祁慶彬 王鵬 楊杰 王建成 于曉潔 許會敏

隨著工業(yè)的發(fā)展，機(jī)器種類繁多，手部拇指皮膚軟組織缺損是臨床上的常見手外傷，治療方法很多，各有利弊，隨著患者要求越來越高，手部的指動脈穿支皮瓣［1］在修復(fù)效果、費用及病程時間上，均取得了優(yōu)勢，穿支皮瓣的概念始于20世紀(jì)80年代后期，是僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血，切取包括皮膚和皮下組織的一種小型軸型皮瓣，其軸心血管為穿支(穿動脈和穿靜脈)［2-4］，我院于2011年11月至2013年7月根據(jù)各種機(jī)器所致的拇指皮膚軟組織缺損，采用了拇指指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)27例，術(shù)后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有27例患者，男21例，女6例;年齡22～53歲。損傷原因有電鋸傷、機(jī)器擠壓傷、電刨傷等;其中拇指指腹缺損18例，拇指背側(cè)及甲床缺損2例，拇指橈側(cè)及尺側(cè)缺損7例，創(chuàng)面面積為4.0 cm×2.5 cm～2.0 cm×1.0 cm，同時伴有指骨、肌腱外露。傷后至手術(shù)時間為1～8 h;根據(jù)拇指皮膚缺損的部位，分別采用拇指尺側(cè)或橈側(cè)指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，皮瓣切取面積為4.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，抬高患肢，不驅(qū)血，上止血帶。(1)皮瓣設(shè)計:軸心線為拇指腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)(或尺側(cè))經(jīng)過第1掌骨橈(尺)側(cè)緣至拇指指間關(guān)節(jié)的連線，旋轉(zhuǎn)點在拇指掌指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端及近端1.0～1.5 cm，或拇指指間關(guān)節(jié)的近端1.0 cm左右，皮瓣設(shè)計在第1掌骨的橈背側(cè)或尺背側(cè)，最遠(yuǎn)不能超過第1腕掌關(guān)節(jié)，據(jù)受區(qū)大小需要切取皮瓣。(2)皮瓣切取:按設(shè)計線切開皮瓣皮緣，切開淺筋膜并結(jié)扎靜脈，然后切開深筋膜，由大魚肌或第1骨間肌肌膜淺層向遠(yuǎn)端掀起，皮神經(jīng)于近端銳刀切斷，皮瓣內(nèi)帶深筋膜、指背靜脈1～2條及皮神經(jīng)，蒂寬1.0～1.5 cm，旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)之間直接切開皮膚，并由淺筋膜向兩側(cè)剝離約0.5 cm，皮蒂寬約0.7～1.2 cm。所設(shè)計皮瓣面積應(yīng)比受區(qū)創(chuàng)面大0.5 cm左右，最大切取面積不宜超過5 cm×3.0 cm，最好為4 cm×2 cm為宜，如供區(qū)縫合張力較高則取皮植皮，防止瘢痕攣縮。

2 結(jié)果

術(shù)后8例皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，有散在張力性水泡，皮瓣供血良好，給予對癥處理，如抬高患肢，拆除部分縫合線及脫水藥物治療，皮瓣無壞死，全部成活，術(shù)后3個月有7例患者要求行皮瓣修整，隨訪時間3～6個月，平均4個月。皮瓣色澤、質(zhì)地良好，指腹飽滿，皮膚彈性好，耐磨，拇指功能無喪失，但是感覺恢復(fù)不理想，兩點辨別覺為5～9 mm，供區(qū)無明顯瘢痕攣縮，無功能受限。

3 討論

拇指雙側(cè)指固有動脈于掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)部位，均有向背側(cè)發(fā)出的穿支［5，6］，位置恒定，臨床上傳統(tǒng)的修復(fù)拇指方法有殘端修整、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、交臂皮瓣及示指背側(cè)島狀皮瓣等，各有優(yōu)缺點，與傳統(tǒng)的方法相比，本組皮瓣供區(qū)和受區(qū)都在手部，同一個麻醉和消毒區(qū)域就可以完成，手術(shù)創(chuàng)傷小:帶血管筋膜蒂轉(zhuǎn)移，不需要吻合血管，操作簡單，成活率高;不犧牲主要動脈，對手部血循環(huán)破壞小;皮瓣質(zhì)地、外形及色澤與受區(qū)皮膚接近，皮瓣成活后與局部皮膚顏色一致，外形美觀，且具備手部皮膚耐磨的特點:體位舒適，患者術(shù)后康復(fù)快，住院時間縮短，不需要二次手術(shù)，容易功能鍛煉，患者易于接受。皮瓣寬度小于2.5 cm可直接縫合，無需植皮。

1 張世民，唐茂林，穆廣態(tài)，等.穿支皮瓣及相關(guān)術(shù)語的專家共識.中國臨床解剖學(xué)雜志，2010，28:475-477.

2 張世民，徐達(dá)傳，顧玉東.穿支皮瓣.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22:32-33，35.

3 張世民，徐達(dá)傳，俞光榮，等.穿支皮瓣的發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24:228-231，239.

4 徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn).深入開展基礎(chǔ)與臨床研究促進(jìn)皮瓣外科的進(jìn)一步發(fā)展.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22:3-4.

5 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學(xué).第1版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2006.540.

6 王增濤主編.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜.第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009.437，439.