劉衛(wèi)敬 王巖 王桂琦 楊光耀 馬朋羽 杜正倫 溫亞彬

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科醫(yī)師逐漸意識到雖然手術(shù)治療能夠解除患者病痛，但是手術(shù)給患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷仍然不能被忽視。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)使外科手術(shù)進入了微創(chuàng)時代。相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕小，恢復(fù)快，住院時間短，優(yōu)勢明顯。目前，普通外科、婦科、泌尿外科大部分手術(shù)都可以通過腹腔鏡手術(shù)完成。雖然，傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)相對開腹手術(shù)已經(jīng)有了很大的進步，但是醫(yī)學(xué)界追求微創(chuàng)的步伐從來沒有停止過。經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(NOTES)將微創(chuàng)手術(shù)提高到一個新的高度，該手術(shù)將自然孔道作為手術(shù)入路，通過胃壁、結(jié)腸壁、陰道壁切口置入內(nèi)窺鏡進入腹腔進行相應(yīng)手術(shù)操作?；颊邿o腹部手術(shù)瘢痕、術(shù)后疼痛輕微，同時可以縮短住院時間、降低麻醉風(fēng)險、費用相對較低等。NOTES手術(shù)真正實現(xiàn)了無瘢痕效果，但是限于手術(shù)器械、操作技術(shù)及空腔器官孔道閉合不佳所產(chǎn)生的腹腔感染、腸漏等問題，目前NOTES手術(shù)發(fā)展緩慢。在這樣的背景下經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運而生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)雖然算不上真正意義上的NOTES，但是臍部的皮膚皺著很好的掩蓋了手術(shù)的瘢痕，最大程度上達到了NOTES的效果而又無空腔臟器的損傷。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是目前最為可行的“NOTES”。本文將就經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)及相關(guān)器械在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展前景做以綜述。

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1985年Erich Mühe在全世界范圍內(nèi)實施了第1例經(jīng)臍單孔多通道Trocar的腹腔鏡膽囊切除術(shù)［1］。1997年，Navarra報道了通過傳統(tǒng)Trocar實行的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［2］。目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)最為成熟的手術(shù)之一。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)于臍下緣行約2cm的切口，此切口在術(shù)后形成的瘢痕隱藏于臍部皮膚皺褶之下不易被察覺。切開腹膜后依術(shù)者需要于切口置入3支5-10mm的Trocar或者置入1支特制的單孔Trocar。目前這種特制的單孔Trocar包括SILS-Port(Covidien)、TriPort(Olympus)以及可以重復(fù)使用的X-Cone(Karl Storz Company)。這些特制的單孔Trocar目前尚未發(fā)現(xiàn)某個有其突出的優(yōu)勢。

目前有多例報道顯示，為了解決經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作上得困難。有術(shù)者發(fā)明了以克氏針經(jīng)肋弓下穿刺用以懸吊和牽引膽囊，替代肋弓下輔操作孔的功能［3］。這種懸吊技術(shù)使得膽囊三角更加容易暴漏，使手術(shù)變得相對容易操作。但是這種穿刺有損傷腹壁血管和神經(jīng)的風(fēng)險，并不是真正意義上的“單孔”技術(shù)。盡管這樣，在目前的技術(shù)水平下，仍不失為一種合理選擇。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在切除膽囊的過程中并無本質(zhì)上得差別。根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣用相同的器械可完成兩種術(shù)式。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)最大的優(yōu)勢在于減少了瘢痕及術(shù)后的疼痛感［4，5］。但由于目前先關(guān)手術(shù)器械及技術(shù)水平的限制，手術(shù)時間相對較長，手術(shù)費用較高。

2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)

2008年Bucher等［6］首次將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到結(jié)腸根治術(shù)中，他們?yōu)樯Y(jié)腸粘膜重度不典型增生患者應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)進行了右半結(jié)腸切除術(shù)，為彌補單孔腹腔鏡下操作器械較少的不足，術(shù)中采用了縫線體外懸吊法，并且手術(shù)嚴格遵循腫瘤根治原則，進行了擴大切除及淋巴結(jié)清掃。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，2009年，Bucher等［7］首次進行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下左半結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)中不僅將乙狀結(jié)腸癌以及腫瘤兩側(cè)10 cm以上的結(jié)腸腸管一并切除，并且進行了類似于開腹左半結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，為單孔腹腔鏡手術(shù)在治療惡性結(jié)腸腫瘤中的應(yīng)用進行了初步的探索和嘗試。根據(jù)文獻報道，全結(jié)直腸手術(shù)也可應(yīng)用單孔腹腔鏡手術(shù)解決，手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥與傳統(tǒng)手術(shù)接近。通過現(xiàn)如今臨床實踐研究表明，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下進行結(jié)直腸手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)早，住院時間短等優(yōu)點，但是專家承認，單孔腹腔鏡下治療結(jié)直腸腫瘤是否能夠達到以往手術(shù)方法根治效果還需更深入地研究［8］。

雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)有其獨到的一面，但是由于結(jié)直腸手術(shù)操作步驟較為復(fù)雜，手術(shù)入路單一，因此操作方式上較以往有諸多不同，臨床醫(yī)師需要較長的學(xué)習(xí)曲線［9］。比如術(shù)中操作器械方向與腹腔鏡視野方向平行，手術(shù)野暴露困難，很難形成操作三角，使得手術(shù)時間延長。腹腔外器械手柄活動空間局促，不利于術(shù)者操作等。

3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用以闌尾切除術(shù)最為普遍，開展較早，在初期，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)大多采取經(jīng)臍或經(jīng)麥?zhǔn)宵c小切口將闌尾拖出體外處理的手術(shù)方式，后來隨著手術(shù)技術(shù)提高及器械更新，臨床醫(yī)師完全能夠勝任經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腹腔內(nèi)手術(shù)操作。與開腹手術(shù)及多孔法腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)勢明顯，由于具有傷口隱蔽、單一，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)如今已經(jīng)成為廣大臨床醫(yī)師所接受的一種手術(shù)方式。但是必須掌握好適應(yīng)癥。王繼元等［10］建議對于闌尾炎癥早期，粘連不重的患者可以行單孔腹腔鏡手術(shù)，而對于異位闌尾，體格過于肥胖，闌尾壞死穿孔、腹腔感染以及粘連較嚴重患者手術(shù)方案應(yīng)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹的建立，患者有并發(fā)高碳酸血癥風(fēng)險，并且心肺功能較差患者難以耐受，并且在進行腹腔膿液抽吸和沖洗時，氣腹壓力很難維持穩(wěn)定從而影響手術(shù)視野，為增加手術(shù)的可操作性，已經(jīng)有專家開始將懸吊裝置免氣腹應(yīng)用于單孔腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中并獲得滿意療效。

4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科中的應(yīng)用

經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)是該技術(shù)最早應(yīng)用于臨床［11］。在婦科良性腫瘤治療方面，2010年Lee等［12］報道 LESS均可用于純囊性卵巣囊腫和囊實性卵巣囊腫的治療而且具有取出標(biāo)本更容易的優(yōu)勢。目前由于縫合器械的限制單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)還僅限于小的漿膜下肌瘤［13］。婦科惡性腫瘤的手術(shù)經(jīng)單孔腹腔鏡下手術(shù)目前的報道較少，僅限于早期交界性卵巣惡性腫瘤保留生育功能的附件切除手術(shù)［14］，有惡性腫瘤趨向的患者行子宮雙附件切除術(shù)［15］。但是，在子宮切除術(shù)方面，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用仍較廣泛，2009年Lee等［16］借助臍部單一切口及自然孔道行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。2010年Jung等［17］利用三通道穿刺器及專用器械能夠完成單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)。

雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)起步較晚，操作的難度大，但是并沒有影響其在臨床各個領(lǐng)域的發(fā)展速度，如今經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)能夠完成腎盂成形術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎切除術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等泌尿外科手術(shù)以及脾切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、袖狀胃切除術(shù)等更加專業(yè)的腹部外科手術(shù)。應(yīng)該指出的是:這些較為復(fù)雜的手術(shù)順利的實施是與相關(guān)器械的應(yīng)用密不可分的。

5 相關(guān)器械的臨床應(yīng)用

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)最終手術(shù)目的相同，均要求在腹腔鏡監(jiān)視指引下完成操作，由于僅有一處經(jīng)臍部操作通道，腹腔鏡與操作器械相互干擾，外科醫(yī)師一開始都較難適應(yīng)［18］。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，廣大外科同仁不懈的探索及嘗試，一些相關(guān)器械開始出現(xiàn)并應(yīng)用在單孔腹腔鏡手術(shù)中，前文提到多孔道穿刺器(TriPort等)，將進入腹腔內(nèi)的器械應(yīng)用軟質(zhì)各自獨立的分管道近可能的隔開一定間隙，緩解了器械間的干擾，增加了操作、視覺角度。但是該裝置費用稍高，安裝費時，手術(shù)創(chuàng)傷較大，我院開展單孔腹腔鏡手術(shù)時采取的方法是經(jīng)臍部開口，置入一次性切口牽開固定器，，再將由普通橡膠手術(shù)手套改制的單孔裝置置入，我們的應(yīng)用體會是:(1)利用切口牽開固定器可以撐開臍部切口，雖然切口較小，但仍可獲得較大操作空間，患者術(shù)后切口疼痛輕、恢復(fù)快;(2)術(shù)中應(yīng)用切口牽開固定器，臍部開口大于單純應(yīng)用自制單孔裝置的開口，手術(shù)器械與腹腔鏡鏡頭互不干擾，操作靈便，而且便于應(yīng)用較粗腹腔鏡器械，如吻合器，超聲刀等;(3)切口牽開固定器為硅膠材質(zhì)，對人體刺激、損傷較小，同時，結(jié)合自制單孔裝置，可以為手術(shù)器械提供一個支點，功能接近多孔穿刺器。

再有，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作通道畢竟較為狹小，并且臍部距手術(shù)區(qū)距離較遠，普通腹腔鏡器械很難完成復(fù)雜操作，徐大華將硬質(zhì)彎曲腹腔鏡器械應(yīng)用到單孔腹腔鏡手術(shù)中，獲得了滿意的臨床效果［19］，朱家萬等［20］應(yīng)用自制電凝鉤在單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中開始了探索及嘗試，為了滿足臨床需要，腹腔鏡器械研發(fā)逐漸深入，超細腹腔鏡、可彎曲腹腔鏡、超聲刀、切割閉合器、吻合器、粉碎器讓腹腔鏡下的操作越來越簡便。

總之，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，專業(yè)器械設(shè)備的成熟，在臨床實踐的基礎(chǔ)上，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)必將成為微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。單孔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展關(guān)鍵要靠臨床醫(yī)師在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上積累操作經(jīng)驗，更重要的是觀念上的改變。單孔腹腔鏡技術(shù)符合手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢和體現(xiàn)美容化的人文宗旨，將來在微創(chuàng)外科領(lǐng)域必將占有重要的一席之地。

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