李曉晶 田素齋 王智敏 殷立士

李曉晶:女，本科，主管護師，副護士長

身體約束是臨床上常用的保護性醫(yī)療措施。2002年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO) 在制定約束規(guī)范時將身體約束定義為應(yīng)用任何物理的方法來限制患者移動、活動軀體和正常運用身體的自由［1］。目前，身體約束在國內(nèi)外應(yīng)用的較為廣泛，尤其是在重癥監(jiān)護室，醫(yī)務(wù)人員常常用身體約束來維護患者安全及預(yù)防意外事件的發(fā)生。雖然身體約束可以對患者進行行為控制，提供身體支持，防止患者出現(xiàn)拔管、跌倒、傷人、傷己等意外事件，然而越來越多的證據(jù)顯示，身體約束的使用會帶來很多生理、心理以及社會方面的負(fù)性結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束甚至?xí)斐杀患s束者的死亡［2］。目前，一些國家已制定了身體約束使用指南，同時提倡盡量減少身體約束的使用［3］，然而在國內(nèi)，約束的使用依然廣泛，并且存在使用和放松時機欠妥，約束護理不夠規(guī)范和約束記錄不健全等諸多的問題［4］。本文現(xiàn)將身體約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進展綜述如下。

1 身體約束使用的現(xiàn)狀

1.1 身體約束使用的原因 患者因素是使用約束最常見的原因，比如為了防止患者跌倒進行身體約束;患者在激怒時對其進行行為控制;預(yù)防患者走失對其進行身體約束;精神異?；驘┰瓴话驳幕颊撸捎谄渥陨泶嬖谳^高自行拔除治療管道的風(fēng)險［5］，在常規(guī)方法不能使治療順利進行的情況下，為了避免或防止患者本人和他人受到傷害，在全面評估的基礎(chǔ)上使用身體約束。此外在護理人員缺乏的情況下，為了保證治療順利進行，也是使用身體約束的重要因素。

1.2 約束的工具和對象 身體約束主要以肢體約束為主體，特別是上肢約束，其中以腕部約束最為多見。身體約束的裝置質(zhì)地以皮制和棉質(zhì)為主，具體裝置主要有踝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)約束帶、骨盆帶、背帶、輪椅安全帶、連指手套、軟帶或背心、床欄等。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［4］，在國內(nèi)醫(yī)院使用最多的約束工具為手腕棉布約束帶，其次為加強型約束手套，此外，軀體約束帶、約束衣褲、雙Y 形彈力約束帶也較為常見。在醫(yī)院里，使用身體約束的患者大多是行為紊亂、認(rèn)知障礙、有摔倒危險或臥床不起等［6］。使用身體約束的目的主要是控制患者的行為或強制治療，以防止患者阻礙治療，同時也用于在護理人員配備不充分時維護環(huán)境的安全，以免干擾到其他患者［7］。

1.3 約束的使用情況 目前，雖然國內(nèi)的部分醫(yī)院制定了約束告知書用以征求患者和家屬的意見，但身體約束的應(yīng)用還沒有統(tǒng)一的制度和流程。資料顯示［8］，目前，患者身體約束的使用情況較為普遍，尤其對意識不清、機械通氣或精神煩躁的患者常常預(yù)防性地進行身體約束。在ICU，身體約束的使用情況更為普遍，國內(nèi)朱勝春等［4］調(diào)查顯示，在我國ICU 病房的患者，約束的使用率竟達到了39.04%，同時，護士普遍存在身體約束技能的缺失，不規(guī)范的使用約束工具，約束的使用、停用及放松時機不夠恰當(dāng)，患者肢體擺放不到位，較單一地選擇約束部位，忽視患者的主觀感受等現(xiàn)象。然而在國外，患者身體約束的應(yīng)用有著嚴(yán)格的限制，身體約束的使用率也較低。2001年，一項“盡量減少約束”的法規(guī)在加拿大安大略省頒布，法規(guī)規(guī)定護理人員要通過綜合評估來確定患者的行為原因，要求除精神病醫(yī)院以外，其他的所有醫(yī)院都要制定身體約束的規(guī)定，要將身體約束的應(yīng)用率降到最低，而不是靠約束提高護理質(zhì)量，錯誤地使用身體約束將會被起訴［9］。同時，一項針對在美國的40 個危急重癥醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，美國醫(yī)院ICU 病房患者的身體約束使用率在2003～2005年中僅僅為16%［10］。由此可見，國內(nèi)外患者身體約束的使用情況存在顯著差異，造成這種差異的原因可能是由于文化背景的不同。

2 身體約束的缺陷

盡管身體約束可以有效控制患者的行為，為患者提供身體方面的支持，有效預(yù)防跌倒、拔管、傷人、傷己、走失等意外事件的發(fā)生，但同時身體約束也可能增加患者跌倒、損傷，甚至死亡的風(fēng)險，進而延長患者的住院周期［11］，從而對患者造成生理及心理社會方面的傷害。

2.1 生理損傷 身體約束導(dǎo)致的生理損傷包括兩個方面:直接損傷及間接損傷。約束過緊及時間過長是直接損傷的兩個重要原因，直接損傷包括由手腕式和背心式約束聯(lián)合使用而造成的神經(jīng)損傷、約束導(dǎo)致的因缺血性痙攣引起的缺血性損傷、因?qū)股眢w約束引起的急性死亡、因軀體卡在床欄與床墊間引起的死亡等［11］。此外外部壓力也是導(dǎo)致直接損傷的重要因素，如皮膚破損、擦傷等都是由于外部壓力導(dǎo)致。身體約束引起的間接損傷與強迫制動有關(guān)，是由非直接損傷造成的不良后果，主要包括壓瘡、院內(nèi)感染、墜床［12］。

2.2 心理社會傷害 身體約束不僅可以直接造成生理損傷的發(fā)生，而且可以引起患者認(rèn)知、行為能力及社會行為的降低。很多時候，身體約束不僅沒有達到預(yù)期的目標(biāo)，反而增加了意外事件的發(fā)生，進而引起患者尊嚴(yán)與認(rèn)知能力的紊亂。同時，在身體約束使用的過程中還存在著不自覺的傷害，使患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，導(dǎo)致一個完整的人失去尊嚴(yán)［13］。

3 減少身體約束造成傷害的策略

3.1 加強教育及培訓(xùn)

3.1.1 加強醫(yī)護人員的培訓(xùn) 李敏燕等［13］報道，不同職稱、學(xué)歷的護理人員，她們的身體約束理念有著明顯的差別。Suen 等［14］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員的教育程度越高，約束的相關(guān)知識越豐富，就越不傾向于身體約束的使用。夏春紅等［2］對北京市三級甲等醫(yī)院的護士進行問卷調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，我國護理人員身體約束方面的知識存在明顯的不足。Huang 等［15］通過一項針對ICU 護士進行的90 min 在職教育后發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)可以極大地豐富護士身體約束層面的知識，同時有效提高了身體約束的技術(shù)，而身體約束的使用率則明顯下降，因約束導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率也有明顯的降低。以上研究結(jié)果表明，接受約束教育，可以使護理人員掌握較豐富的身體約束方面知識、形成較正性的身體約束方面的態(tài)度及養(yǎng)成較適當(dāng)?shù)纳眢w約束行為［16］。因此，醫(yī)院護理管理部門應(yīng)加強護理人員身體約束知識的培訓(xùn)，積極有效地推動身體約束在職教育在醫(yī)院的開展。

3.1.2 加強對患者和家屬的教育和指導(dǎo) 身體約束應(yīng)建立在患者知情同意，患者本人或家屬簽字的基礎(chǔ)上。研究表明［17］，患者家屬在患者身體約束傷害減少的過程中起著極為重要的作用，應(yīng)鼓勵患者家屬積極參與到其中，對患者及家屬進行教育和培訓(xùn)可以有效地減少約束不良事件的發(fā)生。護理人員在對患者或家屬進行告知時，不僅要對身體約束方面的原因和時間等問題進行詳細解釋，還要讓患者或家屬了解針對身體約束采取的護理措施; 加強對患者和家屬的教育和指導(dǎo)，不僅僅包括對患者實施身體約束的理由，還要包括針對身體約束使用的措施及身體約束的解除條件; 同時應(yīng)鼓勵家庭成員積極參與到如何減少患者身體約束的方案中來，內(nèi)容包括告訴家屬對患者有效減少身體約束的意義，讓家屬積極有效地參與到相關(guān)的教育項目中來等［18］。

3.2 身體約束的規(guī)范使用

3.2.1 規(guī)范身體約束的使用原則 英國危重病學(xué)護士協(xié)會(BACCN) 在2004年發(fā)表聲明稱［19］，身體約束首先必須被證明是正當(dāng)?shù)?、適當(dāng)?shù)?，且其他方法都無效的時候才允許被使用;身體約束在使用前必須征得患者及家屬的同意;必須在經(jīng)過不同專業(yè)隊伍對患者進行綜合評估之后，方可作出是否進行身體約束的決定;身體約束在使用過程中必須對患者不間斷地進行評估;對醫(yī)務(wù)人員進行藥物約束、身體約束和心理約束的教育、培訓(xùn)及資格認(rèn)證。身體約束要有醫(yī)師的醫(yī)囑方可執(zhí)行，醫(yī)囑的有效時限一般情況下在24 h 以內(nèi)，而且每8 h 要重新評估是否停止身體約束或減少身體約束的可能性; 身體約束的實施過程中，不僅要不斷地對患者進行持續(xù)評估，而且還要理解患者的行為及其潛在的意思，要盡可能地確定患者行為的意思以及導(dǎo)致此種行為的可能原因，同時對其行為要做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，盡可能地了解患者需求，保證約束患者的人身安全［5］。

3.2.2 身體約束的判斷工具 JCAHO 在2003年緊急制定了“約束必要性等級技術(shù)評估”的臨床指南［20］，該指南可以幫助臨床護士有效地對危重患者身體約束的必要性進行正確評估，對身體約束的正確實施起到了良好的作用，是有效且實用的工具。明確約束指征，不僅可以保證身體約束科學(xué)化的操作，還能提高操作技能，因此建立相關(guān)約束操作手冊或是指南是十分必要的。但是國內(nèi)目前并沒有相關(guān)的指南［21］。因此，在結(jié)合國外已有指南的基礎(chǔ)上，從我國的國情出發(fā)，建立起具有中國特色的約束操作指南就變得極為重要。

3.3 采用身體約束的替代方法 身體約束不宜長時間應(yīng)用，且應(yīng)在最后才考慮使用，應(yīng)盡量采用其他措施替代身體約束。Willkins［22，23］等證明音樂能讓煩躁的患者減少激動，改善情緒，促進交流，這種既容易實施又廉價的無創(chuàng)傷性干預(yù)方法值得推廣;Richards 等［24］發(fā)現(xiàn)，推拿按摩能有效放松患者的身心，緩輕患者的疼痛;潘夏蓁等［21］發(fā)現(xiàn)患者家屬和朋友有助于維持患者的定向力，要鼓勵他們參與到護理計劃中來，可讓他們陪在患者身邊，輕聲說話的同時撫觸患者，可有效減少身體約束的使用。此外，改善環(huán)境，加強床單位安全設(shè)施，對患者進行預(yù)防跌倒的康復(fù)練習(xí)和進行安全移動練習(xí)等方面的培訓(xùn);盡快熟悉患者，增加巡視，主動傾聽，鼓勵護患溝通等也可有效改善患者身體約束的使用情況［25］。

4 小 結(jié)

綜上所述，身體約束作為一種臨床常用的護理措施，在保護患者的過程中起著重要的作用，但隨著人們生活水平的提高及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，患者和家屬對護理人員和約束的使用提出了更高的要求。因此，我們在使用身體約束時，應(yīng)在征得患者及家屬知情同意的基礎(chǔ)上，首先明確進行身體約束的指征，同時對患者的精神和身體狀況進行全面的評估，以確定合適的約束工具，并采取正確的護理措施。同時加強關(guān)于身體約束的臨床研究，探討如何在不對患者進行身體約束的情況下充分運用其他的替代措施，從而對患者實施有效的保護，進而有效維護患者的安全，保證醫(yī)療操作的正常進行，應(yīng)是下一步進行探討和研究的方向。

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