 個(gè)月時(shí)服藥依從性的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1～12月我院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的新發(fā)急性腦梗死患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》(1995年) ，全部病例均經(jīng)頭顱CT 和(或) MRI 檢查證實(shí)，并排除腦出血或其他非缺血性疾病。入選標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡≥18歲。(2) 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NIHSS) ≤24 分。(3) 存在以下可干預(yù)危險(xiǎn)因素:高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、脂代謝異常和糖尿病等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 存在意識(shí)障礙。(2) 有明顯認(rèn)知功能障礙或癡呆。(3) 可能為心源性腦栓塞。(4) 伴有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重呼吸功能障礙、肝腎功能不全、惡性腫瘤等。(5)不能完成隨訪或不合作者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者264 例，男166 例，女98 例。平均年齡(70.2 ±10.9) 歲。隨機(jī)將患者分為對照組131 例，研究組133 例，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組患者出院時(shí)給予常規(guī)健康指導(dǎo)，研究組在常規(guī)健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施電話隨訪。

1.2.1 健康教育 出院前由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護(hù)士對兩組患者進(jìn)行宣教，采用一對一的健康教育指導(dǎo)和發(fā)放健康教育資料等形式，內(nèi)容涉及腦卒中的基本知識(shí)、主要的血管性危險(xiǎn)因素及識(shí)別和控制、腦卒中復(fù)發(fā)的特點(diǎn)和危害、服藥的重要性、藥物的基本藥理作用、用藥量、服藥方法和不良反應(yīng)、復(fù)診的注意事項(xiàng)等。同時(shí)對家屬和陪護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)教育。

1.2.2 電話隨訪 建立隨訪卡，由專門的護(hù)士對患者進(jìn)行電話隨訪，每月2～3 次。主要內(nèi)容包括:了解患者出院后的康復(fù)情況，是否遵從了出院時(shí)的醫(yī)囑和健康指導(dǎo)，是否按時(shí)按量服藥，有無不良藥物反應(yīng)，并向患者提供防病治病知識(shí)及生理心理支持，提醒按時(shí)到門診復(fù)診，解答患者及家屬的咨詢，了解患者對醫(yī)療護(hù)理的滿意度等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院后3 個(gè)月，由專門的護(hù)士通過電話隨訪調(diào)查患者當(dāng)時(shí)的服藥情況。調(diào)查的藥物種類包括抗血小板藥物、抗高血壓藥物、調(diào)脂藥物和糖尿病藥物服用情況。隨訪時(shí)如果不能從患者本人獲得信息，則從患者家屬獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 3 個(gè)月后對照組死亡10 例，失訪17 例，研究組死亡9 例，失訪16 例，完成電話隨訪且資料完整者對照組104 例，研究組108 例。

2.2 兩組患者3 個(gè)月時(shí)二級(jí)預(yù)防用藥情況的比較 出院3個(gè)月時(shí)抗血小板藥物、他汀類藥物和胰島素服用率，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) ，兩組在抗高血壓藥物服用率方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 出院3 個(gè)月時(shí)二級(jí)預(yù)防藥物服用率比較 例(%)

3 討 論

抗血小板藥物是急性腦梗死二級(jí)預(yù)防中研究最多、證據(jù)最充分的藥物，國內(nèi)的最新指南推薦，對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，應(yīng)予以抗血小板藥物治療以預(yù)防復(fù)發(fā)［4］。本研究顯示，對照組出院3 個(gè)月時(shí)抗血小板藥物依從性為72.12%，與國內(nèi)其他研究相似［3］，研究組服藥依從性優(yōu)于對照組，3 個(gè)月時(shí)服藥率達(dá)91.67%。對抗血小板藥物作用的認(rèn)識(shí)不足是影響服藥依從性的主要因素，在電話隨訪中，我們除了強(qiáng)調(diào)服藥的重要性、用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)的監(jiān)測外，還對患者宣教腦梗死的基本知識(shí)、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和危害等，可以使患者充分認(rèn)識(shí)服藥的意義和目的以及遵醫(yī)囑的重要性，調(diào)動(dòng)患者的積極性，發(fā)揮其主動(dòng)性。

高血壓是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素，降壓藥物治療是預(yù)防腦梗死的重要手段。對降壓藥物依從性不良可能導(dǎo)致血壓控制不達(dá)標(biāo)、血壓波動(dòng)等，是腦梗死復(fù)發(fā)的重要因素。本研究顯示，對照組和研究組3 個(gè)月時(shí)降壓藥物的服用率無明顯差異，國內(nèi)隨訪腦卒中出院后1年時(shí)仍接受降壓藥治療的比例為77. 9%［5］，國外隨訪4 個(gè)月和兩年的服藥比例分別為95.5%和74.2%［2］，說明新發(fā)腦梗死患者短期內(nèi)對降壓藥物的依從性較好，而有效的干預(yù)措施可能有助于改善患者長期依從性。

本研究還顯示，電話隨訪可以顯著改善腦梗死患者對調(diào)脂藥物尤其是他汀類藥物的依從性。他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，血糖控制對2 型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良也與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)［5］。通過提高對他汀類藥物和降血糖藥物的依從性，將有利于預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。

電話隨訪是出院后督導(dǎo)的有效方法，護(hù)士對出院患者實(shí)施電話隨訪有助于提高患者對健康指導(dǎo)的依從性［6］。電話隨訪打破了以往局限于院內(nèi)治療的模式，督促患者遵從醫(yī)囑;隨訪中可以對出院后患者進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，并作出適當(dāng)?shù)慕忉尯驼{(diào)整;通過電話隨訪可以給患者有效的心理支持，使患者對醫(yī)護(hù)人員保持良好的信任感、親切感，從而更好地配合用藥。

通過本研究我們也獲得了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。為了提高護(hù)理干預(yù)的效果，護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)腦梗死防治的基本知識(shí)，了解腦梗死二級(jí)預(yù)防方面的國內(nèi)外進(jìn)展，提高自身素養(yǎng)和專業(yè)理論水平，以便更好地指導(dǎo)患者用藥。電話隨訪進(jìn)一步與出院患者溝通，增加了護(hù)士的責(zé)任心，豐富了溝通技能，提高了患者的滿意度;通過隨訪，不僅提高了患者服藥的依從性，同時(shí)征求患者的意見和建議，通過分析討論，采取有效措施加以改進(jìn)和完善，促進(jìn)了質(zhì)量提高，提升了服務(wù)形象。

綜上所述，電話隨訪在急性腦梗死的二級(jí)預(yù)防用藥中發(fā)揮一定的作用，電話隨訪可以改善患者對藥物治療認(rèn)識(shí)上的不足和依從性的差距。進(jìn)一步研究影響服藥依從性的因素，將有利于改善護(hù)理干預(yù)方法，更有效地改善缺血性卒中患者改服藥依從性。

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［3］ 馬銳華，王擁軍，王春雪，等.腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作住院患者二級(jí)預(yù)防依從性研究及90 天隨訪［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(37) :2618－2622.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2) :154－160.

［5］ 吳 敵，馬銳華，王伊龍，等.缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的藥物依從性調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44(7) :506－608.

［6］ 俞桃英.護(hù)士對出院患者實(shí)施電話隨訪的體會(huì)［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(3) :246－247.