魏 麗，梁賢芳

腸瘺是指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進(jìn)入其他臟器、體腔或至體外，引起感染、體液?jiǎn)适?、?nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營(yíng)養(yǎng)不良等改變［1］。腸瘺有內(nèi)瘺和外瘺之分。一般腸瘺指腸外瘺，即任何原因引起的腸壁破損，致使腸內(nèi)容物流出體表。它繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染等。腸瘺的并發(fā)癥多，處理難度大，死亡率高，應(yīng)予以重視。我院2007年2月～2011年2月共收住21例腸外瘺患者，結(jié)和TPN治療，取得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組21例腸瘺患者中，男15例，女6例;年齡最大69歲，最小16歲。其中治愈19例，好轉(zhuǎn)后手術(shù)治愈1例，因經(jīng)費(fèi)困難自動(dòng)出院1例。治愈率95.24%。

2 治療配合

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持的配合 營(yíng)養(yǎng)支持在腸瘺中發(fā)揮巨大作用。病發(fā)早期患者處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量，呈負(fù)氮平衡，胃腸外營(yíng)養(yǎng)是主要的供應(yīng)途徑，我們常用中心靜脈置管及PICC置管及周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)等途徑，能及時(shí)按醫(yī)囑為患者提供全面充足的熱量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以達(dá)到預(yù)防和糾正熱量、蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的。同時(shí)采用TPN營(yíng)養(yǎng)支持能使消化液的分泌量減少，并起到增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)患者康復(fù)的作用。

2.2 減少消化液的分泌治療配合 生長(zhǎng)抑素抑制胰腺和胃腸道分泌，做好心理護(hù)理、用藥觀察、給藥護(hù)理。

2.3 引流與腹腔感染的處理配合 腸瘺一旦確診，充分的腹腔引流是控制腹腔感染，促進(jìn)瘺口愈合的重要處理措施。注意不使管道高于腹部引流口，以防引流液倒流，引起逆行感染，腹腔引流管應(yīng)妥善固定，長(zhǎng)短適度，預(yù)防扭曲、打折、脫出。使用抗反流引流袋每周更換引流袋，每日定時(shí)倒引流液，密切觀察引流液的顏色、性狀及量，并作詳細(xì)記錄。

2.4 并發(fā)癥的防治配合 為控制感染，按醫(yī)囑合理準(zhǔn)確使用抗菌素，同時(shí)密切觀察病情，警惕合并腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、靜脈插管感染等并發(fā)癥的發(fā)生，密切監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出入水量、血常規(guī)分析、各項(xiàng)生化指標(biāo)等。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 腸瘺患者往往病情重，多有緊張，恐懼及焦慮心理。腸瘺一旦發(fā)生，無(wú)論采取何種治療方法，均較一般疾病的治療過(guò)程長(zhǎng)，耗費(fèi)大，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者交流，了解患者的心理活動(dòng)，解決生活所需，耐心解答患者提出的問(wèn)題，取得患者的配合。還應(yīng)宣傳關(guān)于該病的有關(guān)知識(shí)，給以心理安慰，穩(wěn)定患者情緒，在治療的各階段及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，對(duì)各種并發(fā)癥應(yīng)有一定的心理準(zhǔn)備。同時(shí)努力使患者擺脫“重病人”心理，避免長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)。我們?cè)诮】到逃袑⒒颊呒覍俳逃腥虢逃?jì)劃中，告知親屬其家庭成員的原發(fā)病、合并疾病、現(xiàn)病情、治療與預(yù)后，鼓勵(lì)與患者相互鼓勵(lì)，共同分擔(dān)疾患所造成的精神、心理及生活的壓力，這對(duì)患者康復(fù)起到積極的促進(jìn)作用［2］。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)不良是腸瘺患者整個(gè)治療過(guò)程必須解決的問(wèn)題。腸瘺患者丟失大量腸液，又不能正常飲食，加之感染和消耗，將迅速發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，TPN支持是腸瘺患者的主要治療方法之一。TPN一般應(yīng)用7～14 d，本組患者腸瘺發(fā)生以后早期均采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，隨著病情控制恢復(fù)逐步過(guò)渡腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。

3.2.1 TPN的護(hù)理 本組病例3例采用中心靜脈置管、4例采用PICC置管輸液，14例采用周?chē)o脈留置針輸液。我們十分重視導(dǎo)管的護(hù)理，每天用安爾碘消毒液消毒導(dǎo)管入口，并用無(wú)菌紗布+3M薄膜敷料粘貼固定;營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，嚴(yán)格控制其輸入速度，定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、電解質(zhì)。若24 h內(nèi)因其他因素而未能輸完，則棄掉重新配制。輸畢后用20 ml生理鹽水或用每1 ml含肝素1000單位的肝素液脈沖式正壓封管。本組病例無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管感染及堵管。采用周?chē)o脈護(hù)理:選擇靜脈時(shí)，盡可能選擇上肢較粗靜脈，少用下肢靜脈，防止因活動(dòng)減少、血流緩慢而致靜脈血栓形成。嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量采用淺靜脈留置針。24 h輸畢當(dāng)日營(yíng)養(yǎng)液后用每1 ml含肝素1000單位的肝素液2 ml正壓封管，最后用肝素帽封管。留置針一般放置3～5 d拔除，如需繼續(xù)輸液可從另一側(cè)重新置管，防止發(fā)生性靜脈炎。如果發(fā)生輸注部位紅、腫、疼痛等現(xiàn)象，可用50%酒精或50%硫酸鎂局部濕敷［3］。

3.2.2 EN的護(hù)理 本組病例中有6例經(jīng)鼻腸管、4例經(jīng)空腸造瘺管灌注要素飲食管飼，管飼早期觀察患者有無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，病情恢復(fù)期如能經(jīng)口進(jìn)食，則指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、無(wú)刺激性流質(zhì)，由少至多、循序漸進(jìn)。如由魚(yú)湯、粥水逐步過(guò)渡到稀粥、米糊湯粉、面軟食普食。

3.3 瘺口及皮膚護(hù)理 在消化道外瘺的護(hù)理中，皮膚護(hù)理是重點(diǎn)和難點(diǎn)［4］。由于瘺口周?chē)艿揭恍┫旱母g，容易引起糜爛、疼痛或感染。我們對(duì)瘺口應(yīng)用“康樂(lè)?！痹炜谧o(hù)理產(chǎn)品系列，取得很好的效果。

3.3.1 評(píng)估 根據(jù)不同部位、不同性質(zhì)的瘺口及瘺口大小、經(jīng)瘺口流出的引流液多少選擇合適的造口袋。

3.3.2 使用方法 用生理鹽水棉球徹底清潔瘺口周?chē)つw，并用干棉球擦干，根據(jù)瘺口周?chē)つw受損的范圍和形狀，在造口測(cè)量板上繪出圖形，然后在造口袋底板上剪出相應(yīng)形狀，大小要求邊緣距瘺口0.2～0.4 cm，并用防漏膏將腹部凹陷處填平，若原有糜爛皮膚灑上造口保護(hù)粉，拉平腹部表面的折皺，粘貼底板，并均勻按壓底板各處，使之與皮膚更貼服，觀察造口袋內(nèi)滲出液的顏色、量、性質(zhì)及氣味，及時(shí)傾倒，并視瘺口情況和造口袋底板與腹壁粘合程度，及時(shí)更換造口袋及造口底板，一般每3～5 d更換1次，保持瘺口周?chē)つw清潔干燥。如出現(xiàn)造口袋漏隨時(shí)更換。

3.3.3 優(yōu)點(diǎn) 本組病例，自使用造口袋后，不僅可保持瘺口局部清潔干爽，使患者免受敷料、衣被的浸濕及消化道異味的困擾，而且減少了瘺口周?chē)つw濕疹、糜爛的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.4 各種引流管的護(hù)理 腸瘺患者常規(guī)留置各種引流管，如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、腹腔負(fù)壓引流管、腸造口管等。護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬介紹各種管道的作用、目的、意義，取得患者的配合。體位應(yīng)采取低半臥位，有利于呼吸和引流，并使炎癥局限。嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意勿錯(cuò)接;妥善固定、防止其移位、脫出;保持各管道的通暢;觀察并記錄各引流液的顏色、性狀和量。

3.5 病情觀察 復(fù)雜的腸外瘺創(chuàng)傷大、失血失液多，術(shù)后腹腔內(nèi)可繼續(xù)滲血、滲液。故應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化、傷口滲血、滲液情況，以及腹腔引流管引流液的性狀、顏色和量，警惕出血性休克的發(fā)生;觀察有無(wú)傷口感染、腹腔感染和再次瘺的發(fā)生;觀察傷口局部有無(wú)紅、腫、痛的感染征象;觀察有無(wú)持續(xù)高熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部壓痛、腹肌緊張等腹腔內(nèi)感染的征象;術(shù)后可能因遠(yuǎn)端腸道不通暢、功能失調(diào)、胃腸減壓不充分或營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳等，有再次發(fā)生瘺的可能，臨床可有“先脹后瘺”的表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察。

4 健康教育

4.1 指導(dǎo)患者進(jìn)食 腸瘺患者由于較長(zhǎng)時(shí)間未能正常飲食，消化吸收功能有所減退，故開(kāi)始進(jìn)食時(shí)應(yīng)以低脂肪、適量蛋白質(zhì)、高碳水化合物、低渣飲食為主;隨腸功能的恢復(fù)，可作逐步增加蛋白質(zhì)與脂肪量。

4.2 鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者早期活動(dòng) 早期活動(dòng)可增強(qiáng)肌肉收縮力、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，避免骨突處組織受壓過(guò)久而發(fā)生褥瘡;還可增加肺通氣量，有利于氣管內(nèi)分泌物排出，預(yù)防墜積性肺炎、肺不張。活動(dòng)多在瘺口封閉后進(jìn)行。包括床上被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)、早期下床活動(dòng)3種方法。先開(kāi)始被動(dòng)肢體活動(dòng)，如按摩四肢、肢體申屈活動(dòng);指導(dǎo)患者作深呼吸。隨著體質(zhì)的恢復(fù)，指導(dǎo)患者自行床上活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。若腹部傷口愈合、無(wú)其他制動(dòng)因素，可指導(dǎo)患者早期離床活動(dòng)。

5 體會(huì)

消化道瘺的護(hù)理較為復(fù)雜、繁瑣，是腹部外科護(hù)理中一個(gè)難題［5］，腸瘺患者并發(fā)癥多，病情較重，變化快，護(hù)理人員應(yīng)掌握腸瘺相關(guān)知識(shí)，并密切觀察生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并做好相關(guān)綜合護(hù)理。

［1］ 曹偉新，主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 39.

［2］ 張惠蘭，陳榮秀，主編.腫瘤護(hù)理學(xué)［M］.天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2000:132-142.

［3］ 徐 薇，王 玲.外周靜脈輸液技術(shù)的改進(jìn)［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2000，7(1):52-53.

［4］ 王 英，康慧鑫.2件式人工肛袋在腸外瘺病人皮膚護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(3):28.

［5］ 柏凡霞.膽瘺、胰瘺、腸瘺的綜合護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2004，17(3):346-347.