李媛媛

預(yù)激綜合征(WPW)是一種以異常房室傳導(dǎo)途徑(房室旁路)為病理基礎(chǔ)，以異常心電生理表現(xiàn)和(或)易并發(fā)多種快速型心律失常為特征的臨床綜合征。由于2條通道的并存，提供了折返的途徑，在一定條件下可形成折返激動(dòng)，導(dǎo)致陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等快速型的心律失常［1］。

完全性束支阻滯(BBB)指一側(cè)心室肌傳導(dǎo)時(shí)間較對(duì)側(cè)延遲0.04～0.05 s以上，延遲側(cè)心肌由對(duì)側(cè)激動(dòng)通過(guò)室間隔心肌來(lái)興奮產(chǎn)生寬大的超過(guò)0.12 s的QRS波群［2］。本文對(duì)10例WPW合并BBB心電圖進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院心電圖室近年來(lái)接診的10例WPW伴BBB患者，其中男4例，女6例，年齡18～50歲，平均年齡為33.4歲。4例無(wú)自覺(jué)癥狀于健康體檢中發(fā)現(xiàn)。6例以心悸為首發(fā)癥狀，就診時(shí)行ECG檢查，4例為室上性心動(dòng)過(guò)速，其中2例未行任何藥物治療15 min后癥狀緩解，2例藥物治療后心悸緩解;余2例為間歇性WPW。

1.2 方法 本組10例均采用MAC-5000型15導(dǎo)同步心電圖機(jī)，儀器經(jīng)核對(duì)校正，每例均完整記錄15導(dǎo)心電圖，紙速25 mm/s，增益10mm/mV，手工測(cè)量PR、PJ間期及QRS時(shí)限。6例有心悸癥狀者分別于就診時(shí)及癥狀緩解后各記錄ECG1次，其余4例于體檢時(shí)記錄ECG1次。

2 結(jié)果

2例未行藥物治療的室上速患者癥狀緩解后復(fù)查ECG示PR間期0.10 s，QRS波群起始部δ波，V1～V6主波方向向上，V1呈“M”型，QRS波群終末除極時(shí)間延長(zhǎng)，PJ間期0.28 s，符合A型WPW合并RBBB，附加旁道位于BBB的異側(cè)。

2例藥物治療心悸緩解后復(fù)查ECG示PR間期0.11 s，出現(xiàn)δ波，V1～V3主波方向向下，V4～V6主波方向向上，R波頂端寬闊粗鈍，PJ間期0.25 s，符合B型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的異側(cè)。

2例竇性心律與預(yù)激波交替出現(xiàn)，其中1例竇律時(shí)V1呈“M”型，QRS波群時(shí)限＞0.12 s，有預(yù)激波時(shí)V1～V3主波方向向下，PJ間期0.24 s，符合間歇性B型WPW合并RBBB;另1例竇律時(shí)V1V2呈rS型，V5V6R波增寬有切跡，QRS波群時(shí)限＞0.12 s，有預(yù)激波時(shí)V1～V6主波方向向上，PJ間期0.25 s，符合間歇性A型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的同側(cè)。

4例健康體檢中發(fā)現(xiàn)的患者，3例ECG示PR間期0.10 s，出現(xiàn)δ波，V1～V6主波方向向上，V1呈“M”型，PJ間期＞0.27 s，符合A型WPW合并RBBB;1例ECG示PR間期0.10 s，出現(xiàn)δ波，V1～V3主波方向向下，V4～V6主波方向向上，R波頂端寬闊粗鈍，PJ間期0.29 s符合B型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的異側(cè)。

3 討論

WPW與BBB的病理基礎(chǔ)不同，二者共存時(shí)的QRS波群不僅是預(yù)激的心室除極波與正常的心室除極波融合，而是預(yù)激引起的心室除極波、正常下傳的心室除極波與束支傳導(dǎo)阻滯引起的延遲心室除極波三者的融合。當(dāng)WPW合并BBB時(shí)的附加旁道位于異側(cè)時(shí)，QRS波群增寬有δ波及終未傳導(dǎo)延緩，PJ間期延長(zhǎng)，如旁路下傳明顯快于正路，旁路能提前激動(dòng)阻滯側(cè)心室，使PJ間期縮短至正常。旁道下傳引起的心室除極波發(fā)生在QRS波群前40 s，而束支阻滯時(shí)的心室延遲除極發(fā)生在QRS波群后40 s，過(guò)去認(rèn)為旁道位于束支阻滯異側(cè)時(shí)，則束支阻滯的心電圖不受其影響，但隨著心臟電生理及射頻導(dǎo)管消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為當(dāng)旁道位于BBB異側(cè)時(shí)，旁道快速下傳使BBB時(shí)的心室終末除極部分提前激動(dòng)，BBB心電圖表現(xiàn)被掩蓋。旁道下傳的時(shí)間與房室結(jié)、心室間、心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的總和相比較，如果前者總和＞后者總和，束支阻滯圖形不會(huì)被掩蓋。因此，PJ間期＞0.27 s時(shí)，可以肯定同時(shí)有束支阻滯，PJ間期＜0.27 s時(shí)，不能排除也不能肯定是否有束支阻滯共存，此時(shí)確診需依據(jù)無(wú)預(yù)激旁路下傳時(shí)的ECG。

預(yù)激旁路與BBB處于同側(cè)時(shí)掩蓋了BBB的圖形，B型WPW的心室預(yù)激區(qū)位于右束支的同側(cè)心室，假如預(yù)激范圍與右束支分布區(qū)域相當(dāng)，則右室提前除極后就不再發(fā)生右束支阻滯時(shí)的終末傳導(dǎo)延緩，只顯示B型預(yù)激綜合征，其預(yù)激激動(dòng)可先傳至右束支阻滯部位的遠(yuǎn)端，預(yù)激沖動(dòng)繞過(guò)正常房室通道(包括房室結(jié)、希氏束及其分支)，而沿旁道下傳，提前激動(dòng)一部分右室心肌，此時(shí)原有的RBBB波形反而消失。而當(dāng)預(yù)激綜合征波形消失后，RBBB波形又出現(xiàn)，稱(chēng)為間歇性B型WPW合并RBBB。預(yù)激旁路可縮短明顯延長(zhǎng)的PJ間期，甚至可使部分BBB的PJ間期縮短到正常范圍，其原因是由于旁路傳導(dǎo)使PR間期縮短，同時(shí)提早束支阻滯側(cè)心室除極時(shí)間，使PJ間期縮短到正常。間歇性A型WPW合并LBBB原理相似，故這2型的診斷在未進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融術(shù)前主要依據(jù)無(wú)預(yù)激旁路下傳時(shí)的心電圖有無(wú)BBB。間歇性WPW者或心率加快使δ波消失者，都提示房室旁道的順傳不應(yīng)期長(zhǎng)，潛在致命性心律失常發(fā)生機(jī)會(huì)較少。

［1］ 陳 新，主編.臨床心律失常學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:827.

［2］ 黃 宛，主編.臨床心電圖學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:458.