郭海燕

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 河南鄭州 450052)

不同病因引起的慢性腎臟損害，進(jìn)展過程中會(huì)發(fā)生腎小球硬化，血管萎縮塌陷，間質(zhì)纖維化等病理改變，大體解剖表現(xiàn)為組織變硬。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可以通過不同的技術(shù)對(duì)腎臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)進(jìn)行觀察，并且能重復(fù)檢查，為臨床診斷慢性腎病提供了有價(jià)值的幫助。本研究旨在探討超聲評(píng)價(jià)慢性腎病(CKD)的研究進(jìn)展。

1 正常腎臟的生理解剖結(jié)構(gòu)

正常人體的兩個(gè)腎臟，形似蠶豆，呈八字形，位于腹膜后脊柱兩側(cè)的腎窩內(nèi)，長(zhǎng)100～120 mm，寬50～70 mm，厚30～50 mm，腎實(shí)質(zhì)厚14～25 mm。腎臟分為腎實(shí)質(zhì)和腎竇，腎實(shí)質(zhì)又分為腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)，腎皮質(zhì)主要由腎小體構(gòu)成，腎髓質(zhì)由15～20個(gè)腎錐體組成，錐體的基底朝向皮質(zhì)，錐體的尖端鈍圓，伸向腎竇，稱腎乳頭。有時(shí)2～3個(gè)腎錐體合成一個(gè)腎乳頭，腎乳頭頂端有許多乳頭孔，腎形成的尿液由此流入腎小盞內(nèi)。腎皮質(zhì)伸入髓質(zhì)的腎錐體之間的部分，稱腎柱;腎門向腎內(nèi)延續(xù)一個(gè)較大的腔隙，稱為腎竇，竇內(nèi)含有腎動(dòng)脈的主要分支、腎靜脈的主要屬支、腎小盞、腎大盞。

2 慢性腎病腎臟病理改變

各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷病史＞3個(gè)月)，包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降(GFR＜60 ml/min)超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟病(CKD)。CKD發(fā)展至終末期腎病的共同病理改變是腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致腎臟彈性下降和硬度增加。目前國(guó)內(nèi)外大量研究表明腎小球硬化及間質(zhì)纖維化是CKD預(yù)后的重要不良因素，因此評(píng)價(jià)CKD患者腎臟腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化的程度對(duì)判斷病情及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。超聲檢查是一種對(duì)CKD患者的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，能對(duì)CKD患者進(jìn)行重復(fù)性檢查。

3 評(píng)價(jià)慢性腎病的超聲技術(shù)

3.1 B型超聲(B-US) B-US又稱二維灰階超聲，一直用于對(duì)腎臟疾病的輔助診斷。二維灰階超聲通過測(cè)量雙側(cè)腎臟的大小、腎實(shí)質(zhì)的厚度，觀察雙側(cè)腎臟被膜光滑程度、腎實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度等變化對(duì)慢性腎臟疾病做出診斷。

3.2 彩色多普勒血流顯像(CDFI) CDFI又稱彩色多普勒顯像，它在二維超聲圖像的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并顯示人體內(nèi)血流信息，并且可以簡(jiǎn)便地測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如:血流流速(V)、阻力指數(shù)(RI)等。在臨床應(yīng)用中，二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲固然不能直接診斷慢性腎病的確切病因，但通過觀察腎臟二維結(jié)構(gòu)及腎內(nèi)動(dòng)脈血流的改變，仍然可以為臨床提供腎實(shí)質(zhì)損害的相關(guān)信息［3］。然而CDFI對(duì)血流的顯示有明顯的角度依賴性，當(dāng)超聲聲束與血流的夾角等于90°時(shí)，多普勒頻移值為零，無(wú)法顯示血流信號(hào);只有當(dāng)超聲聲束與血流夾角等于或接近于0°時(shí)，才是CDFI顯示血流的最佳狀態(tài)。

3.3 彩色能量多普勒(CDE) CDE是一種以血流中所有紅細(xì)胞的能量反射為基礎(chǔ)的血流成像技術(shù)，此技術(shù)與彩色多普勒技術(shù)相比，具有無(wú)角度依賴性成像的優(yōu)點(diǎn)，由于對(duì)血流顯示不受血管方向及探測(cè)角度的影響，對(duì)評(píng)價(jià)雙腎的血流灌注有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是CDE也有一定的缺點(diǎn)，其抗運(yùn)動(dòng)干擾的能力差，因此肌肉的運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、探頭的滑動(dòng)等均可以產(chǎn)生偽像，影響圖像質(zhì)量。

3.4 三維超聲成像(3D-View) 3D-View能夠克服二維超聲空間顯像的不足，是二維超聲診斷的一個(gè)重要補(bǔ)充和完善。3D－View對(duì)臟器的冠狀切面顯像具有非常大的優(yōu)勢(shì)，其能夠顯示較完整、直觀的腎臟解剖形態(tài)、腎動(dòng)靜脈血流，因此可用于腎臟的定量診斷。其缺點(diǎn)是受呼吸、胃腸氣體等的干擾較大，圖像質(zhì)量易受影響，且操作時(shí)間長(zhǎng)，操作麻煩，因此其對(duì)慢性腎病的診斷目前還沒有得到廣泛的應(yīng)用。

3.5 超聲彈性成像

3.5.1 超聲彈性成像的原理:正常組織間不同結(jié)構(gòu)存在微小的彈性差異，而正常組織與病變組織間彈性差異較大，因此，組織彈性信息對(duì)疾病的診斷具有重要的參考價(jià)值。超聲彈性成像技術(shù)作為一種新的應(yīng)用技術(shù)用于各種疾病的診斷，如乳腺［4-7］、前列腺癌的診斷［8-10］，甲狀腺良惡腫瘤的診斷［11-13］，肝臟纖維化的分級(jí)［14-15］，血管疾病［16-17］，顱腦占位［18］。其與傳統(tǒng)的超聲相比，可以提供更多的臨床參考。剪切波彈性成像(SWE)是一種通過檢測(cè)聲輻射力而激發(fā)組織以產(chǎn)生的剪切波傳播進(jìn)行成像的方法，聲波產(chǎn)生的聲輻射力會(huì)使該處的組織粒子產(chǎn)生振動(dòng)，從而產(chǎn)生剪切波［19］。

3.5.2 SWE的優(yōu)點(diǎn):SWE不同于以往的彈性成像技術(shù)，具有以下特點(diǎn):①實(shí)時(shí)定量分析，不依賴于操作者，可以避免評(píng)分方法的主觀性;②無(wú)需施壓:SWE通過探頭獲取，無(wú)需向生物組織施壓;③極佳的可重復(fù)性:由探頭全自動(dòng)產(chǎn)生的剪切波，是可以重復(fù)的圖像模式，彈性重復(fù)性好。剪切波彈性成像能直接反映組織彈性，所測(cè)的楊氏模量值越大表示組織硬度越大。目前SWE多用于乳腺、甲狀腺等淺表器官疾病及肝臟疾病的研究，在CKD的評(píng)價(jià)方面少見報(bào)道。

3.5.3 SWE在腎臟方面的應(yīng)用:CKD病理解剖上表現(xiàn)為腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，因此隨著CKD的不斷加重，腎臟纖維化程度也越來越重，組織變硬，彈性越來越差，彈性值也隨之增加。傅寧華等［20］使用聲觸診組織定量分析測(cè)量CKD患者腎組織質(zhì)地或彈性，結(jié)果表明聲觸診組織定量分析有助于評(píng)估CKD患者的腎功能。國(guó)內(nèi)徐建紅等首次使用SWE技術(shù)對(duì)正常腎臟腎皮質(zhì)及腎髓質(zhì)部彈性差異性進(jìn)行研究，得出SWE可以定量評(píng)價(jià)腎臟楊氏模量值，腎皮質(zhì)部楊氏模量值大于髓質(zhì)部楊氏模量值，SWE可能為腎臟疾病提供常規(guī)超聲之外的診斷信息。本研究則為應(yīng)用SWE技術(shù)測(cè)量CKD患者的腎實(shí)質(zhì)、腎髓質(zhì)、腎竇部3個(gè)部位的楊氏模量值，并將其與健康體檢者3個(gè)部位的楊氏模量進(jìn)行比較，并將CKD1－5間不同分期間3個(gè)部位的楊氏模量值進(jìn)行比較，結(jié)果表明隨著慢性腎功能的不斷惡化，腎實(shí)質(zhì)的彈性模量值隨之增加，這表明組織的硬度在增加。

4 結(jié)語(yǔ)及展望

彈性成像的臨床應(yīng)用是當(dāng)今超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為關(guān)注的熱門課題之一，也代表超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。有學(xué)者預(yù)言，超聲彈性成像是繼二維超聲成像和彩色多普勒成像之后，將在超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)生的第三次革命性變化。超聲彈性成像已在許多領(lǐng)域顯示了它的優(yōu)越性，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］Woolfson R G.Renal failure in atherosclerotic renovascular disease:pathogenesis，diagnosis，and intervention［J］.Postgrad Med，2011，77(904):68-74.

［2］Luks A M，Swenson E R.Chronic kidney disease at high altitude［J］.J Am Soc Nephrol，2008，19(12):2262-2271.

［3］Eiro M，Katoh T，Watanabe T.Risk factors for bleeding complications in percutaneous renal biopsy［J］.C1inical and experimental nephrology，2005，9(1):40-45.

［4］沈建紅，羅葆明，歐冰，等.超聲彈性成像與常規(guī)超聲對(duì)乳腺病灶鑒別診斷價(jià)值的對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(4):540-542.

［5］朱慶莉，姜玉新，劉赫，等.常規(guī)超聲與超聲彈性成像對(duì)乳頭溢液病因診斷的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(4):523-526.

［6］Cosgrove D O，Berg W A，Doré C J，et al.Shear wave elastography for breast masses is highly reproducible［J］.Eur Radiol，2012，22(5):1023-1032.

［7］李俊來，黃炎，王知力，等.乳腺實(shí)時(shí)剪切波彈性成像的組織定征研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(4):812-819.

［8］Tsutsumi M，Miyagawa T，Matsumura T，et al.The impact of realtime tissue elasticity imaging on the detection of prostate cancer:clinicopathological analysis［J］. Inter Clin Oncol，2007，12(4):250-255.

［9］Ferrari A，Scorzelli A，Megliola.Real－time elastography in the diagnosis of prostate tumor［J］.Journal of Ultrasound，2009，12(10):22-31.

［10］Sumura M，Shigeno K，Hyuga T，et al.Initial evaluation of prostate cancer with real-time elastography based on stepsection pathologic analysis after radical prostatectomy:a preliminary study［J］.Int J Urol，2007，14(9):811-816.

［11］詹嘉，陳悅，柴啟亮，等.剪切波彈性成像技術(shù)定量鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的初步探討［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(3):274-278.

［12］俞清，徐智章，等.甲狀腺占位性并變得實(shí)時(shí)超聲彈性成像表現(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(11):1612-1614.

［13］邵寧寧，林萍.常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像診斷甲狀腺占位病變［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(12):2271-2273.

［14］Ziol M，Handra Luca A，Kettaneh A，et a1.Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis［J］.Hepatology，2005，4l(1):48-54.

［15］曾婕，吳莉莉，鄭榮琴，等.實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢測(cè)肝臟彈性模量與肝臟纖維化分期的相關(guān)性研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2012，9(9):781-784.

［16］Korte C L，Pasterkamp G，Steen A F，et al.Characterization of plaque components using intravascular ultrasound elastography in human femoral and coronary arteries in vitro［J］.Circulation，2000，10(2):617-623.

［17］Prati F，Arbustini E，Labellarte A，et al.Correlation between high frequency intravascular ultrasound and histomorphology in human coronary arteries［J］.Heart，2001，85(20):567-570.

［18］李亮，段云友，王佳，等.超聲彈性成像技術(shù)在顱腦占位病變中的初步應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，8(10):1301-1304.

［19］Carstensen E L，Parker K J，Lerner R M.Elastography in the management of liver disease［J］.Ultrasound Med Biol，2008，34(10):1535-1546.

［20］傅寧華，楊斌，姚春曉，等.聲觸診組織定量分析評(píng)估慢性腎病患者腎臟彈性［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(12):2122-2125.