李群峰

(上蔡縣人民醫(yī)院骨科 河南駐馬店 463800)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的形成是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，根據(jù)栓子脫落部位不同可以導(dǎo)致不同的后果，肢體動脈栓塞可以導(dǎo)致肢體缺血壞死，肺栓塞則會威脅生命。據(jù)報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率在40% ～84%之間，而肺栓塞的發(fā)生率為 1.8% ～7%，死亡率為 0.7%［1］。筆者統(tǒng)計(jì)于2010年2月至2013年1月在上蔡縣人民醫(yī)院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例患者的臨床資料，探討術(shù)后深靜脈血栓形成的機(jī)制及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上蔡縣人民醫(yī)院2010年2月至2013年1月行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例患者，其中男34例，女30例，年齡56～80歲，平均67.8歲。單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換56例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換8例。骨關(guān)節(jié)炎54例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，其他病因2例。

1.2 方法 本組患者于術(shù)前均行雙側(cè)下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查證明無深靜脈血栓形成。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，采用膝關(guān)節(jié)前方直切口或髕骨旁內(nèi)側(cè)切口，骨水泥固定后常規(guī)放置引流管，彈力繃帶包扎。麻醉前8～12 h皮下注射低分子肝素，術(shù)后繼續(xù)用藥7～9 d?；颊哂谛g(shù)后當(dāng)天即可開始踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)活動，抬高術(shù)側(cè)下肢15°～30°以促進(jìn)靜脈血液回流。患者家屬可每30～45 min搓揉小腿。根據(jù)患者恢復(fù)情況，3～5 d即可漸漸下床活動?；颊叱霈F(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀應(yīng)懷疑有深靜脈血栓形成的可能，可行深靜脈彩色多普勒超聲檢查以除外DVT的可能。發(fā)現(xiàn)DVT后立即給予尿激酶溶栓治療。

2 結(jié)果

術(shù)后4～9 d，21例患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛不適，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)有6例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)下肢深靜脈血栓，2例患者出現(xiàn)健側(cè)下肢深靜脈血栓，出現(xiàn)血栓比例為12.5%。其中股靜脈血栓3例，腘靜脈血栓2例，小腿靜脈血栓3例。立即給予尿激酶溶栓治療，4例完全再通，2例部分再通后繼續(xù)尿激酶治療后完全通開。2例栓子較大，溶栓效果不佳，為防止肺栓塞，轉(zhuǎn)至血管外科行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)。

3 討論

靜脈血栓形成的主要機(jī)制包括3方面，即血流變緩、血管壁損傷、血液凝滯［2］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者患側(cè)肢體處于制動狀態(tài)，由于肌肉的收縮減少，導(dǎo)致靜脈血液回流減慢，血液凝滯;同時(shí)，由于該手術(shù)患者大部分為老年人，血管彈性降低、血管壁硬化，更加重了血液淤積，容易導(dǎo)致靜脈血栓形成。同時(shí)，手術(shù)操作、骨水泥熱反應(yīng)對血管內(nèi)皮損傷容易導(dǎo)致血栓形成。邱貴興等［2］研究后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為30.8%，而術(shù)前預(yù)防使用低分子肝素后則可明顯降低 DVT發(fā)生率(11.8%，P ＜0.05)，與本組DVT的發(fā)生率相近(12.5%)。另外有研究報(bào)道［3］膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為47.1% ～58.2%。本組雖然采取了預(yù)防措施，但仍有8例患者發(fā)生了DVT。其中男5例，女3例，3例術(shù)前有腦梗病史，1例有房顫病史，4例因懼怕疼痛不配合主動功能鍛煉。關(guān)振鵬等［3］研究后認(rèn)為，高齡、女性、肥胖、骨關(guān)節(jié)患者、全麻、骨水泥等可以明顯增加患者患DVT的可能性，而路世勇等［1］的研究也證明了這點(diǎn)。

下肢靜脈血栓造影被認(rèn)為是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以清楚地顯示血栓的部位、數(shù)目及大小，但由于其創(chuàng)傷性、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜及造影劑過敏等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用受到了限制。而彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)性、操作方便、費(fèi)用低、無副作用等優(yōu)點(diǎn)，一直是臨床醫(yī)生判斷DVT最重要的檢查手段。在大多數(shù)的研究報(bào)告中，多普勒超聲診斷DVT的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性基本達(dá)到100%。

由于深靜脈血栓的后果較嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者突然死亡，因此對所有行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行積極的預(yù)防，一旦確診為DVT則需使用尿激酶溶栓治療。在術(shù)前至術(shù)后下床活動的整個(gè)活動過程中都應(yīng)重視DVT的預(yù)防。術(shù)前應(yīng)用低分子肝素皮下注射可以降低血液凝滯狀態(tài)，增加血液流動性，建議麻醉前8～12 h進(jìn)行一次低分子肝素皮下注射，這樣既可以降低術(shù)中血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，又不至于導(dǎo)致術(shù)中出血不止。術(shù)中應(yīng)輕柔操作，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)，多做深呼吸和咳嗽動作，盡可能早下床活動。護(hù)理人員注意多搓揉患者小腿，抬高小腿15°～30°，促進(jìn)血液回流。術(shù)后即可預(yù)防性運(yùn)用低分子肝素皮下注射直至可自主下床活動，但對于有近期腦出血和出血傾向的患者應(yīng)當(dāng)慎重。

對于已經(jīng)發(fā)生的DVT患者應(yīng)盡早使用尿激酶溶栓治療，但需注意顱內(nèi)出血的嚴(yán)重后果。本組8例患者發(fā)生DVT，確診后即開始尿激酶溶栓治療，其中6例患者效果明顯，2例患者因診斷較遲，栓子形成時(shí)間較長、較大，溶栓效果差。為預(yù)防肺栓塞而行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)，8例患者在溶栓治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

總結(jié)預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)重視患者下肢疼痛、腫脹的主訴，對于肥胖、高齡等易發(fā)生DVT人群，定期行彩色多普勒超聲檢查可以及時(shí)診斷，而術(shù)前、術(shù)后低分子肝素皮下注射可以明顯降低DVT的發(fā)生率，同時(shí)盡早活動下肢對DVT也有較好的預(yù)防效果。而DVT一經(jīng)診斷可立即使用尿激酶溶栓治療，對于有肺栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)者可行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。深靜脈血栓雖然是人工置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，但只要積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，效果良好。

［1］路世勇，李光磊，李福東.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防及治療［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(7):553-554.

［2］邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，2005，25(10):636-640.

［3］關(guān)振鵬，呂厚山，陳彥章，等.影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素分析［J］.中華外科雜志，2005，43(20):1317-1321.